中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)
中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組
顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成(CVST)是指由于多種病因引起的以腦靜脈回流受阻、常伴有腦脊液吸收障礙導(dǎo)致顱內(nèi)高壓為特征的特殊類型腦血管病，在腦血管病中約占0.5%-1%。在加拿大的一項(xiàng)報(bào)告中，18歲以下兒童的發(fā)病率為0.67/10萬(wàn)，其中新生兒占43%；與之相對(duì)比，在荷蘭的一項(xiàng)報(bào)告中，成人發(fā)病率為1.32/10萬(wàn)，其中31～50歲的女性發(fā)病率為2.78/10萬(wàn)；女性產(chǎn)褥期CVST發(fā)生率較高，可達(dá)10/10萬(wàn)，約占所有CVST的5%-20%。
我國(guó)沒(méi)有相關(guān)流行病學(xué)數(shù)據(jù)，但隨著臨床醫(yī)生對(duì)本病的認(rèn)識(shí)和診斷技術(shù)的提高，本病并不少見(jiàn)，尤其在口服避孕藥和圍產(chǎn)期女性中更應(yīng)值得重視。病變部位可原發(fā)于腦內(nèi)淺靜脈、深靜脈或靜脈竇，其中單純淺靜脈血栓形成罕見(jiàn)，多由于腦靜脈竇血栓延伸而來(lái)；深靜脈血栓形成則以大腦內(nèi)靜脈和大腦大靜脈多見(jiàn)。
60%以上患者病變累及多個(gè)靜脈竇，其中以上矢狀竇發(fā)生率居首位。由于腦靜脈與靜脈竇之間、靜脈竇與靜脈竇之間，以及靜脈竇與顱外靜脈在解剖上存在吻合、彼此溝通，當(dāng)靜脈(竇)血栓形成時(shí)，血栓累積范圍、側(cè)支循環(huán)的差異等因素導(dǎo)致臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，可從無(wú)臨床癥狀到病情嚴(yán)重甚至死亡。
2013年一項(xiàng)對(duì)11400例CVST住院患者的病死率調(diào)查顯示，15-49歲為1.5%，50-64歲為2.8%，65歲及以上為6.1%。由于患者凝血與纖維蛋白溶解(纖溶)狀態(tài)的波動(dòng)導(dǎo)致患者病情呈緩解與加重交替，本病多數(shù)亞急性或慢性隱匿起病，除海綿竇血栓形成外，其臨床癥狀缺乏特異性，因而極易漏診和誤診，其漏診率可達(dá)73%，40%的患者平均診斷時(shí)間在10 d以上。
本指南在中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組2012年編寫(xiě)的中國(guó)顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成診斷和治療指南的基礎(chǔ)上，進(jìn)行修訂。撰寫(xiě)組專家通過(guò)復(fù)習(xí)近年來(lái)公開(kāi)發(fā)表的國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，多次廣泛征求國(guó)內(nèi)各地專家意見(jiàn)并經(jīng)充分討論達(dá)成共識(shí)后形成推薦意見(jiàn)，適用于神經(jīng)科和相關(guān)學(xué)科醫(yī)生，作為臨床工作中選擇較好診治方案的參考。由于本病發(fā)病率低，病例數(shù)少，難于開(kāi)展大樣本隨機(jī)對(duì)照研究，所用證據(jù)文獻(xiàn)多為回顧性分析結(jié)果或病例報(bào)告，證據(jù)級(jí)別較低。本指南對(duì)推薦意見(jiàn)的推薦強(qiáng)度和證據(jù)的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)文獻(xiàn)。
病因和危險(xiǎn)因素
CVST在各年齡組均可發(fā)病，成年人發(fā)病高峰年齡多在20～30歲，男女之比為每年1：1.5～5，常無(wú)高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病等病史。年齡及病變部位與病因或危險(xiǎn)因素有一定關(guān)系。病因或危險(xiǎn)因素可區(qū)分為感染性和非感染性，前者常繼發(fā)于頭面部或其他部位化膿性感染或非特異性炎癥；后者則多與高凝狀態(tài)、血液瘀滯、血管壁損傷以及各種顱內(nèi)壓過(guò)低等有關(guān)，部分原因不明。
約85%以上的患者存在一種或多種危險(xiǎn)因素，包括：各種遺傳性或繼發(fā)性的血栓形成傾向(如V因子Leiden突變、凝血酶G20210A突變、高同型半胱氨酸血癥、蛋白C、蛋白S或抗凝血酶Ⅲ缺陷)、妊娠、產(chǎn)后或口服避孕藥物、各種急慢性感染或炎性疾病、各種血液系統(tǒng)疾病、腫瘤或外傷等，但部分患者原因不明。不同年齡段患者的危險(xiǎn)因素不盡相同，嬰幼兒以脫水和圍產(chǎn)期并發(fā)癥多見(jiàn)，兒童以頭面部急慢性感染多見(jiàn)，而成年女性則以口服避孕藥物和圍產(chǎn)期并發(fā)癥多見(jiàn)。
與國(guó)外報(bào)道不同，既往認(rèn)為我國(guó)患者中V因子Leiden突變、凝血酶G20210A突變、蛋白C、蛋白S或抗凝血酶Ⅲ缺陷發(fā)病率低，這些遺傳性血栓形成疾患被認(rèn)為不是國(guó)人CVST的主要病因。但近年來(lái)隨著對(duì)這類疾病的重視，其檢出率也逐年增高?？傊喾N危險(xiǎn)因素促使的血管壁損傷、血流動(dòng)力學(xué)異常以及血液高凝狀態(tài)是CVST的主要發(fā)病機(jī)制。
推薦意見(jiàn)：CVST的病因和危險(xiǎn)因素復(fù)雜多樣，建議積極查找各種導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)和血液瘀滯的因素及排除感染的可能性(I級(jí)推薦)。
臨床表現(xiàn)
一、一般臨床表現(xiàn)CVST大多為亞急性(48 h～30 d)或慢性(30 d以上)起病，癥狀體征主要取決于靜脈(竇)血栓形成的部位、性質(zhì)、范圍以及繼發(fā)性腦損害的程度等因素。
1.顱內(nèi)高壓和其他全腦損害：頭痛是CVST的最常見(jiàn)癥狀，約90%的病例可出現(xiàn)頭痛，多由顱內(nèi)高壓或顱內(nèi)出血引起。靜脈(竇)血栓既可直接導(dǎo)致小靜脈和毛細(xì)血管壓力增高，也可通過(guò)減少腦脊液吸收而促使顱內(nèi)壓增高，最終引起腦動(dòng)脈灌注減少和血腦屏障破壞，出現(xiàn)缺血性損害以及細(xì)胞毒性或血管源性水腫，甚至可因血管壁破裂而出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)出血。在有血栓形成傾向的患者中，血栓可致一側(cè)或雙側(cè)橫竇或乙狀竇狹窄或閉塞，減少腦脊液吸收而產(chǎn)生所謂“良性顱內(nèi)高壓征”。
