| 本帖最后由 htchb 于 2011-9-23 17:01 編輯 四 預(yù)激綜合征（preexcitation syndrome）是由于在正常房室交界區(qū)以外存在一條或多條具有傳導(dǎo)功能的附加房室旁道，因此，正常或異常的室上性激動(dòng)除了經(jīng)正常房室交界區(qū)下傳心室外，還優(yōu)先通過房室旁道下傳，并預(yù)先激動(dòng)心室，形成室性融合波。融合的程度或者說預(yù)激δ波時(shí)限大小取決于兩條途徑下傳心室各自激動(dòng)心肌的數(shù)量。 預(yù)激預(yù)激，預(yù)先激動(dòng)心室，形成室性融合波是關(guān)鍵。 這樣經(jīng)旁道激動(dòng)下傳越快，激動(dòng)心室面積越大，δ波就寬，反之δ波就窄。 注意δ波窄電壓過低時(shí)，容易忽略漏診；δ波寬，也不等于容易分辨，一般δ波寬預(yù)激向量電壓相對(duì)矮時(shí)容易分辨，但δ波寬到R波頂點(diǎn)時(shí)很難與束支阻滯鑒別。后面大家看圖時(shí)加以注意。 預(yù)激綜合征心電圖診斷要點(diǎn): ① ② ③ 符合前面三點(diǎn)有學(xué)者稱預(yù)激三聯(lián)征。 ④ ⑤ 符合前面五點(diǎn)有學(xué)者稱預(yù)激五聯(lián)征。 預(yù)激綜合征的臨床意義：預(yù)激綜合征多見于無器質(zhì)心臟病患者，一般預(yù)后良好。而且單純的心室預(yù)激本身無臨床意義，多數(shù)有預(yù)激綜合征患者，終生無室上速發(fā)作等異常情況。 所以有學(xué)者認(rèn)為 預(yù)激的意義在于： ① ② ③ 大家要對(duì)預(yù)激心電圖改變易與束支阻滯、心肌梗死，或心室肥厚混淆，或掩蓋這些病變提高警惕！ ④ ⑤ 快-慢綜合征產(chǎn)生機(jī)理 ①可能與急性冠脈供血不足-----由交感神經(jīng)興奮突然轉(zhuǎn)入迷走神經(jīng)過分興奮，全身血管擴(kuò)張，導(dǎo)致冠脈血流明顯減少。急性冠脈供血不足，使心肌出現(xiàn)缺血并產(chǎn)生損傷電流，誘發(fā)室速、室顫。 ②急性竇房結(jié)功能不全?？焖傩穆梢鹦募【植酷尫乓阴Ｄ憠A增多并在心肌局部堆積，影響鉀離子交換，從而對(duì)竇房結(jié)的自律性產(chǎn)生明顯抑制。 注意：平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)也會(huì)出現(xiàn)類似情況！ 圖4-1
該圖是男性50歲患者平板運(yùn)動(dòng)總結(jié)表。該圖表清楚看到運(yùn)動(dòng)達(dá)到4級(jí)及目標(biāo)心率146次/分準(zhǔn)備停車，這時(shí)進(jìn)入了5級(jí)。停車后1分鐘，心率154次/分，血壓208/90mmHg,瞬間血壓降到測(cè)量不清，心率掉到20-30多次/分，心率慢持續(xù)<60次/分5分多鐘。該患者既往有過運(yùn)動(dòng)性昏厥史。 說明這種“快-慢綜合征”可以在各種原因所致的快速心律失常中出現(xiàn)！ 所以做運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)需要兩個(gè)人一起做，特別對(duì)有過運(yùn)動(dòng)性暈厥史者檢查時(shí)要密切觀察血壓、心率及患者的情況。一個(gè)人做時(shí)要特別小心觀察患者的反應(yīng)，目標(biāo)心率盡量不要達(dá)到極量級(jí)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)心率。要警惕這種嚴(yán)重情況出現(xiàn)。 預(yù)激綜合征的分類：根據(jù)旁路、心電圖及電生理特征的不同分：典型預(yù)激綜合征、Jemes型預(yù)激（有人認(rèn)為不存在此型）、Mahaim型預(yù)激綜合征、間歇性預(yù)激綜合征。根據(jù)胸導(dǎo)聯(lián)心電圖特征可分為：A、B、C型。 A型預(yù)激綜合征，除前面講的特征外，V1-V6導(dǎo)聯(lián)的QRS均呈R波為主，或deltal波正向。 B型預(yù)激綜合征，除前面講的特征外，V1-V3導(dǎo)聯(lián)的QRS均呈rS型，可見負(fù)向deltal波，V4-V6導(dǎo)聯(lián)的QRS均以R波為主。 