急性腎損傷（AKI）的定義
1. 定義及分期
（1）符合下列情形之一者即可定義為 AKI（未分級(jí)）：
①在 48 h 內(nèi)血清肌酐（SCr）上升身 0.3 mg/dl（≥ 26.5μmol/L）；
②已知或假定腎功能損害發(fā)生在 7d 之內(nèi)，SCr 上升至> 基礎(chǔ)值的 1.5 倍；
③尿量<0.5 ml/（kg·h），持續(xù)="" 6="">
（2）AKI 分期標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表 1（未分級(jí)）。
（3）任何時(shí)候都應(yīng)盡可能明確 AKI 的病因（未分級(jí)）。
2. AKI 風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)
（1）推薦根據(jù)暴露因素及易感因素對(duì) AKI 風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分級(jí)（1B）。
（2）參考相關(guān)指南根據(jù)暴露因素及易感因素進(jìn)行管理，以降低 AKI 風(fēng)險(xiǎn)（未分級(jí)）。
（3）檢測(cè) AKI 高?；颊叩?SCr 及尿量發(fā)現(xiàn) AKI（未分級(jí)）。
表 1AKI 分期標(biāo)準(zhǔn)
（4）根據(jù)危險(xiǎn)程度及臨床經(jīng)過(guò)制訂個(gè)體化的監(jiān)測(cè)頻率及間期（未分級(jí)）。
3. AKI 病情評(píng)估
（1）快速評(píng)估 AKI 患者并明確病因，尤其應(yīng)尋找可逆因素（未分級(jí)）。
（2）按照 AKI 分期標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù) SCr 和尿量對(duì) AKI 進(jìn)行嚴(yán)重程度分期（未分級(jí)）。
（3）根據(jù) AKI 的分期及病因（圖 1）管理 AKI 患者（未分級(jí)）。
（4）AKI3 月后再次評(píng)估患者，以確定 AKI 恢復(fù)程度，新發(fā) AKI 或原有慢性腎臟病（CKD）的惡化（未分級(jí)）。
①若患者進(jìn)展至 CKD，應(yīng)按照 KDOQI CKD 指南進(jìn)行管理（未分級(jí)）。
②若患者未進(jìn)展至 CKD，應(yīng)評(píng)估其發(fā)生 CKD 的風(fēng)險(xiǎn)，并按照 KDOQI CKD 指南進(jìn)行管理（未分級(jí)）。
圖 1AKI 不同分期患者的管理
陰影表示優(yōu)先等級(jí)；固定陰影：適用于所有分期；漸變陰影：隨著密度增加優(yōu)先級(jí)別升高
AKI 的預(yù)防與治療
1. 休克患者的補(bǔ)液建議
（1）非失血性休克的 AKI 高?；颊呋?AKI 患者，建議用等張晶體補(bǔ)液而非膠體補(bǔ)液（白蛋白，羥乙基淀粉）擴(kuò)容（2B）。
（2）合并血管收縮性休克的 AKI 高?；颊呋?AKI 患者，推薦聯(lián)合使用補(bǔ)液與升壓藥（1C）。
（3）圍手術(shù)期或膿毒性休克的高危患者，建議參照既定的血流動(dòng)力學(xué)和氧合參數(shù)管理方案，避免 AKI 進(jìn)展或惡化（2C）。
2. 危重癥患身的營(yíng)養(yǎng)管理
（1）危重癥患者，建議使用胰島素將血糖控制在 110-149 mg/dl（6.1-8.3 mmol/L）（2C）。
（2）任意分期的 AKI 患者，建議熱卡攝人 20-30Kcal/（kg.d）（2C）。
（3）不建議為預(yù)防或延遲腎臟替代治療（RRT）而限制蛋白的攝入（2D）。
（4）無(wú)需 RRT 的非高分解代謝的 AKI 患者，推薦的蛋白質(zhì)攝人量為 0.8-1.0 g/（kg·d）（2D）；需要 RRT 的患者為 1.0-1.5 g/（kg·d）（2D）；行連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）且伴高分解代謝的患者蛋白質(zhì)最高攝人量為 1.7 g/（kg·d）（2D）。
（5）建議 AKI 患者優(yōu)先選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（2C）。
3. 利尿劑使用
（1）不推薦使用利尿劑預(yù)防 AKI（1B）。
（2）除用于控制容量超負(fù)荷，不建議使用利尿劑治療 AKI（2C）。
4. AKI 預(yù)防
（1）不推薦用小劑量多巴胺預(yù)防或治療 AKI（1A）。
（2）不建議非諾多泮預(yù)防或治療 AKI（2C）。
（3）不建議用心房利鈉肽預(yù)防（2C）或治療 AKI（2B）。
（4）不推薦用重組人胰島素樣生長(zhǎng)因子 1 預(yù)防或治療 AKI（1B）。
