不少糖尿病患者都會同時罹患其他疾病，小到感冒，大到心血管疾病等等。這時候就會涉及到多種用藥。眾多藥物的相互反應(yīng)確實不好記，本期問答專門討論對糖尿病患者需要慎用/不用的藥物。
當(dāng)糖尿病患者感冒等呼吸道疾病時，哪些藥物不能使用？
糖尿病患者合并高血壓，哪些藥物不能使用？
糖尿病患者合并高血脂，哪些藥物不能使用？
糖尿病患者合并心血管疾病，哪些藥物不能使用？
參考答案
當(dāng)糖尿病患者感冒等呼吸道疾病
選用感冒藥時需注意：
（1）避開含偽麻黃堿的感冒藥
鹽酸偽麻黃堿具有收縮血管的作用，服用后可能誘發(fā)全身血管痙攣，導(dǎo)致血壓升高、心絞痛、心肌梗死、腦卒中等嚴(yán)重后果，糖尿病患者尤其是伴有心腦血管疾病、高血壓、腎病的糖尿病患者最好避開。如果必須服用，應(yīng)該調(diào)整藥量，如一次吃 1/3 片，并密切觀察。
（2）服用含解熱鎮(zhèn)痛成分（如對乙酰氨基酚）的感冒藥時應(yīng)多喝水
這類藥物的解熱作用可使患者大量出汗而體液丟失，引起血糖升高，如不及時補(bǔ)充水分，會使血流減慢、血液濃縮呈高凝狀態(tài)，加重已有的血管病變，對老年患者，易造成血管內(nèi)血栓形成，使重要組織、器官栓塞，后果嚴(yán)重。對于使用艾塞那肽降糖的患者，應(yīng)在注射艾塞那肽前 1 小時服用對乙酰氨基酚。
（3）避免使用含乙醇的感冒藥
如藿香正氣水、蘇菲咳糖漿等，乙醇與降糖藥具有協(xié)同作用，有引起嚴(yán)重低血糖的風(fēng)險。
（4）避開含糖感冒藥
如含糖沖劑、糖漿、蜜丸制劑，常見有急支糖漿、川貝枇杷膏、止咳糖漿等。這類藥物含糖量較高，易造成血糖波動，可選擇無糖型或相應(yīng)的膠囊、水丸等制劑。糖衣制劑含糖量低，非糖尿病患者選用禁忌。
（5）慎用標(biāo)有「腎功能不良者慎用」的感冒藥
因可能導(dǎo)致或加重糖尿病腎病，同時加大治療的難度。
（6）使用胰島素應(yīng)避免使用含咖啡因的感冒藥
咖啡因可通過升高腎上腺素水平和升高肌肉中 cAMP 濃度而拮抗胰島素的作用。
常見感冒藥成分舉例：
抗生素也不是想用就能用：
當(dāng)糖尿病患者合并高血壓
1. 這些降壓藥物應(yīng)盡量避免使用
（1）非選擇性β受體阻滯劑
如普萘洛爾，它阻斷β2 受體可能對糖、脂肪代謝產(chǎn)生不良影響，增高 TG、降低 HDL-c、加重胰島素抵抗、增加體質(zhì)量、掩蓋低血糖癥狀等，同時β2 受體介導(dǎo)的擴(kuò)血管作用受阻，加重糖尿病周圍血管病變。糖尿病合并甲亢的患者，也應(yīng)避免使用。
（2）大劑量選擇性β1 受體阻滯劑
常見藥物有美托洛爾、比索洛爾、阿替洛爾等，選擇性β1 受體阻滯劑隨劑量加大選擇性會降低，不良反應(yīng)與非選擇性藥物相似，同時可掩蓋低血糖癥狀，故建議小劑量使用。
（3）大劑量噻嗪類利尿劑
主要藥物有氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺。噻嗪類利尿劑對糖脂代謝的不良影響呈劑量依賴性，小劑量（氫氯噻嗪 6.25-25 mg）對代謝影響較小，大劑量應(yīng)用可致糖脂代謝紊亂、電解質(zhì)失衡、高尿酸血癥和腎臟血流灌注受損。
（4）α受體阻滯劑
如卡維地洛、哌唑嗪、多沙唑嗪等，此類藥物易引起體位性低血壓，不推薦作為糖尿病合并高血壓的常規(guī)治療，僅對重癥或頑固性高血壓，應(yīng)用 ACEI/ARB、CCB 和利尿劑治療后血壓仍不能達(dá)標(biāo)或不能耐受的 2 型糖尿病患者，可考慮聯(lián)合應(yīng)用。
2. 這些降壓藥物可能影響降糖藥的作用，合用時應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測
（1）ACEI
主要指卡托普利、依那普利，它們具有降低血糖的作用，可能減少口服降糖藥或胰島素的需要量。
（2）CCB、可樂定