C型預(yù)激綜合征，除前面講的特征外，V1-V3導(dǎo)聯(lián)的QRS均呈R型或R波為主，V4-V6導(dǎo)聯(lián)的QRS均以S波為主或有負(fù)向deltal波。 目前認(rèn)為這種分法意義不大，主張按照旁路所在的位置進(jìn)行分類。具體定位診斷大家要逐漸掌握，特別開展射頻消融的醫(yī)院。 旁道定位關(guān)鍵的是掌握旁道終止處心肌除極方向與各導(dǎo)聯(lián)的關(guān)系。除極方向是面對(duì)導(dǎo)聯(lián)探查電極的，其deltal波正向，背離探查電極的其deltal波為負(fù)向，除極方向與導(dǎo)聯(lián)軸垂直時(shí)可以是正負(fù)雙向或其deltal波不明顯，象在水平線上。
我沒有從事過電生理研究與射頻消融，所以在預(yù)激的旁道定位，及有關(guān)慢旁道預(yù)激等有關(guān)知識(shí)難以滿足大家！ 1、A型預(yù)激心電圖 圖4-2
本圖表現(xiàn)為：①P-R間期0.09s，<0.12s。②QRS時(shí)限增寬，達(dá)0.14s。 ③QRS起始部有典型的δ波（填紅色線段部分），其胸導(dǎo)聯(lián)R波為主，δ波均正向。④P-J間期約0.25s。＜0.27s。⑤V1-V5導(dǎo)聯(lián)伴ST段呈弓背型、下斜型或近水平型壓低0.05-0.15mV（改變不夠典型）。符合A型預(yù)激綜合征典型特征。 本圖旁道定位怎么定？ A型預(yù)激反映左房室間有旁道，即平時(shí)說的左側(cè)旁道。左心室后底部及側(cè)壁預(yù)激。 本圖旁道定位：I導(dǎo)聯(lián)負(fù)向δ波，V1導(dǎo)聯(lián)R/S＞1.符合左室游離壁旁路（根據(jù)周氏實(shí)用心電圖學(xué)使用心電圖學(xué)定位原則）。 左室游離壁旁路在心臟后方，預(yù)激向量除極方向是向前向下的，所以V1-V6、II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)的δ波方向都是向上的，I、aVL、aVR導(dǎo)聯(lián)δ波負(fù)向。 A型預(yù)激的預(yù)激向量指向前，這樣面對(duì)除極方向的胸導(dǎo)聯(lián)的預(yù)激向量就是向上的，接著經(jīng)交界區(qū)正常下傳的激動(dòng)，使心室的除極向量在預(yù)激向量基礎(chǔ)上疊加，使正向的R波電壓更高，所以胸導(dǎo)聯(lián)原來以S波為主的V1-V3導(dǎo)聯(lián)QRS主波方向就會(huì)變成以R波為主，即R/S＞1，其它導(dǎo)聯(lián)QRS電壓也相對(duì)增高。相反，如果原來V1-V6導(dǎo)聯(lián)有異常Q波時(shí)，正向的δ波與負(fù)向的Q波疊加，就可能有異常Q波消失，影響心肌梗死的判斷。
圖4-3
此為6歲男孩心電圖，其特征為：竇性P波，心率107次/分，P-R間期0.08秒， I、aVL的δ波負(fù)向，使QRS呈QS型，V1-V6導(dǎo)聯(lián)的δ波正向，符合A型預(yù)激綜合征的心電圖改變。這份圖的預(yù)激波也不夠典型！時(shí)限比較?。?/font> 旁道定位：左前側(cè)壁旁道及旁道下端位置較高。所以預(yù)激部分心肌除極方向就會(huì)指向右、向前、向下，所以I、aVL的δ波向下，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)的δ波向上。 注意：I、aVL的δ波向下，特別QRS呈QS型，容易與高側(cè)壁心肌梗死混淆！ 圖4-4 這是前面A型預(yù)激綜合征小兒室上速發(fā)作時(shí)記錄的心電圖。 本圖心率242次次/分，逆行P波清晰，R-P間期0.07秒，I導(dǎo)聯(lián)逆P倒置，符合左側(cè)旁道順傳型AVRT。 注意這個(gè)患兒是A型預(yù)激，其發(fā)作性室上速肯定就是AVRT，但其R-P剛0.07秒。有人給我測(cè)量說剛0.06秒。 如何解釋R-P間期短？小兒正常P-R就短，R-P短應(yīng)該也可以理解！ 圖4-5 這個(gè)圖I、aVL、V1-V6導(dǎo)聯(lián)δ波正向，符合A型預(yù)激特征，其最大特別之處就是下壁導(dǎo)聯(lián)呈QS型，容易與下壁心肌梗死搞亂，這里標(biāo)志紅色線段部分就是δ波，δ波相對(duì)比較小。 