（5）嚴(yán)重圍產(chǎn)期窒息、具有 AKI 高危因素的新生兒，建議單劑量茶堿治療（2B）。
5. AKI 抗生素使用
（1）不建議氨基糖苷類(lèi)藥物治療感染，除非無(wú)其他更合適的、低腎毒性替代藥物（2A）。
（2）腎功能正常且穩(wěn)定的患者，使用氨基糖苷類(lèi)藥時(shí)建議每天單次給藥，而非按治療方案每天多次給藥（2B）。
（3）每天多次給藥>24 h 時(shí)，推薦監(jiān)測(cè)氨基糖苷類(lèi)藥血藥濃度（1A）。
（4）每天單次給藥>48 h 時(shí)，建議監(jiān)測(cè)氨基糖苷類(lèi)藥血藥濃度（2C）。
（5）建議有條件的患者表面或局部使用氨基糖苷類(lèi)藥（如呼吸道氣霧劑，緩釋顆粒），不建議靜脈使用（2B）。
（6）建議使用兩性霉素 B 脂質(zhì)體，而非普通兩性霉素 B（2A）。
（7）在同等療效的前提下，推薦唑類(lèi)抗真菌藥和/（或）棘白菌素類(lèi)藥，治療系統(tǒng)性真菌病和寄生蟲(chóng)感染，而非普通兩性霉素 B（1A）。
6. 其他預(yù)防走議
（1）不建議為減少?lài)中g(shù)期 AKI 的發(fā)生或 RRT，而單獨(dú)選用無(wú)體外循環(huán)心臟不停跳的冠脈搭橋術(shù)（2C）。
（2）不建議低血壓的危重癥患者采用 N-乙酰半胱氨酸預(yù)防 AKI（2D）。
（3）不建議口服或靜脈使用 N-乙酰半胱氨酸預(yù)防術(shù)后 AKI（1A）。
對(duì)比劑相關(guān) AKI（CI-AKI）
1. 相關(guān)定義
（1）CI-AKI 的定義和分期參照之前的推薦意見(jiàn)（未分級(jí)）。
注：使用對(duì)比劑后出現(xiàn)腎功能變化的患者，除評(píng)估 CI-AKI 外還應(yīng)考慮其他原因引起的 AKI（未分級(jí)）。
2. 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)詁及預(yù)防
（1）造影前應(yīng)評(píng)估患者發(fā)生 CI-AKI 的風(fēng)險(xiǎn)，尤其使用含碘對(duì)比劑（靜脈或動(dòng)脈）的患者，均應(yīng)篩查是否已存在腎功能損傷（未分級(jí)）。
（2）CI-AKI 高風(fēng)險(xiǎn)患者，應(yīng)考慮使用其他替代的成像技術(shù)（未分級(jí)）。
（3）CI-AKI 高風(fēng)險(xiǎn)患者，應(yīng)盡可能減少對(duì)比劑的劑量（未分級(jí)）。
（4）CI-AKI 高風(fēng)險(xiǎn)患者，推薦使用等滲或低滲的碘對(duì)比劑，而非高滲對(duì)比劑（1B）。
（5）CI-AKI 高風(fēng)險(xiǎn)患者，建議靜脈使用等滲氯化鈉或碳酸氫鈉溶液擴(kuò)容，而非口服液體擴(kuò)容（1A）。
（6）CI-AKI 高風(fēng)險(xiǎn)患者，不推薦單純口服液體擴(kuò)容（1C）。
（7）CI-AKI 高風(fēng)險(xiǎn)患者，建議口服 N-乙酰半胱氨酸聯(lián)合靜脈等滲晶體液擴(kuò)容。
（8）不建議使用茶堿預(yù)防 CI-AKI（2C）。
（9）不推薦使用非諾多泮預(yù)防 CI-AKI（1B）。
（10）CI-AKI 高風(fēng)險(xiǎn)患者，不建議預(yù)防性間斷血液透析或血液濾過(guò)治療清除對(duì)比劑（2C）。
AKI 治療的腎臟替代治療（RRT）
1. 治療時(shí)機(jī)
（1）存在危及生命的水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂時(shí)應(yīng)緊急啟動(dòng) RRT（未分級(jí)）。
（2）決定是否開(kāi)始 RRT，應(yīng)全面考慮患者的臨床背景，是否存在能被 RRT 改善的病情，綜合實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果的變化趨勢(shì)，而非僅觀察尿素氮和肌酐水平（未分級(jí)）。
（3）患者腎功能恢復(fù)至能滿(mǎn)足自身需要時(shí)，停止 RRT（未分級(jí)）。
（4）不建議使用利尿劑促進(jìn)腎功能恢復(fù)，或減少 RRT 時(shí)間和頻率（2B）。
2. 抗凝方案
（1）需要 RRT 的 AKI 患者，應(yīng)根據(jù)其潛在風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估及抗凝的獲益決定抗凝治療（圖 2）（未分級(jí)）。
圖 2 抗凝方案選取流程圖
肝素包括低分子肝素及普通肝素；CRRT：連續(xù)性腎臟替代治療；RRT：腎臟替代治療