雖然尚不清楚靜脈竇狹窄是否是顱內(nèi)壓增高的發(fā)病機(jī)制，抑或只是顱內(nèi)高壓的結(jié)果，但此類患者多有明顯的頭痛、視力障礙、視乳頭水腫和搏動(dòng)性耳鳴，經(jīng)靜脈竇支架術(shù)降低顱內(nèi)壓后能明顯改善部分患者的臨床表現(xiàn)。20%左右的患者因顱內(nèi)壓增高人院時(shí)即有意識(shí)障礙，入院時(shí)昏迷是預(yù)后不良的強(qiáng)烈預(yù)測(cè)因素。認(rèn)知功能障礙可出現(xiàn)于30%以上的患者，特別是在深部CVST和持續(xù)性腦實(shí)質(zhì)受損時(shí)。
2.局灶性腦損害：由于靜脈回流受阻，可導(dǎo)致靜脈性梗死或出血性腦損害。局灶性神經(jīng)功能缺損是CVST的常見(jiàn)表現(xiàn)，可單側(cè)或雙側(cè)，或左右交替出現(xiàn)，包括中樞性運(yùn)動(dòng)障礙、感覺(jué)缺失、失語(yǔ)或偏盲等，見(jiàn)于40%～60%的患者。
3.癇性發(fā)作：部分性或全身性癇性發(fā)作有時(shí)可作為CVST的唯一表現(xiàn)，40%的患者可有癇性發(fā)作，圍產(chǎn)期患者甚至高達(dá)76%，較動(dòng)脈性卒中多見(jiàn)。
4.硬腦膜動(dòng)靜脈瘺的臨床表現(xiàn)：CVST常與硬腦膜動(dòng)靜脈瘺同時(shí)存在，其發(fā)生率可達(dá)39%，血栓多位于動(dòng)靜脈瘺的附近或引流靜脈的下游，竇的回流則多以皮質(zhì)靜脈為主，出現(xiàn)頭痛、搏動(dòng)性耳鳴、顱內(nèi)出血等表現(xiàn)，而在靜脈(竇)血管再通后，瘺口常可閉合。部分CVST經(jīng)治療后血流雖已部分或完全恢復(fù)，但在數(shù)月或數(shù)年后仍可在血栓部位附近形成硬腦膜動(dòng)靜脈瘺。一般認(rèn)為，CVST所致的靜脈(竇)高壓可促使硬腦膜生理性動(dòng)靜脈分流開(kāi)放，形成病理陛動(dòng)靜脈短路，并通過(guò)局部大量生成的血管生成因子促使新生血管生成，進(jìn)而形成動(dòng)靜脈瘺。
總之，對(duì)急性或反復(fù)發(fā)作的頭痛、視物模糊、視乳頭水腫、一側(cè)肢體的無(wú)力和感覺(jué)障礙、失語(yǔ)、偏盲、癇性發(fā)作、孤立性顱內(nèi)壓增高綜合征，不同程度的意識(shí)障礙或認(rèn)知障礙，以及不明原因的硬腦膜動(dòng)靜脈瘺均應(yīng)考慮CVST的可能。
二、不同部位CVST的臨床表現(xiàn)
1.上矢狀竇血栓形成：大多為非炎性，以嬰幼兒、產(chǎn)褥期婦女和老年患者居多。臨床表現(xiàn)與血栓形成部位、引流區(qū)受累范圍以及基礎(chǔ)病變有關(guān)。常為急性或亞急性起病，早期即可出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，如頭痛、嘔吐、視乳頭水腫等。嬰幼兒可見(jiàn)噴射狀嘔吐，顱骨縫分離，囟門(mén)隆起，面、頸、枕靜脈怒張。血栓部位靠上矢狀竇后方者，顱內(nèi)高壓更為明顯，可出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙。如累及腦皮質(zhì)靜脈，可出現(xiàn)局限或全身陛癲癇、偏癱、偏身感覺(jué)障礙、雙下肢癱伴膀胱功能障礙、失語(yǔ)等表現(xiàn)。
2.橫竇、乙狀竇血栓形成：可為炎性或非炎性，血栓向遠(yuǎn)端延伸，累及上矢狀竇或直竇；向?qū)?cè)延伸，形成雙側(cè)橫竇、乙狀竇血栓。血栓向近端延伸，導(dǎo)致頸靜脈血栓形成。如果繼發(fā)于化膿性中耳炎、乳突炎，除原發(fā)疾病的炎癥表現(xiàn)(如局部皮膚紅腫、疼痛、壓痛)外，主要表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、視乳頭水腫等顱內(nèi)高壓癥狀和體征，也可伴有精神癥狀。若炎癥向巖竇擴(kuò)展，可出現(xiàn)三叉神經(jīng)和外展神經(jīng)癱瘓；向頸靜脈擴(kuò)展，則可出現(xiàn)頸靜脈孔綜合征；少數(shù)可累及上矢狀竇而出現(xiàn)癲癇、偏癱、偏身感覺(jué)障礙等。主要并發(fā)癥有腦膜炎、腦膿腫、硬膜下或硬膜外膿腫等。
顱內(nèi)同時(shí)或先后多個(gè)靜脈竇血栓形成，病情往往更加危重。非炎性血栓多繼發(fā)于高凝狀態(tài)，部分患者僅表現(xiàn)為隱匿起病的所謂“良性顱內(nèi)高壓征”。
3.直竇血栓形成：多為非炎性，病情進(jìn)展快，迅速累及大腦大靜脈和基底靜脈，導(dǎo)致小腦、腦干、丘腦、底節(jié)等深部結(jié)構(gòu)受損，臨床少見(jiàn)但病情危重。多為急性起病，主要表現(xiàn)為無(wú)感染征象的高熱、意識(shí)障礙、顱內(nèi)高壓、癲癇發(fā)作、腦疝等，常很快進(jìn)入深昏迷、去大腦強(qiáng)直、去皮質(zhì)狀態(tài)甚至死亡，部分可以突發(fā)幻覺(jué)、精神行為異常為首發(fā)癥狀。存活者多遺留有手足徐動(dòng)、舞蹈樣動(dòng)作等錐體外癥狀。
4.單純腦靜脈血栓形成：單純大腦皮質(zhì)靜脈血栓形成少見(jiàn)，約占所有CVST的6%，以Labbe和Trolard等吻合靜脈受累較多，可無(wú)臨床表現(xiàn)，當(dāng)局部皮質(zhì)或皮質(zhì)下水腫、梗死或出血時(shí)，常出現(xiàn)亞急性頭痛和局灶性神經(jīng)功能障礙(如癲癇、輕偏癱、偏盲等)，多無(wú)明顯顱內(nèi)高壓，血栓也可進(jìn)展至靜脈竇而出現(xiàn)相應(yīng)靜脈竇受累表現(xiàn)，臨床易誤診為腫瘤、血管畸形等病變。單純腦深靜脈血栓形成約占所有CVST的10%，以大腦內(nèi)靜脈和大腦大靜脈受累較多，多合并存在皮質(zhì)靜脈或靜脈竇血栓，由于深部靜脈回流障礙，丘腦常出現(xiàn)水腫或出血，臨床表現(xiàn)多樣，以頭痛、意識(shí)障礙和認(rèn)知心理障礙等為主。
5.海綿竇血栓形成：多為炎性，常繼發(fā)于鼻竇炎、鼻旁及上面部皮膚的化膿性感染，近年來(lái)少見(jiàn)報(bào)道。急性起病，臨床表現(xiàn)具有一定特異性。由于眶內(nèi)靜脈回流受阻可出現(xiàn)眶內(nèi)軟組織、眼瞼、眼結(jié)膜、前額部皮膚水腫，眼球突出；因動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、外展神經(jīng)和三叉神經(jīng)眼支行于海綿竇內(nèi)，當(dāng)其受累時(shí)可出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀，表現(xiàn)為患側(cè)眼瞼下垂、眼球各向活動(dòng)受限或固定、瞳孑L散大、對(duì)光反射消失、三叉神經(jīng)眼支分布區(qū)感覺(jué)減退、角膜反射消失等。視神經(jīng)也可受累而引起視力障礙，眼底可見(jiàn)瘀血、水腫、出血等改變。如炎癥由一側(cè)海綿竇波及到對(duì)側(cè)，則可出現(xiàn)雙側(cè)癥狀。常見(jiàn)并發(fā)癥有腦膜炎、腦膿腫、頸內(nèi)動(dòng)脈病變、垂體和下丘腦功能病變等。
推薦意見(jiàn)：臨床上對(duì)不明原因的頭痛、視乳頭水腫和顱內(nèi)壓增高，應(yīng)考慮CVST的可能。對(duì)出現(xiàn)不明原因的局灶腦損害、不同程度的意識(shí)障礙、認(rèn)知或精神障礙，或伴有硬腦膜動(dòng)靜脈瘺患者，應(yīng)考慮排除CVST的可能并行相關(guān)檢查(Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。