旁道定位：左后壁或后間隔旁路，V1-V3導(dǎo)聯(lián)QRS波主波向上，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)δ波負(fù)向下，V5，V6導(dǎo)聯(lián)δ波向上。旁道向量除極方向是由后下向前上除極，所II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)δ波負(fù)向下，呈QS型的QRS波群。 圖4-6 這里算A型預(yù)激綜合征嗎？這個(gè)圖從胸導(dǎo)聯(lián)QRS看符合A型預(yù)激，如何解釋V1的負(fù)向δ波？ 誰來解釋一下？ 誰能告訴我V1呈負(fù)向deltal波怎么解釋？ 如果是左后側(cè)旁道的預(yù)激向量除極方向是向前的，V1導(dǎo)聯(lián)的δ波應(yīng)該是正向的才對(duì)！現(xiàn)在卻倒置。 從橫面向量圖看，V1導(dǎo)聯(lián)δ波是應(yīng)該負(fù)向的，因?yàn)轭A(yù)激向量指向正左側(cè)；從額面向量圖看預(yù)激向量也是指向正左側(cè)，所以aVR、III導(dǎo)聯(lián)的δ波倒置，II導(dǎo)聯(lián)δ波正向，aVF在等電位上。 圖4-7 這是圖2-375 -A型預(yù)激綜合征心電圖4--橫面向量圖。該橫面向量圖離心支前初始部分淚點(diǎn)顯著密集，時(shí)限約40ms。其預(yù)激向量指向正左側(cè)，稍后一部分偏前。QRS環(huán)呈尖葉狀，淚點(diǎn)呈逆鐘向運(yùn)行，整個(gè)向量環(huán)環(huán)體99%在左前（第I象限），符合A型預(yù)激的向量圖特征。B型預(yù)激的主體環(huán)是在左后象限的。 圖4-8 該額面向量環(huán)形態(tài)不規(guī)則，箭頭前淚點(diǎn)密集（40mm/mV時(shí)淚點(diǎn)間距小于2個(gè)淚點(diǎn)長度時(shí)算密集），可以數(shù)清的密集淚點(diǎn)達(dá)到22點(diǎn)，即44ms，符合預(yù)激的向量圖特征。此預(yù)激向量也是指向正左側(cè)，后面部分偏下，所以aVR、III導(dǎo)聯(lián)的δ波倒置，II導(dǎo)聯(lián)δ波正向，aVF在等電位上。 看樣子只能考慮該旁道在左室后側(cè)近室間隔處，旁道附著處心肌除極是向左除極的。 這種情況臨床上還不是罕見。我手上收集資料中就有幾例。 圖4-9 這是患者就診的首次心電圖。 大家看看，我標(biāo)志的是不是逆行P波？ 如果是，I、aVL、V6導(dǎo)聯(lián)的逆行P是倒置的，其R-P間期0.10秒，應(yīng)該屬于左側(cè)旁道參與的順傳型AVRT。 但常有人問，交界速也可以在QRS后有逆性P波，為何不診斷陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速呢？ 不錯(cuò)！交界速也可以在QRS后有逆性P波。但交界速的逆P在I導(dǎo)聯(lián)一般不會(huì)是明顯倒置的逆行P波。一般象這樣的窄QRS陣發(fā)性心動(dòng)過速，90%都是折反性的，陣發(fā)性交界速只占極少數(shù)。 有學(xué)者統(tǒng)計(jì)窄QRS陣發(fā)性心動(dòng)過速一般AVNRT占40-60%，AVRT占30%，其它包括竇房折返性的心動(dòng)過速、房性折返性心動(dòng)過速，陣發(fā)性交界速等僅占10%。陣發(fā)性交界速且逆行P出現(xiàn)在QRS之后的就更少了。 圖4-10 這是上圖轉(zhuǎn)復(fù)后記錄的心電圖。本圖δ波小，QRS寬度小于0.12秒，不小心看就會(huì)漏診。細(xì)看還是有δ波的（紅色箭頭處）。 本圖I、aVL導(dǎo)聯(lián)δ波倒置，V1-V6導(dǎo)聯(lián)δ波正向，符合A型預(yù)激診斷。 旁道定為：左側(cè)壁旁路。V1-V3導(dǎo)聯(lián)QRS波主波向上，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)δ波向上，I、aVLδ波負(fù)向。 圖4-11 這是與上兩份同一個(gè)人，男25歲患者的心電圖，是入院記錄得室上速發(fā)作心電圖之后，臨床發(fā)現(xiàn)心律紊亂復(fù)查所得心電圖。附加圖4-10之前記錄的心電圖。三份圖先后順序是：圖4-9→圖4-11→圖4-10 是否屬于多旁道？ 