這些藥物具有升高血糖的趨勢，可能會導(dǎo)致血糖失控，聯(lián)用可能需要增加口服降糖藥或胰島素的劑量。
糖尿病患者合并高血脂
1. 避免這些藥物聯(lián)合應(yīng)用
（1）瑞格列奈、吡格列酮 + CYP2C8 抑制劑（吉非貝齊、吉非羅齊等）
研究表明，CYP2C8 抑制劑吉非貝齊與瑞格列奈同服，可使健康志愿者血液中瑞格列奈 AUC 增加 8.1 倍、Cmax 增加 24 倍、t1/2 從 1.3 小時延長到 3.7 小時。這可能導(dǎo)致瑞格列奈降糖作用增強(qiáng)及作用時間延長。因此，應(yīng)避免將吉非貝齊與瑞格列奈合用。
有報道，吡格列酮與吉非羅齊合并用藥導(dǎo)致吡格列酮的 AUC 升高 3 倍。由于有潛在的劑量相關(guān)不良反應(yīng)，當(dāng)吡格列酮與吉非羅齊合用時，需降低吡格列酮的用量，推薦的最大劑量為一日 15 mg。
（2）阿卡波糖 + 考來烯胺
阿卡波糖說明書提示「避免同時服用考來酰胺、腸道吸附劑和消化酶類制劑，以免影響本品的療效」。
2. 這些降脂藥可能影響降糖藥的作用，合用時應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測
（1）貝特類、普羅布考
增加降糖藥的作用，合用可能減少口服降糖藥或胰島素的需要量。已知貝特類降脂藥吉非貝齊、吉非羅齊、苯扎貝特、益多酯，具有高的血漿蛋白結(jié)合率，與其它高蛋白結(jié)合率的藥物如磺脲類合用時，可將它們從蛋白結(jié)合位點上替換下來，導(dǎo)致降糖作用加強(qiáng)。
（2）煙酸制劑
具有升血糖的趨勢，可降低降糖藥的作用，聯(lián)用可能需要增加口服降糖藥或胰島素的劑量。
3. 艾塞那肽可能影響他汀類降脂藥的臨床療效，合用或需調(diào)整降脂藥劑量
有研究，洛伐他汀與艾塞那肽合用，洛伐他汀 AUC 和 Craas 分別降低約 40% 和 28%，且延遲約 4 小時。一項為期 30 周的艾塞那肽對照臨床試驗中，已服用他汀類降脂藥的患者使用艾塞那肽注射液，血脂水平與基線相比無相應(yīng)的改變。
糖尿病患者合并心血管疾病
1. 使用華法林或其他香豆素衍生物的患者，推薦更頻繁的血糖和 INR 監(jiān)測
已知華法林與多種降糖藥物存在相互作用，如二甲雙胍有增加華法林的抗凝血傾向，格列美脲可能增強(qiáng)或減弱香豆素衍生物的作用，華法林鈉可增加口服磺酰脲類抗糖尿病藥物效果等。研究顯示，格列吡嗪、吡格列酮、西格列汀、艾塞那肽與華法林不存在具有臨床意義的相互作用，但臨床合用時仍需謹(jǐn)慎。
2. 阿卡波糖可能影響地高辛的生物利用度
阿卡波糖說明書提示「個別情況下，阿卡波糖可影響地高辛的生物利用度，因此需調(diào)整地高辛的劑量」。
3. 經(jīng)腎小管排泌的陽離子藥物可能與二甲雙胍存在相互作用
如地高辛、普魯卡因胺、奎尼丁、氨苯喋啶等，理論上可能與二甲雙胍競爭腎小管轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，發(fā)生相互作用，因此建議密切監(jiān)測，調(diào)整二甲雙胍及或合用藥物的劑量。
4. 水楊酸鹽、奎尼丁可促進(jìn)血糖降低，苯妥英鈉、擬交感神經(jīng)藥有升血糖趨勢，合用需加強(qiáng)血糖監(jiān)測
已知水楊酸鹽（如阿司匹林）可與胰島素競爭和血漿蛋白結(jié)合，奎尼丁可延緩胰島素的降解，使血液中游離胰島素水平增加，從而加強(qiáng)其降糖作用。苯妥英鈉、擬交感神經(jīng)藥（如腎上腺素、去甲腎上腺素、兒茶酚胺）具有升血糖的趨勢，可能會導(dǎo)致血糖失控，合用可能需要增加降糖藥或胰島素的劑量。
糖尿病患者合并肥胖
減肥藥鹽酸芬氟拉明可與降血糖藥產(chǎn)生協(xié)同作用，與降血糖藥合并使用時應(yīng)適當(dāng)減少劑量。
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