影像學(xué)檢查
一、頭顱CT/CT靜脈成像(CTV)
CT作為神經(jīng)系統(tǒng)最常用的檢查手段，在靜脈竇血栓的診斷中同樣發(fā)揮著重要作用。尤其是近年來(lái)多排、高分辨率cT的應(yīng)用，CVST早期診斷率明顯提高。懷疑后顱窩靜脈竇血栓形成時(shí)，為了減少掃描偽影，需行以靜脈竇為中心的連續(xù)薄層掃描，易于發(fā)現(xiàn)位于靜脈竇(橫竇、乙狀竇或直竇)走行部位條帶狀高密度靜脈竇血栓影，以免誤診為蛛網(wǎng)膜下腔出血，誤導(dǎo)治療。靜脈竇血栓患者CT平掃的直接征象與靜脈竇位置一致的高密度條帶征，診斷正確率與CT掃描技術(shù)相關(guān)。
單純皮質(zhì)靜脈血栓患者CT掃描直接征象為位于腦表面蛛網(wǎng)膜下腔的條索狀或三角形密度增高影。CT平掃間接征象包括：彌漫的腦組織腫脹(腦回腫脹、腦溝變淺和腦室受壓)、靜脈性梗死和特征性的腦出血(位于皮質(zhì)和皮質(zhì)下腦組織之間、常雙側(cè)對(duì)稱)。增強(qiáng)CT呈現(xiàn)典型的8征(中間低密度，周邊高密度)。然而，CVST患者頭顱CT掃描20%一30%正常，表現(xiàn)為單純顱內(nèi)壓增高的患者高達(dá)50%頭顱CT無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。CTV具有良好的空間分辨力，且無(wú)血流相關(guān)偽影，具有較高的敏感度和特異度，可同時(shí)顯示靜脈竇閉塞和竇內(nèi)血栓。
CT結(jié)合CTV對(duì)靜脈竇血栓做出確定診斷，可作為CVST疑似患者的首選影像學(xué)方法，其敏感度可達(dá)75%-100%，特異度可達(dá)81%-100%。另外，cT與cTV的聯(lián)合應(yīng)用，可以觀察腦動(dòng)、靜脈病變，也可以觀察腦組織結(jié)構(gòu)改變。但增強(qiáng)掃描所用造影劑過(guò)敏和x線輻射限制了其反復(fù)用于隨訪檢查。
二、頭顱MRI/MR靜脈成像(MRV)
可直接顯示顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓，以及繼發(fā)于血栓形成的各種腦實(shí)質(zhì)損害，較CT更為敏感和準(zhǔn)確，但血栓表現(xiàn)隨發(fā)病時(shí)間不同而變化(表1)，其中又以亞急性期的血栓高信號(hào)對(duì)CVST診斷較為可靠。磁敏感加權(quán)成像(SWI)或E加權(quán)梯度回波(F GE)等序列較MR常規(guī)序列對(duì)顯示腦內(nèi)出血更加敏感，對(duì)診斷CVST比常規(guī)系列成像具有更高的敏感度和特異度。頭顱MRV可發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的靜脈竇主干閉塞，皮質(zhì)靜脈顯影不良，側(cè)裂靜脈等側(cè)支靜脈擴(kuò)張，板障靜脈和頭皮靜脈顯像等征象。
在大多數(shù)情況下，MRI/MRV已可對(duì)CVST進(jìn)行準(zhǔn)確診斷，且所用增強(qiáng)劑更安全又沒(méi)有x線輻射，被認(rèn)為是診斷和隨訪CVST的最佳手段，但局部單純的皮質(zhì)靜脈顯示能力較弱，以及不能判斷靜脈血流方向是其主要不足之處。在MRV發(fā)現(xiàn)一側(cè)靜脈(竇)血流缺失時(shí)，并不能判斷是由于血栓或是先天閉塞所造成。有研究者建議，若CT上雙側(cè)下頜切跡對(duì)稱則支持CVST的診斷。MRV包括時(shí)間飛躍MRV(TOF MRV)、相位對(duì)比血管成像(PCA)和對(duì)比增強(qiáng)MRV(CE MRV)3種成像方法，與TOF MRV和PCA相比，CE MRV由于消除了血管內(nèi)湍流，使顱內(nèi)靜脈和靜脈竇顯示更為清晰，如同時(shí)結(jié)合數(shù)字減影MRA(DSMRA)和最大密度投影(MIP)重建等技術(shù)，可多角度顯示靜脈血管的三維影像，因此，CEMRV可作為MRV的首選成像方法。
三、數(shù)字減影腦血管造影術(shù)(DSA)
是CVST診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但不是常規(guī)和首選的檢查手段。經(jīng)動(dòng)脈順行性造影既可直接顯示靜脈竇血栓累積的部位、范圍、程度和側(cè)支代償循環(huán)狀況，還可以通過(guò)計(jì)算動(dòng)靜脈循環(huán)時(shí)間，分析腦血流動(dòng)力學(xué)障礙的程度。研究分析表明，遠(yuǎn)期預(yù)后不良組患者動(dòng)靜脈循環(huán)之間超過(guò)23 s。經(jīng)股靜脈逆行靜脈竇造影可進(jìn)一步證實(shí)血栓的存在、累積范圍、血栓的松軟程度和竇內(nèi)各段壓力變化，為是否需要進(jìn)行接觸性血栓干預(yù)提供詳細(xì)資料。同時(shí)，可以發(fā)現(xiàn)并存的微小動(dòng)靜脈瘺，指導(dǎo)臨床有效治療和預(yù)防復(fù)發(fā)。
在某些情況下，橫竇等靜脈竇可由于先天發(fā)育異常所致一側(cè)或雙側(cè)顯影不良，在影像學(xué)上與CVST表現(xiàn)相似，應(yīng)注意鑒別。通常，從上矢狀竇到頸內(nèi)靜脈球的竇內(nèi)壓力梯度差值不超過(guò)5～6 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，經(jīng)靜脈逆行顱內(nèi)靜脈竇造影時(shí)，若壓力梯度改變超過(guò)10～12 mmHg支持靜脈竇狹窄或閉塞。DSA具有CT/MRI等無(wú)法比擬的優(yōu)勢(shì)，但有創(chuàng)性的操作、操作不當(dāng)(應(yīng)用高壓注射器施行竇內(nèi)造影等)導(dǎo)致的顱內(nèi)壓增高風(fēng)險(xiǎn)限制了其普遍應(yīng)用。在其他檢查不能確定診斷或決定同時(shí)施行血管內(nèi)治療時(shí)可行該項(xiàng)檢查。然而，DSA對(duì)診斷單純皮質(zhì)靜脈血栓形成不具優(yōu)勢(shì)。
傳統(tǒng)CT/CTV、MR/MRV甚至DSA技術(shù)常不能很好地顯示皮質(zhì)靜脈血栓征象，由于皮質(zhì)靜脈受累數(shù)量、部位和范圍的不同，使得單純皮質(zhì)靜脈血栓臨床和影像學(xué)表現(xiàn)多樣，給診斷帶來(lái)困難，若同時(shí)結(jié)合SWI等磁敏感成像技術(shù)則有助于提高診斷率。皮質(zhì)靜脈血栓形成時(shí)，局部還原型血紅蛋白濃度增加，在磁敏感成像上表現(xiàn)為受累靜脈較為特征性的低信號(hào)改變，特別是在血栓形成的早期階段。在對(duì)39例CVST患者的回顧性分析中，EGRE或SWI對(duì)皮質(zhì)靜脈血栓的診斷符合率可達(dá)到97%，即使是在MRV沒(méi)有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)時(shí)。此外，若彌散加權(quán)成像(DWI)發(fā)現(xiàn)皮質(zhì)靜脈血栓局部或緊鄰部位的高信號(hào)征，也有助于診斷的確立。
表1