這份圖V6的δ波倒置，QRS以S波為主，其旁道應(yīng)該是左側(cè)壁稍偏后的旁道。從旁道定位都差不多，QRS差別要考慮電極放置差別了。左側(cè)壁旁道V6導(dǎo)聯(lián)δ波應(yīng)該倒置。如果位置準(zhǔn)確，要考慮附近還有一條旁道。 有了圖380→圖379，圖378的室上性心動(dòng)過速的診斷AVRT就毫無懸念！否則還會(huì)為這個(gè)是一般PSVT、是陣發(fā)性交界速、還是順傳型AVRT爭(zhēng)個(gè)不休。 2、B型預(yù)激心電圖 圖4-12 本圖平均心率92次/分，P-R間期0.09秒，QRS時(shí)限0.16秒，QRS起始處有δ波，V1、V2導(dǎo)聯(lián)QRS主波方向向下，V4-V6導(dǎo)聯(lián)QRS主波方向向上，R波為主的I、II、AVL、V4~V6導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型壓低0.10~0.15mV。部分可伴T波倒置或雙向。這是份圖符合預(yù)激綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)的，前4點(diǎn)，也有輕度ST段壓低，V1V2導(dǎo)聯(lián)的QRS以S波為主，V4-V6導(dǎo)聯(lián)以R波為主，屬于典型的B型預(yù)激綜合征。 旁道定為：應(yīng)該是右側(cè)壁旁道。旁道除極向量向左前下，所以下壁導(dǎo)聯(lián)δ波及胸導(dǎo)聯(lián)的δ波均正向。 圖4-13 該圖為男性25歲常規(guī)體檢記錄的心電圖。竇性心律，心率71次/分，P-R間期0.08秒，QRS時(shí)限0.14秒，在V1V2導(dǎo)聯(lián)QRS分別呈QS、rS型，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)呈QS波，且III、aVF導(dǎo)聯(lián)還有ST段上斜型抬高0.15-0.25mV，很容易下異常Q波，急性下間壁心肌梗死可能的診斷。 旁道定位：本圖為典型B型預(yù)激。V1有負(fù)向δ波，是較靠右側(cè)偏前的旁道，但II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)也呈明顯的負(fù)向δ波，怎么解釋？ 一般右后間隔旁路，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)δ波呈負(fù)向，I、aVL導(dǎo)聯(lián)δ波正向，但右后間隔旁道V1的QRS主波方向應(yīng)該向上； 現(xiàn)在兩者結(jié)合在一起就要考慮右側(cè)壁旁道，而且旁道開口低，直達(dá)右下壁。 這樣其預(yù)激向量的除極方向是由右下指向左后上。向上向左除極，除極方向背離II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)，所以就呈II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)的δ波呈負(fù)向，向左除極V1可有負(fù)正雙向δ波，I、aVL、V4-V6導(dǎo)聯(lián)的δ波就呈正向。 圖4-14 女22歲，常規(guī)體檢心電圖。心率83次/分，P-R間期0.09秒，QRS0.13秒，各導(dǎo)聯(lián)QRS起始處有明確的δ波，III、aVR、aVF、V1、V2導(dǎo)聯(lián)δ波負(fù)向，其它正向，V1V2導(dǎo)聯(lián)QRS以S波為主，V4-V6導(dǎo)聯(lián)以R波為主。符合B型預(yù)激綜合征。 旁道定位：根據(jù)郭繼鴻教授預(yù)激旁路的心電圖定位法，V1-V3導(dǎo)聯(lián)QRS波主波向下，II導(dǎo)聯(lián)δ波向上，aVF導(dǎo)聯(lián)δ波向下屬于右前壁旁路。右室前壁旁道。預(yù)激的向量從右前壁向左除極，背離V1V2導(dǎo)聯(lián)的探查電極，所以V1V2導(dǎo)聯(lián)的δ波是負(fù)向的。 3、C型預(yù)激心電圖 C型預(yù)激：是極少見的一種預(yù)激。是指V1-V3導(dǎo)聯(lián)的預(yù)激波向上，QRS波群呈Rs或R型，V4-V6導(dǎo)聯(lián)的預(yù)激波向下，QRS波群呈QS型或rS型，需與前壁梗死鑒別，估計(jì)此型預(yù)激的旁道位于左室前側(cè)壁。 