（2）如患者無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)和凝血功能受損，也未接受全身抗凝治療，推薦 RRT 治療期間使用抗凝劑（1B）。
（3）無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)和凝血功能受損的患者，如未接受有效的全身抗凝治療，建議按如下程序選擇抗凝方式：
①間斷 RRT：推薦使用普通肝素或低分子肝素抗凝，不推薦其他抗凝藥物（1C）。
②連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）：無(wú)枸櫞酸鹽禁忌證的患者建議用局部枸櫞酸鹽抗凝而不用肝素（2B）。
③有枸櫞酸鹽抗凝禁忌證的患者行 CRRT：建議普通或低分子肝素抗凝，不推薦其他抗凝藥物（2C）。
（4）有出血風(fēng)險(xiǎn)且未接受抗凝治療的患者，建議在 RRT 期間給予以下抗凝措施：
①建議無(wú)枸櫞酸鹽禁忌證患者局部使用枸橡酸鹽抗凝，而非不抗凝（2C）。
②建議出血高風(fēng)險(xiǎn)患者 CRRT 期間避免局部使用肝素（2C）
（5）肝素相關(guān)血小板減少癥（HIT）患者，須停用所有肝素制劑，推薦使用直接凝血酶抑制劑（如阿加曲班）或 Xa 因子抑制劑（如達(dá)那肝素或磺達(dá)肝素），不推薦其他抗凝藥物或不用抗凝藥物（1A）。
（6）無(wú)嚴(yán)重肝功能衰竭的 HIT 患者，RRT 期間建議使用阿加曲班，不建議使用其他凝血酶抑制劑或 Xa 因子抑制劑（2C）。
3. 血管通路
（1）建議 AKI 患者行 RRT 時(shí)采用無(wú)套囊的非隧道式透析導(dǎo)管，不建議用隧道式導(dǎo)管（2D）。
（2）AKI 患者選擇中心靜脈置入導(dǎo)管時(shí)，建議按以下順序選擇靜脈血管（未分級(jí)）：
①首先選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈；
②其次選擇股靜脈；
③第三選擇左側(cè)頸內(nèi)靜脈；
④最后優(yōu)先選擇優(yōu)勢(shì)側(cè)的鎖骨下靜脈。
（3）推薦超聲引導(dǎo)下行靜脈血管穿刺（1A）。
（4）在頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈導(dǎo)管置入后，推薦在首次使用導(dǎo)管前行胸片檢查（1B）。
（5）ICU 中需行 RRT 的 AKI 患者，不建議在非隧道式靜脈導(dǎo)管穿刺部位皮膚局部使用抗菌藥物（2C）。
（6）需行 RRT 的 AKI 患者，不建議使用抗生素帽預(yù)防非隧道靜脈導(dǎo)管發(fā)生感染（2C）。
（7）AKI 患者行床邊間隙性血液透析和 CRRT 時(shí)，建議使用生物相容性好的濾器膜（2C）。
4.RRT 方式的選擇
（1）AKI 患者可選擇連續(xù)性或間斷性 RRT（未分級(jí)）。
（2）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，建議予 CRRT，不建議間斷 RRT（2B）。
（3）合并急性腦損傷，或其他原因?qū)е嘛B內(nèi)壓增高，或廣泛腦水腫的 AKI 患者，建議予 CRRT，不建議間斷 RRT（2B）。
5. 透析液和置換液配方
（1）AKI 患者行 RRT 時(shí)，建議用碳酸氫鹽而非乳酸鹽作為透析液和置換液的緩沖堿（2C）。
（2）合并循環(huán)性休克的 AKI 患者行 RRT 時(shí)，推薦用碳酸氫鹽而非乳酸鹽作為透析液和置換液的緩沖堿（1B）。
（3）合并肝衰竭和（或）乳酸酸中毒的 AKI 患者行 RRT 時(shí)，建議用碳酸氫鹽而非乳酸鹽作為透析液和置換液的緩沖堿（2B）。
（4）用于 AKI 患者的透析液和置換液，其細(xì)菌和內(nèi)毒素含量至少應(yīng)達(dá)美國(guó)醫(yī)療器械協(xié)會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)（1B）。
6. 治療劑量設(shè)定
（1）在每次 RRT 前應(yīng)制訂 RRT 的劑量（未分級(jí)）。推薦經(jīng)常評(píng)估實(shí)際治療劑量以校正治療處方（1B）。
（2）RRT 劑量應(yīng)滿(mǎn)足患者的需要，即達(dá)到電解質(zhì)、酸堿、溶質(zhì)及液體平衡的目標(biāo)（未分級(jí)）。
（3）AKI 患者間斷或長(zhǎng)期行 RRT 時(shí)，推薦每周尿素清除指數(shù)（Kt/V）值為 3.9（1A）
（4）AKI 患者行 CRRT，推薦超濾量為 20-25 ml/（kg·h）（1A）。通常應(yīng)預(yù)設(shè)更高的超濾量（未分級(jí)）。
文章摘自《腎臟病與透析腎移植雜志》2013 年 2 月 第 22 卷第 1 期
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