(1)對(duì)疑似CVST的患者，CT/CTV和MRI/MRV都可作為首選的檢查方法，MRI/MRV可診斷大多數(shù)CVST，也可作為隨訪CVST的最佳無(wú)創(chuàng)性手段；CE MRV比TOF MRV診斷CVST更為可靠(Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。
(2)DSA是確診CVST的金標(biāo)準(zhǔn)，逆行靜脈造影如發(fā)現(xiàn)竇內(nèi)狹窄遠(yuǎn)近端壓力差達(dá)12 mmHg以上時(shí)，有支持診斷價(jià)值。但使用時(shí)應(yīng)考慮到對(duì)診斷單純皮質(zhì)靜脈血栓形成時(shí)的不足，以及其有創(chuàng)性和操作不當(dāng)導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高的風(fēng)險(xiǎn)(Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。
(3)T2GRE或SWI等磁敏感成像或DWI技術(shù)有助于提高CVST診斷率，特別是在單純皮質(zhì)靜脈血栓形成時(shí)(Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。
其他輔助檢查
一、D.二聚體
2004年一項(xiàng)對(duì)35例CVST確診患者D.二聚體水平的研究發(fā)現(xiàn)，34例D.二聚體增高，而308例對(duì)照中只有27例.二聚體水平增高，說(shuō)明D.二聚體增高有助于CVST的診斷，其水平正?；究膳懦鼵VST；但其后一項(xiàng)對(duì)73例CVST患者的研究又發(fā)現(xiàn)，有10%患者的D.二聚體小于500g/L，認(rèn)為D一二聚體正常并不能除外CVST，尤其在最近才出現(xiàn)孤立性頭痛的CVST中。匯總分析表明，D.二聚體增高對(duì)CVST診斷的平均敏感度為93.9%，特異度為89.7%。新近一項(xiàng)對(duì)34例急性期顱內(nèi)靜脈竇血栓患者與正常對(duì)照組研究發(fā)現(xiàn)，血清D.二聚體升高診斷急性CVST的敏感度和特異度分別為94.1%和97.5%。因此，D一二聚體可作為CVST輔助診斷的重要指標(biāo)之一，且對(duì)鑒別血栓與非血栓性局部靜脈竇狹窄也有幫助。
二、腰椎穿刺腦脊液檢查
CVST患者腦脊液壓力大多增高，可伴不同程度的細(xì)胞數(shù)和蛋白量增高，這種改變對(duì)CVST診斷雖無(wú)特異性，但在部分由于炎癥或感染而引起的CVST中，腦脊液檢查可幫助了解CVST的可能病因并指導(dǎo)治療；此外，腰椎穿刺檢查可明確是否存在顱內(nèi)高壓，且行簡(jiǎn)單的壓頸試驗(yàn)即有助于判斷一側(cè)橫竇和乙狀竇是否受累。
三、其他
如同時(shí)發(fā)現(xiàn)有血栓形成傾向的易患因素，如V因子Leiden突變、凝血酶G20210A突變、蛋白c、蛋白S或抗凝血酶Ⅲ缺陷，慢性炎性病變，血液系統(tǒng)疾病，腎病綜合征，癌腫或長(zhǎng)期口服避孕藥物等，有助于CVST的診斷，但仍有約20%的CVST病因不明。
推薦意見(jiàn)：
(1)D一二聚體升高可作為CVST輔助診斷的重要指標(biāo)之一，但其水平正常時(shí)并不能排除CVST(II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。
(2)腰椎穿刺檢查腦脊液有助于明確顱內(nèi)高壓和感染等病因(Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。
(3)血栓形成傾向的易患因素檢查(包括血常規(guī)、血生化、凝血酶原時(shí)間、部分凝血活酶時(shí)間、蛋白S和蛋白C或抗凝血酶Ⅲ等)有助于明確CVST的病因(II級(jí)推薦，c級(jí)證據(jù))。
CVST的治療
一、病因治療
卒中單元有助于降低CVST的病死率和致殘率。必須積極查找引起CVST的可能病因，如各類感染性疾病、血液高凝狀態(tài)、結(jié)締組織疾病、自身免疫性疾病等，并給予相應(yīng)的積極治療。如為感染性血栓，應(yīng)及早、足量使用敏感抗生素治療，在未查明致病菌前宜多種抗生素聯(lián)合或使用廣譜抗生素治療。療程宜長(zhǎng)，一般2—3個(gè)月，或在局部和全身癥狀消失后再繼續(xù)用藥2～4周，以有效控制感染、防止復(fù)發(fā)。在抗生素應(yīng)用的基礎(chǔ)上，可行外科治療徹底清除原發(fā)部位化膿性病灶。對(duì)于非感染性血栓，也應(yīng)在原發(fā)疾病治療基礎(chǔ)上，積極糾正脫水、降低血液黏度、改善局部血液循環(huán)。
推薦意見(jiàn)：積極治療病因，感染性血栓應(yīng)及時(shí)足量足療程使用敏感抗生素治療；原發(fā)部位化膿性病灶必要時(shí)可行外科治療，以徹底清除感染來(lái)源(I級(jí)推薦)。
二、抗凝治療
對(duì)CVST進(jìn)行抗凝治療的目的在于防止血栓擴(kuò)展，促進(jìn)血栓溶解，預(yù)防肺栓塞和深靜脈血栓形成；同時(shí)，臨床研究業(yè)已證實(shí)抗凝治療并不增加這些患者的顱內(nèi)外出血風(fēng)險(xiǎn)。在一項(xiàng)20例CVST患者靜脈使用劑量調(diào)整肝素與安慰劑治療的對(duì)照研究中(每組10例)，在3000U肝素一次靜脈注射后續(xù)予持續(xù)靜脈輸注，以使部分凝血活酶時(shí)間延長(zhǎng)2倍，觀察3個(gè)月后的臨床嚴(yán)重程度和顱內(nèi)出血。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，肝素治療組有8例完全恢復(fù)，2例輕微神經(jīng)功能缺損；安慰劑組只有1例完全恢復(fù)，6例有輕微神經(jīng)功能缺損，3例死亡，其中2例伴有顱內(nèi)出血。該研究表明靜脈使用肝素可以改善3個(gè)月的神經(jīng)功能并且沒(méi)有增加顱內(nèi)外出血風(fēng)險(xiǎn)，并因此而提前中止研究。
另一項(xiàng)59例CVST患者使用皮下注射低分子肝素的研究中，使用劑量為180 AxaIU/kg，每日2次，3周后低分子肝素組30例中有6例轉(zhuǎn)歸不良(20%)，而安慰劑組29例中有7例(24%)。3個(gè)月后低分子肝素組和安慰劑組轉(zhuǎn)歸不良分別為13%和21%。在低分子肝素組，治療前有顱內(nèi)出血的15例患者，未新發(fā)顱內(nèi)出血或繼發(fā)性惡化。低分子肝素組有1例發(fā)生嚴(yán)重顱外出血，對(duì)照組有1例可能因肺栓塞而死亡。匯總分析表明，抗凝治療使死亡的絕對(duì)危險(xiǎn)度降低13%，相對(duì)危險(xiǎn)度降低54%。雖然這些研究樣本較少，但均支持急性期抗凝治療的使用。
因此，除非有顯著的顱內(nèi)壓增高和腦出血，對(duì)于無(wú)抗凝禁忌的患者應(yīng)及早接受抗凝治療，伴發(fā)于CVST的少量顱內(nèi)出血和顱內(nèi)壓增高并不是抗凝治療的絕對(duì)禁忌證。對(duì)于抗凝治療前已存在的顱內(nèi)出血，有研究建議動(dòng)態(tài)復(fù)查影像監(jiān)測(cè)血腫大小，如果血腫逐漸減少，可給予抗凝治療，否則應(yīng)避免抗凝。常用的抗凝藥物包括肝素和低分子肝素，與普通肝素相比，按體重劑量調(diào)整的低分子肝素皮下注射可能更為有效，且引起的出血風(fēng)險(xiǎn)較小。