目前很少有符合條件的圖片，雜志、書本上少，網(wǎng)上也少。下面用的是網(wǎng)上交流來的圖片 圖4-15 本圖心率70次/分，P-R間期0.10s，QRS時(shí)限0.12s，各導(dǎo)聯(lián)QRS起始處有δ波，V1-V3導(dǎo)聯(lián)δ波均正向，QRS主波方向向上。V4-V6導(dǎo)聯(lián)δ波均負(fù)向，其中V6導(dǎo)聯(lián)QRS波主波方向向下，呈Qr型，V5導(dǎo)聯(lián)呈qr型，R/Q≈1。II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)δ波也負(fù)向。全圖無明顯ST-T改變。考慮前側(cè)壁旁道，下端開口位置很低。 圖4-16 這是愛愛以上的圖片。本圖心率85次/分，P-R間期0.11s，QRS時(shí)限0.14s，各導(dǎo)聯(lián)QRS起始處有δ波，V1-V6導(dǎo)聯(lián)delta波均正向，V1-V3導(dǎo)聯(lián)QRS主波方向向上，V6導(dǎo)聯(lián)QRS波主波方向向下，V5導(dǎo)聯(lián)S波也加深，電壓達(dá)到0.7mV。I、II、V4-V6導(dǎo)聯(lián)T波正向 這份圖V4-V6導(dǎo)聯(lián)沒有負(fù)向δ波，但臨床上常把它當(dāng)成C型預(yù)激看待。是否因?yàn)榘凑帐以?/font>QRS形態(tài)定位，這幅圖的QRS形態(tài)也符合前側(cè)壁源室早的QRS形態(tài)。 C型預(yù)激少見，就舉這2個(gè)里。誰有典型的圖，希望能提供參考。 4、馬海氏預(yù)激 圖4-17 馬海氏型預(yù)激綜合征是指P-R間期正常， QRS起始處有δ波。本圖P-R間期0.15s ，QRS時(shí)限0.09s， 圖4-18 男40歲，體檢心電圖，臨床無特殊疾病。V2-V4出現(xiàn)異常小Q波，其它多數(shù)導(dǎo)聯(lián)QRS起始處也有δ波樣改變。P-R0.14秒，用馬海氏預(yù)激解釋比較好。 圖4-19 這是上圖的12導(dǎo)聯(lián)的疊加圖，左上角的是V3導(dǎo)聯(lián)QRS放大圖一部分。其起始處與正常的完全不一致，這里象菱形的起始部分（邊緣涂上紅色線）在正常心電圖是沒有的，它就是δ波向量造成。 （044302-張-男40歲-V2-V4異常小Q波-馬氏預(yù)激） 馬海氏型預(yù)激綜合征又稱變異型預(yù)激綜合征。以往根據(jù)心電圖有預(yù)激波，但P-R間期大于0.12s，推論它應(yīng)該是結(jié)室束或束室束，即所謂Mahaim束。 但近年來部分學(xué)者稱“經(jīng)電生理研究和射頻消融術(shù)已證實(shí)，Mahaim束實(shí)際上是連接于右房與右束支遠(yuǎn)端之間的房室旁道，但它的傳導(dǎo)特性不是全或無的，而具有一定程度上的遞減傳導(dǎo)，它一般只有正傳而無逆?zhèn)?。因而多引起逆向性房室折返性心?dòng)過速。從電生理特性和組織學(xué)考慮，Mahaim束實(shí)際上是異常存在的發(fā)育不完全的副房室傳導(dǎo)系統(tǒng)”。 你信Mahaim束實(shí)際上是右房與右束支遠(yuǎn)端之間的房室旁道嗎？ 我以為不能講死了，大量符合馬海氏型預(yù)激綜合征并沒有明顯室上速發(fā)作，也就沒有進(jìn)行電生理檢查，屬于結(jié)室束或束室束（上圖所示）是不能否定的。 其實(shí)，根據(jù)現(xiàn)有的心電圖知識(shí)不難看出這種說不成立：Mahaim束是右房與右束支遠(yuǎn)端之間的房室旁道的話，心室除極時(shí)右室先于左室除極，應(yīng)該是呈左束支阻滯圖形才對(duì)！右束支遠(yuǎn)端處先除極與起搏心電圖相近！我以為“可能”存在該旁道。而該旁道沒有前傳功能或前傳功能很慢的。 前面講了激綜合征診斷的五點(diǎn)要點(diǎn):P-R間期縮短、QRS增寬、QRS起始部有δ波、P-J間期正常、有繼發(fā)ST-T改變，這是典型的預(yù)激綜合征的診斷參考標(biāo)準(zhǔn)。 在實(shí)際工作中還有很多不夠典型的預(yù)激綜合征，不認(rèn)真觀察容易造成漏診或誤診。 我覺得黃宛講的五點(diǎn)很值得大家重視：1、P-R間期接近0.12秒，而QRS形態(tài)與時(shí)間逾常者。