在一項(xiàng)觀察性研究中，分別使用肝素(119例)和低分子肝素(302例)治療CVST，6個(gè)月功能獨(dú)立患者的比例分別是84%和92%，新發(fā)顱內(nèi)出血比例分別為16%和10%；在另一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究中，分別使用肝素(32例)和低分子肝素(34例)治療CVST，肝素組在80 U/kg一次靜脈注射后持續(xù)予18u/kg.h靜脈輸注，以使部分凝血活酶時(shí)間延長(zhǎng)1.5～2.5倍；低分子肝素組皮下注射100 U/kg，每天2次，均維持14 d，隨后予口服抗凝藥物至少6個(gè)月。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，肝素組6例在住院期間死亡，20例在3個(gè)月完全恢復(fù)；低分子肝素組住院期間沒(méi)有死亡，30例在3個(gè)月完全恢復(fù)。顯示低分子肝素在有效性和安全性方面具有一定優(yōu)勢(shì)。
低分子肝素?zé)o需監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，但如果患者需要急診手術(shù)治療，應(yīng)注意到后者對(duì)凝血系統(tǒng)的作用持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的問(wèn)題。低分子肝素治療劑量應(yīng)按體重進(jìn)行調(diào)整，通常為180 AxaIU/kg.24 h。(一般成人劑量為0.4 m1)，每日2次皮下注射；如使用普通肝素，應(yīng)使部分凝血活酶時(shí)間延長(zhǎng)至少1倍，有建議首先一次性靜脈注射6 000 U，隨后續(xù)予400～600 U/h的低劑量持續(xù)靜脈微泵注射維持，每2h監(jiān)測(cè)部分凝血酶原時(shí)間，調(diào)整肝素微泵注射速度和總量。肝素有時(shí)可誘發(fā)血小板減少和血小板減少性血栓形成，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血小板數(shù)目和血小板功能。急性期的抗凝時(shí)間尚不統(tǒng)一，通?？沙掷m(xù)1～4周。
急性期抗凝治療后，一般應(yīng)繼續(xù)口服抗凝藥。常用藥物為華法林。為了防止更換抗凝藥物過(guò)程中出現(xiàn)患者病情波動(dòng)，原則上，華法林與肝素重復(fù)使用3—5 d，在凝血酶原時(shí)間～國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(PT—INR)達(dá)到2～3后撤銷肝素使用，并定期根據(jù)監(jiān)測(cè)指標(biāo)調(diào)整華法林用量。口服抗凝藥物治療持續(xù)時(shí)間應(yīng)根據(jù)個(gè)體遺傳因素、誘發(fā)因素、復(fù)發(fā)和隨訪情況，以及可能的出血風(fēng)險(xiǎn)等綜合考慮。
對(duì)于原發(fā)性或輕度遺傳性血栓形成傾向的CVST，口服抗凝藥物治療應(yīng)持續(xù)6～12個(gè)月；對(duì)于發(fā)作2次以上或有嚴(yán)重遺傳性血栓形成傾向的CVST，可考慮長(zhǎng)期抗凝治療；而對(duì)于有可迅速控制危險(xiǎn)因素的CVST，如妊娠、口服激素類避孕藥物，抗凝治療可在3個(gè)月內(nèi)。影像學(xué)上如觀察到閉塞靜脈(竇)再通對(duì)抗凝治療持續(xù)時(shí)間的指導(dǎo)作用尚未明確。一項(xiàng)對(duì)33例CVST抗凝后血管再通患者的研究中，先給予靜脈肝素治療，續(xù)予至少4～12個(gè)月的華法林治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，4個(gè)月時(shí)在閉塞的各靜脈竇中，94%的上矢狀竇、80%的直竇、57%的橫竇和41%的乙狀竇均有再通，12個(gè)月后該比例沒(méi)有變化，此時(shí)，82%的患者沒(méi)有神經(jīng)功能缺損，亦無(wú)CVST復(fù)發(fā)，提示CVST行抗凝治療4個(gè)月已足夠；但在另一項(xiàng)回顧性研究中，91例CVST使用肝素和華法林抗凝治療至少4個(gè)月，雖然74例(81%)有不同程度的血管再通，但其與神經(jīng)功能恢復(fù)之間并無(wú)關(guān)聯(lián)，提示并不能單純以血管再通狀態(tài)作為抗凝持續(xù)時(shí)間的指標(biāo)。
新型口服抗凝藥物，包括直接凝血酶抑制劑達(dá)比加群酯(dabigatran)和xa因子抑制劑利伐沙班(rivaroxaban)、阿哌沙班(apixaban)、依度沙班(edoxaban)等在CVST治療中的臨床經(jīng)驗(yàn)有限，尚缺乏與華法林比較的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。2014年的一項(xiàng)回顧性研究中，分別使用利伐沙班(7例)和華法林(9例)治療CVST，平均觀察8個(gè)月，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，利伐沙班組7例完全恢復(fù)并伴不同程度血管再通，2例出現(xiàn)輕微鼻出血；華法林組8例完全恢復(fù)，9例不同程度血管再通，l例出現(xiàn)月經(jīng)增多。該研究表明Xa因子抑制劑可取得與華法林相近的治療效果，但其有效性和安全性仍需進(jìn)一步評(píng)估。
推薦意見(jiàn)：
(1)對(duì)于無(wú)抗凝禁忌的CVST應(yīng)及早進(jìn)行抗凝治療，急性期使用低分子肝素，成人常用劑量為0.4 ml，每日2次皮下注射(180 AxaIU/kg.24h)；如使用普通肝素，初始治療應(yīng)使部分凝血活酶時(shí)間延長(zhǎng)至少1倍。療程可持續(xù)l～4周。伴發(fā)于CVST的少量顱內(nèi)出血和顱內(nèi)壓增高并不是抗凝治療的絕對(duì)禁忌證(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。
(2)低分子肝素的安全性和有效性略優(yōu)于普通肝素(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。
(3)急性期過(guò)后應(yīng)繼續(xù)口服抗凝藥物，常選用華法林，目標(biāo)PT.INR值保持在2～3，療程因血栓形成傾向和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)大小而定(Ⅱ級(jí)推薦、C級(jí)證據(jù))。閉塞靜脈(竇)的再通作為停止口服抗凝治療的依據(jù)尚未明確(Ⅲ級(jí)推薦、C級(jí)證據(jù))。
(4)新型口服抗凝藥在CVST中的療效有待進(jìn)一步觀察(Ⅲ級(jí)推薦、C級(jí)證據(jù))。
三、溶栓治療
目前缺乏CVST患者溶栓治療的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，但越來(lái)越多的非對(duì)照病例研究提示局部溶栓治療對(duì)CVST有肯定療效。韓國(guó)的一項(xiàng)研究包括9例患者，重組組織纖溶酶原激活物(rtPA)的平均劑量為135 mg(50～300 mg)；美國(guó)的一項(xiàng)研究納入12例患者，rtPA平均劑量為46 mg(23—128mg)。這2項(xiàng)研究均通過(guò)股靜脈將微導(dǎo)管置人血栓部位，單次注射rtPA后持續(xù)輸注。在這2項(xiàng)研究的21例患者中，15例血管再通迅速而完全(韓國(guó)研究平均20 h，美國(guó)研究平均29 h)，14例臨床完全恢復(fù)。然而，韓國(guó)的研究中出現(xiàn)2例顱外出血性并發(fā)癥；美國(guó)的研究中2例治療前存在顱內(nèi)出血的患者，由于顱內(nèi)出血增加而病情惡化，其中1例需行手術(shù)處理。與抗凝治療相比，盡管局部溶栓能迅速實(shí)現(xiàn)血管再通，但出血性并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高，特別是治療前存在顱內(nèi)出血的患者。
目前缺乏比較局部溶栓治療與肝素治療的對(duì)照研究，亦無(wú)溶栓治療臨床轉(zhuǎn)歸優(yōu)于單用肝素的證據(jù)。因此，并不積極建議在CVST患者中使用全身或局部的溶栓治療。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)提示，溶栓治療對(duì)重癥CVST患者可能有所裨益，38例開(kāi)始溶栓時(shí)即有昏迷的患者，治療后13%死亡，17%發(fā)生顱內(nèi)出血，其中僅5%的臨床惡化與顱內(nèi)出血有關(guān)一引。作為對(duì)比，另一項(xiàng)回顧性分析發(fā)現(xiàn)，在開(kāi)始靜脈肝素治療時(shí)即處于昏睡或昏迷的15例患者中，53%死亡，而腦靜脈和靜脈竇血栓形成的國(guó)際研究(ISCVT)，則發(fā)現(xiàn)31例昏迷患者抗凝治療后有38%死亡。
然而，這些系統(tǒng)評(píng)價(jià)只是基于病例報(bào)告和非對(duì)照病例研究，CVST患者的溶栓治療尚無(wú)明確的臨床標(biāo)準(zhǔn)。2008年的一項(xiàng)前瞻性研究中，20例CVST行血管內(nèi)溶栓，其中15例同時(shí)行血管內(nèi)取栓術(shù)，結(jié)果有12例臨床改善，2例有輕微殘障，6例死亡。這20例患者中，治療前12例有昏迷、14例有出血性梗死，治療后有5例出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，提示伴有大的出血性梗死和即將發(fā)生腦疝的CVST患者并不能從溶栓中獲益。其后，對(duì)15個(gè)研究156例CVST溶栓治療的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，15例有嚴(yán)重出血事件(12例為顱內(nèi)出血)，12例死亡，其中7例為顱內(nèi)出血，顯示出血事件仍然是CVST溶栓后的主要并發(fā)癥。
仍有必要進(jìn)行多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)以進(jìn)一步評(píng)價(jià)CVST溶栓治療的有效性和安全性，但對(duì)于少數(shù)經(jīng)足量抗凝治療無(wú)效且無(wú)顱內(nèi)出血的重癥患者，尤其是昏迷和深靜脈系統(tǒng)血栓形成時(shí)，可謹(jǐn)慎在有監(jiān)護(hù)條件下實(shí)施局部溶栓，最佳的藥物種類、劑量和給藥方式仍在探討中。
推薦意見(jiàn)：經(jīng)足量抗凝治療無(wú)效且無(wú)顱內(nèi)嚴(yán)重出血的重癥患者，可在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下慎重實(shí)施局部溶栓治療(Ⅱ級(jí)推薦、C級(jí)證據(jù))；但全身靜脈溶栓治療CVST并無(wú)支持證據(jù)(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。
四、抗血小板和降纖治療
目前缺乏抗血小板或降纖治療在CVST應(yīng)用的隨機(jī)對(duì)照或非對(duì)照病例研究，尚無(wú)確切證據(jù)表明其有效性和安全。但部分CVST患者可能從抗血小板或降纖治療中獲益，尤其是伴有血液成分異常的患者，如血小板增多癥或高纖維蛋白原血癥的患者。
推薦意見(jiàn)：除非基礎(chǔ)疾病治療需要，常規(guī)使用抗血小板或降纖治療CVST并無(wú)支持證據(jù)(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。
五、經(jīng)導(dǎo)管機(jī)械取栓術(shù)或手術(shù)取栓術(shù)
對(duì)抗凝治療開(kāi)始后癥狀持續(xù)加重或經(jīng)溶栓治療出現(xiàn)新發(fā)癥狀性出血或入院時(shí)有意識(shí)障礙或嚴(yán)重顱內(nèi)出血的CVST患者，在有神經(jīng)介入條件的醫(yī)院可以施行機(jī)械血栓碎取治療。在一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)中顯示了機(jī)械取栓術(shù)的效果，對(duì)8例CVST患者進(jìn)行了機(jī)械取栓加系統(tǒng)抗凝治療，7例(88%)臨床改善，8例患者中有2例(25%)顱內(nèi)出血，其中1例(12%)死亡；與之相對(duì)比，僅使用系統(tǒng)抗凝治療的8例患者中，6例(75%)臨床改善，無(wú)出血并發(fā)癥；使用溶栓治療的10例患者中，6例(60%)臨床改善，3例(30%)顱內(nèi)出血。
隨后的研究進(jìn)一步確定了機(jī)械取栓術(shù)的安全性和有效性，52例CVST患者進(jìn)行機(jī)械取栓加局部溶栓治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，45例(87%)完全再通，3例(6%)部分再通，40例(77%)無(wú)或輕微神經(jīng)功能缺損，6例(12%)死亡，48例治療前無(wú)顱內(nèi)出血的患者均無(wú)明顯出血并發(fā)癥，在3到6個(gè)月的隨訪期間內(nèi)無(wú)再發(fā)病例。在一項(xiàng)對(duì)64例CVST患者行不同術(shù)式機(jī)械取栓術(shù)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)中，9例(14.1%)死亡，40例(62.5%)沒(méi)有殘障或輕微殘障，7例(10.9%)嚴(yán)重殘障。盡管機(jī)械取栓術(shù)可以迅速恢復(fù)靜脈血流并改善神經(jīng)功能，但對(duì)于其在CVST治療中的地位尚有爭(zhēng)議。
目前認(rèn)為，對(duì)于雖經(jīng)其他方法積極治療，但仍伴有嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損或惡化的CVST，可以考慮外科血栓去除術(shù)。實(shí)驗(yàn)及臨床研究結(jié)果顯示，CVST行血管內(nèi)治療的時(shí)間窗以發(fā)病30 d內(nèi)(急性和亞急性患者)為宜。