也就是δ波不典型的預(yù)激。2、QRS形態(tài)似束支阻滯，而P-J間期正?；蚩s短者。正常束支阻滯P-J間期是延長的，P-J間期正?；蚩s短就要考慮有預(yù)激的可能。3、心電圖圖形在不久的時(shí)間內(nèi)發(fā)生較大的變化，但臨床上沒有明顯癥狀，特別是P-R間期與QRS時(shí)間改變恰好相反（即P-R間期越縮短，QRS越寬---出現(xiàn)手風(fēng)琴樣改變）。4、QRS起始部位粗鈍者。特別是多數(shù)導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)為較平坦的δ波時(shí)，容易漏診。5、曾有陣發(fā)性心動(dòng)過速史者。預(yù)激合并AYRT，常常呈突發(fā)突止的情況。 5、預(yù)激綜合征鑒別診斷的幾個(gè)方面： ①預(yù)激與束支阻滯。合并有束支阻滯的預(yù)激，其預(yù)激的心電圖特征常被掩蓋，僅表現(xiàn)出束支阻滯的圖形，而且兩者不易區(qū)分。尤其是B型預(yù)激易被誤診為左束支阻滯。這時(shí)候P-R間期（預(yù)激＜0.12）、QRS可變性、伴發(fā)折返性心動(dòng)過速就具有鑒別意義。 預(yù)激合并右束支阻滯：A型預(yù)激合并右束支阻滯的心電圖可能有兩種改變。一是QRS起始處被δ波掩蓋而增寬，其它部分仍為右束支阻滯圖形，V1仍有R波，各導(dǎo)聯(lián)終末部分寬鈍。而是B型預(yù)激合并右束支阻滯時(shí)，因預(yù)激部位剛好在右室，故右束支阻滯圖形消失。 預(yù)激合并左束支阻滯：兩者合并存在時(shí)，見于下列情況。1）A型預(yù)激綜合征并左束支阻滯時(shí)，僅表現(xiàn)為預(yù)激綜合征，左束支阻滯被掩蓋。2）B型預(yù)激綜合征本身與左束支阻滯相似，難以區(qū)分兩者是否同時(shí)存在，只有預(yù)激波消失后才能顯示出左束支阻滯的存在。 我以前沒有注意收集這方面的圖片，所以不能詳細(xì)介紹。這里只舉幾個(gè)例子說明。 圖4-20 本圖P波消失，R-R絕對(duì)不規(guī)則，QRS0.14秒，I、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)呈頂部稍粗鈍的R波，V1呈rS型，S波寬鈍，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)呈QS型。這幅圖與房顫伴完全性左束支阻滯+顯著電軸左偏很難區(qū)分。 大家看看，能看出有區(qū)別于完全性左束支阻滯比較特殊的地方嗎？ 這個(gè)房顫伴預(yù)激的圖與平時(shí)我們從書本上看到的R-R絕對(duì)不規(guī)則，QRS時(shí)限顯著寬窄不一，有點(diǎn)差別。這里的QRS寬窄差別不大。所以很容易與房顫伴完全左混淆。 新手往往就看I、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)的R波不夠粗鈍。實(shí)際左束支阻滯也可以這樣。所以這樣的圖還得求助向量圖來解釋。 這個(gè)圖鑒別清楚對(duì)臨床治療很有意義，如房顫伴完全左，心衰可以使用洋地黃治療，但房顫伴預(yù)激是不允許使用洋地黃治療的。需要認(rèn)真鑒別。 圖4-21 這份圖轉(zhuǎn)復(fù)后的QRS形態(tài)、時(shí)限與前面房顫時(shí)基本一致。本圖竇性心律，P-R間期0.10秒，QRS0.12秒，多導(dǎo)聯(lián)有明顯的δ波，下壁導(dǎo)聯(lián)δ波負(fù)向，使III導(dǎo)聯(lián)呈QS型，aVF導(dǎo)聯(lián)呈qrs型，r呈胚芽樣，II導(dǎo)聯(lián)呈qRs型，Q波寬鈍，達(dá)到0.03秒。V1V2導(dǎo)聯(lián)QRS以S波為主，考慮B型預(yù)激綜合癥。 圖4-22 該VCG三個(gè)面離心支的淚點(diǎn)比回心支明顯密集伴迂曲，傳導(dǎo)延緩時(shí)限約 30-48ms左右,預(yù)激向量在左前15-30度間，主體QRS環(huán)在左后上，99.4%面積 在X軸上方。符合B型預(yù)激的VCG特征。 