然而，這些研究只是基于回顧性的病例報(bào)告，對(duì)于CVST機(jī)械取栓術(shù)和手術(shù)取栓術(shù)的有效性和安全性仍有待于進(jìn)一步評(píng)估。
推薦意見(jiàn)：對(duì)于已有顱內(nèi)出血或其他方法治療無(wú)效的急性或亞急性CVST患者，在有神經(jīng)介入治療條件的醫(yī)院，經(jīng)導(dǎo)管機(jī)械取栓術(shù)可以作為一種可供選擇的治療方法(Ⅱ級(jí)推薦、C級(jí)證據(jù))。
六、靜脈竇內(nèi)支架術(shù)
對(duì)于伴有一側(cè)或雙側(cè)橫竇狹窄的良性顱內(nèi)高壓患者，血管內(nèi)支架術(shù)已經(jīng)顯示了良好的治療效果。
當(dāng)靜脈逆行顱內(nèi)靜脈竇造影發(fā)現(xiàn)狹窄遠(yuǎn)近端的壓力梯度超過(guò)12 mmHg時(shí)，支持靜脈竇狹窄或閉塞的診斷。一項(xiàng)對(duì)143例患者行狹窄靜脈竇支架術(shù)后的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，在平均22.3個(gè)月的隨訪中，狹窄靜脈竇遠(yuǎn)近端的平均壓力梯度從術(shù)前21.8mmHg降至術(shù)后2.8 mmHg，88%的頭痛癥狀、97%的視乳頭水腫、87%的視力障礙，以及93%的搏動(dòng)性耳鳴均有不同程度改善，并發(fā)癥發(fā)生率為6%且表現(xiàn)輕微。
上矢狀竇血栓形成導(dǎo)致狹窄也有支架治療成功的病例報(bào)告。但這些研究是基于回顧性的病例觀察，血管內(nèi)支架術(shù)的長(zhǎng)期有效性和安全性仍有待進(jìn)一步評(píng)估。
推薦意見(jiàn)：對(duì)于伴有靜脈竇狹窄的顱內(nèi)高壓患者，有條件的醫(yī)院可行逆行靜脈造影測(cè)壓，如發(fā)現(xiàn)狹窄遠(yuǎn)近端壓力梯度超過(guò)12 mmHg時(shí)，可考慮行狹窄部位靜脈竇內(nèi)支架植入術(shù)，但長(zhǎng)期療效和安全性仍需進(jìn)一步評(píng)估(Ⅲ級(jí)推薦、C級(jí)證據(jù))。
七、CVST繼發(fā)硬腦膜動(dòng)靜脈瘺
對(duì)CVST繼發(fā)硬腦膜動(dòng)靜脈瘺的處理可按照硬腦膜動(dòng)靜脈瘺的一般原則，即積極徹底閉合瘺口，改善腦靜脈回流，降低靜脈竇內(nèi)壓力，減輕臨床癥狀，可采用包括血管介入栓塞、放射以及手術(shù)夾閉等多種方法在內(nèi)的綜合治療。但需注意，由于此時(shí)顱內(nèi)靜脈竇已發(fā)生閉塞，瘺的血液回流多以皮質(zhì)靜脈為主，在治療時(shí)應(yīng)更加注意腦靜脈回流的建立和保護(hù)，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。
推薦意見(jiàn)：CVST繼發(fā)硬腦膜動(dòng)靜脈瘺的治療可參照硬腦膜動(dòng)靜脈瘺的一般原則，但尤應(yīng)注意腦靜脈回流的建立和保護(hù)(Ⅱ級(jí)推薦、C級(jí)證據(jù))。
八、糖皮質(zhì)激素
目前缺乏在急性CVST患者中使用糖皮質(zhì)激素的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。CVST多伴有血管源性水腫和細(xì)胞毒性水腫，雖然理論上糖皮質(zhì)激素可減輕血管源性水腫，降低顱內(nèi)高壓，但糖皮質(zhì)激素也可能促進(jìn)血栓形成、抑制血栓溶解以及伴發(fā)出血、高血糖、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥而加重病情，甚至可能誘導(dǎo)CVST再發(fā)。在一項(xiàng)基于ISCVT的數(shù)據(jù)分析中，共收入624例CVST患者，其中150例(24%)使用糖皮質(zhì)激素治療，分別使用病例一對(duì)照匹配方法、病例.對(duì)照非匹配方法、病例一對(duì)照分層方法，比較糖皮質(zhì)激素組與對(duì)照組6個(gè)月后的功能障礙，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組并無(wú)明顯差別，而無(wú)腦實(shí)質(zhì)病變的CVST患者使用糖皮質(zhì)激素預(yù)后更差。由于該項(xiàng)研究為非隨機(jī)、非盲法設(shè)計(jì)，樣本量較少，激素使用的種類、劑量和途徑也沒(méi)有統(tǒng)一，糖皮質(zhì)激素的使用指征仍有待于進(jìn)一步研究，但目前不支持其在CVST中使用。
推薦意見(jiàn)：除非基礎(chǔ)疾病治療需要，常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素治療CVST并無(wú)益處，CT/MRI未發(fā)現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)病變的CVST患者更應(yīng)避免使用糖皮質(zhì)激素(Ⅲ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。
九、降低顱內(nèi)高壓和視神經(jīng)保護(hù)
由于靜脈(竇)閉塞和腦組織腫脹，40%以上的CVST可出現(xiàn)孤立性的顱內(nèi)高壓，但大多數(shù)伴發(fā)于CVST的輕度腦水腫無(wú)需特殊處理，抗凝治療對(duì)靜脈回流的改善可有效降低顱內(nèi)壓，應(yīng)避免過(guò)度限制液體入量，以免血液黏稠度增高。嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高可給予頭高腳低位、過(guò)度換氣、甘露醇、呋塞米等降顱壓治療，但應(yīng)注意在靜脈回流未改善的情況下大量使用滲透性藥物可能加重局部損害。不建議常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素，因其可能加重血栓形成的傾向。
進(jìn)展性視力喪失常提示預(yù)后不良，需緊急處理。采取有效措施積極降低顱壓，是保護(hù)視神經(jīng)最有效的治療手段。同時(shí)可輔助神經(jīng)保護(hù)藥物治療。對(duì)于顱壓持續(xù)升高、視力進(jìn)行性下降、短期內(nèi)無(wú)法降低顱壓的患者，建議盡早施行微創(chuàng)視神經(jīng)鞘減壓術(shù)。
術(shù)前停用肝素12 h，術(shù)后即可恢復(fù)抗凝治療。嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高內(nèi)科治療無(wú)效時(shí)可考慮手術(shù)治療。兩項(xiàng)回顧性研究顯示了去骨瓣減壓術(shù)的肯定效果，其中一項(xiàng)對(duì)13例嚴(yán)重CVST患者行手術(shù)治療，11例(84.6%)功能恢復(fù)良好歸；另一項(xiàng)對(duì)34例嚴(yán)重CVST患者行手術(shù)治療，26例(76.5%)功能恢復(fù)良好m J。孤立性顱內(nèi)高壓患者可考慮靜脈使用甘露醇、呋塞米等脫水降顱壓藥物，口服乙酰唑胺等碳酸酐酶抑制劑或行腦脊液分流術(shù)。
推薦意見(jiàn)：對(duì)顱內(nèi)高壓者，可采用脫水降顱壓治療；如果嚴(yán)重顱高壓并伴有進(jìn)展性視力降低或出現(xiàn)腦疝早期者，應(yīng)該緊急處理，必要時(shí)可手術(shù)減壓治療(Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。
十、抗癲癇治療
不建議常規(guī)使用抗癲癇藥物，預(yù)防性抗癲癇治療適用于存在局灶性神經(jīng)功能缺損以及影像學(xué)提示有腦實(shí)質(zhì)損害的患者，在這些患者中早期發(fā)生癇性發(fā)作的可能性較高。常用藥物包括丙戊酸鈉、卡馬西平等，建議在首次發(fā)作后應(yīng)盡快使抗癲癇藥物達(dá)到有效血藥濃度以控制發(fā)作。急性期過(guò)后可逐漸減量，一般不需要長(zhǎng)期抗癲癇治療。但也有研究表明，急性期腦內(nèi)存在實(shí)質(zhì)性損害的CVST患者，在病后1年內(nèi)仍可發(fā)生癇性發(fā)作，因此，對(duì)于此類患者，可能需要延長(zhǎng)抗癲癇治療至1年左右。
推薦意見(jiàn)：首次癲癇發(fā)作伴有腦實(shí)質(zhì)損害時(shí)，應(yīng)盡早使用抗癲癇藥物控制癇性發(fā)作(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；不伴有腦實(shí)質(zhì)損害的首次癲癇發(fā)作，早期使用抗癲癇藥物可能有益(Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))，但預(yù)防性使用抗癲癇藥物并無(wú)益處(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。
執(zhí)筆 曾進(jìn)勝 余劍
專家委員會(huì)成員 蒲傳強(qiáng)(解放軍總醫(yī)院)、崔麗英(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院)、賈建平(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院)、饒明俐(吉林大學(xué)第一醫(yī)院)、呂傳真(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院)、黃如訓(xùn)(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院)、張?zhí)K明(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院)、劉鳴(四川大學(xué)華西醫(yī)院)、王擁軍(北京天壇醫(yī)院)、黃一寧(北京大學(xué)第一醫(yī)院)、董強(qiáng)(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院)、王文志(北京市神經(jīng)外科研究所)、吳江(吉林大學(xué)第一醫(yī)院)、賀茂林(首都醫(yī)科大學(xué)北京世紀(jì)壇醫(yī)院)、徐運(yùn)(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院)、曾進(jìn)勝(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院)、彭斌(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院)、劉新峰(南京軍區(qū)總醫(yī)院)、王偉(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院)、朱遂強(qiáng)(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院)、張微微(北京軍區(qū)總醫(yī)院)、楊弋(吉林大學(xué)第一醫(yī)院)、周華東(第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院)、趙剛()、張通(中國(guó)康復(fù)研究中心)、許予明(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、陳海波(北)、焉傳祝(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院)、肖波(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院)、龔濤(北)、宿英英(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院)、汪謀岳(中華神經(jīng)科雜志編輯部)、田成林(解放軍總醫(yī)院)、朱榆紅(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院)、劉運(yùn)海(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院)、李正儀（安交通大學(xué)附屬醫(yī)院)、李新(天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院)、李繼梅(首都醫(yī)科大學(xué)北京友誼醫(yī)院)、張祥建(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院)、張黎明(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院)、陸正齊(中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院)、宋水江(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院)、吳鋼(福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院)、武劍(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院)、周盛年(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院)、胡波(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院)、趙性泉(北京天壇醫(yī)院)、高山(北京協(xié)和醫(yī)院)、徐安定(暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院)、徐恩(廣州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院)、郭毅(暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院)、秦超(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、韓釗(溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院)、蔡曉杰(北)
志謝 首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院吉訓(xùn)明教授在介入治療方面的修改建議
轉(zhuǎn)自中華神經(jīng)科雜志2015年10月第48卷第10期
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