該額面QRS環(huán)呈紡錘形，CCW運(yùn)行，離心支初始30ms淚點(diǎn)特別密集，緊接其后淚點(diǎn)也較密集，而回心支的淚點(diǎn)比離心支明顯稀疏 橫面QRS環(huán)呈半圓形，CCW運(yùn)行，82.1%環(huán)體在左后，初始淚點(diǎn)密集的預(yù)激向量指向左前15-30度間，時(shí)限約48ms，離心支前半部淚點(diǎn)比回心支明顯密集，最大向量指向左后-30°，電壓為2.15mV(85×1/40) 。T環(huán)與QRS環(huán)方向相反，QRS-T夾角約167°。 右側(cè)面QRS環(huán)環(huán)體狹長的8字型煙斗樣，先CCW后CW運(yùn)行，離心支初始部分向量略呈弧形指向前上-28～-42°間，約0.32mV(19mm)后以90°角逐漸轉(zhuǎn)向后上方方向運(yùn)行。離心支初始部分淚點(diǎn)密集，時(shí)限約40ms，其后淚點(diǎn)運(yùn)行正常，最大向量電壓1.39mV，終末向量在前上跨前下。 由于該VCG額面QRS環(huán)環(huán)體99.4%面積在X軸上方，故其ECG的II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)呈QS型；離心支的淚點(diǎn)比回心支明顯密集，這樣就可以排除CLBBB；三個(gè)面有兩個(gè)面最大向量大過2.0mV，預(yù)激情況下電壓稍大過正常，不一定有左心室肥大。（注意：這里電腦自動(dòng)數(shù)據(jù)QRS最大幅值與按照定標(biāo)電壓×最大向量（mm數(shù)）得數(shù)不一致） 圖4-23 這是丁香園2011年“新年重磅來襲：預(yù)激波大討論！”網(wǎng)友土豆你個(gè)西紅柿貼的系列之圖三。 圖4-24 這是前圖B型預(yù)激綜合癥發(fā)生心動(dòng)過速及轉(zhuǎn)復(fù)前后一段心電圖（剪貼了）。順傳型AVRT時(shí)心電圖。本圖心動(dòng)過速與轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)QRS形態(tài)均一致，V1呈qRs型，I、V5導(dǎo)聯(lián)的S波與aVR導(dǎo)聯(lián)的r波均呈稍寬鈍，符合IRBBB的ECG特征。 B型預(yù)激綜合癥發(fā)生順傳型AVRT時(shí)激動(dòng)從交界區(qū)下傳，旁道逆?zhèn)?，這樣心臟除極順序與正常完全一樣。這個(gè)時(shí)候的ECG出現(xiàn)IRBBB，說明患者正常情況下就存在IRBBB。當(dāng)竇性正常下傳合并B型預(yù)激時(shí)，右側(cè)旁道預(yù)先激動(dòng)右心室，使正常右心室除極順序發(fā)生改變，不再出現(xiàn)原來右心室因右束支不完全阻滯形成局部終末除極延緩形成的終末r`波，也就是說B型預(yù)激掩蓋了RBBB?？上н@幅圖表現(xiàn)的不是典型的CRBBB。 ②預(yù)激與心肌梗死：最常見的是預(yù)激被誤診心肌梗死，如上圖及前面舉例A型或B型預(yù)激表現(xiàn)出II、III、aVF，或I、aVL及V1-V4等出現(xiàn)明顯負(fù)向delltal波，呈QS型或Q波時(shí)限達(dá)到異常Q波標(biāo)準(zhǔn)或未達(dá)到異常Q波時(shí)，容易誤為心肌梗死，特別伴ST段抬高者，容易誤診為急性心肌梗死。遇到此情況，要密切結(jié)合臨床與心肌酶檢查鑒別。 當(dāng)然，同樣存在預(yù)激掩蓋心肌梗死的情況，正向的預(yù)激向量可以掩蓋異常Q波，使異常Q波消失。 所以對(duì)臨床可疑心肌梗死同時(shí)伴預(yù)激綜合征者，特別要注重ST-T的演變及心肌酶檢查。不管A型或B型預(yù)激，R波為主導(dǎo)聯(lián)ST段壓低或抬高超過0.2mV,伴有臨床癥狀者，要特別注意。 下面介紹一例預(yù)激掩蓋心肌梗死心電圖：男53歲，是臨床心電學(xué)雜志，2009年第二期上的征解圖片。 圖4-25 該圖QRS時(shí)限約0.11秒，P-R間期0.10秒。QRS起始處可見δ波，下壁導(dǎo)聯(lián)呈QS型，胸導(dǎo)聯(lián)V1-V4導(dǎo)聯(lián)呈rS型，V5、V6導(dǎo)聯(lián)R/S>1。ST段在V2-V5呈近水平型或弓背型抬高0.1-0.20mV，伴T波倒置。V1導(dǎo)聯(lián)T波平坦，而V3-V5倒置T波深達(dá)0.3-0.5mV，且深度大過V2導(dǎo)聯(lián)。符合右后間隔旁道的B型預(yù)激綜合征的心電圖特征（涂紅色得線段屬于預(yù)激δ波），伴ST-T改變。 這里S波為主的導(dǎo)聯(lián)V1導(dǎo)聯(lián)T波平坦，而V3-V5倒置T波深達(dá)0.3-0.5 mV，且深度大過V2導(dǎo)聯(lián)，同時(shí)伴ST段呈弓背型抬高，在B型預(yù)激中也是不正常的，要考慮前壁心肌梗死。 圖4-26 該圖心率約176次/分，QRS時(shí)限0.08秒，肢導(dǎo)聯(lián)與V6導(dǎo)聯(lián)可見清晰的逆行P波，R-P間期0.09秒，其中I、aVL導(dǎo)聯(lián)逆行P是正向的。考慮右側(cè)旁道順傳型AVRT。 注意：順傳型AVRT說明激動(dòng)是經(jīng)交界區(qū)下傳的，心臟除極順序是正常的。這個(gè)時(shí)候，下壁導(dǎo)聯(lián)II、III、aVF的QRS呈RS型，原來的異常Q波或δ波消失了，說明原來的異常Q波屬于負(fù)向δ波 后間隔旁道的預(yù)激向量是指向前上的，可以是下壁導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)負(fù)向δ波，而前壁導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)正向的δ波。在前壁心肌梗死情況下，V1-V5導(dǎo)聯(lián)正向δ波，使QS波轉(zhuǎn)位rS型，就掩蓋了心肌梗死的心電圖特征。新手就無法判斷患者存在著心肌梗死。 圖4-27 本圖為射頻消融術(shù)后正常下傳心電圖。該圖竇性P波清晰，P-R間期0.14秒，QRS與順傳型AVRT一致，V2-V5導(dǎo)聯(lián)ST段呈弓背型或斜上型抬高0.15- 0.25mV，說明前圖診斷順傳型AVRT沒有錯(cuò)。 此外，射頻消融術(shù)后與射頻消融術(shù)前常規(guī)圖對(duì)比P-R間期由0.10秒延長到0.14秒 ,下壁導(dǎo)聯(lián)異常Q波消失，出現(xiàn)明顯r波，而V1-V5導(dǎo)聯(lián)QRS由rS或RS型轉(zhuǎn)為QS型，仍然伴ST段弓背型或斜上型抬高0.15-0.25mV，與AVRT發(fā)作時(shí)基本一致。說明該患者原有心肌梗死。 能理解嗎？ 這是一份很好的圖---預(yù)激的負(fù)向δ波使沒有異常Q波的下壁導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常Q波，同時(shí)正向的預(yù)激δ波掩蓋了前壁導(dǎo)聯(lián)已經(jīng)存在了的異常Q波，出現(xiàn)在一個(gè)人的心電圖上。這是一份很難得到的心電圖！ ③預(yù)激與心室肥厚：預(yù)激的情況下常見到右室或左室高電壓。特別A型預(yù)激V1導(dǎo)聯(lián)電壓常常超過1.5mV，很多人習(xí)慣診斷右室高電壓，提示右室肥大，其實(shí)并不可靠。相反A型預(yù)激時(shí)V5、V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)深S波則要注意排除右室肥大。 圖4-28 該圖心率66次/分，P-R間期0.11秒，QRS0.16秒，額面電軸-62°，個(gè)導(dǎo)聯(lián)QRS起始處有δ波， V1導(dǎo)聯(lián)有負(fù)向δ波，R波為主導(dǎo)聯(lián)有正向δ波，下壁導(dǎo)聯(lián)δ波負(fù)向，使其QRS成QS型。I、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)呈R型，伴ST段水平型或略下斜型壓低0.1-0.15mV及T波低平或倒置，V1、V2導(dǎo)聯(lián)QRS呈S波為主，符合 B型預(yù)激綜合癥心電圖表現(xiàn)。II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)呈QS型，SIII＞SII，應(yīng)該考慮左前分支阻滯，預(yù)激使其小Q波消失。 該患者左室舒張期未徑5.4CM.，左室大小4.3×7.0CM；尚有左右房擴(kuò)大：左房大小3.8×4.3；右房大小4.2×3.8。但心電圖都沒有反映出來。一般預(yù)激QRS電壓通常相對(duì)增高，這幅圖既沒有QRS電壓增高，也沒P波時(shí)限增寬。 當(dāng)然這個(gè)患者如果沒有預(yù)激，P波電壓、時(shí)限及左室電壓均可以在正常范圍。 |
聯(lián)系客服
