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李建軍教授介紹，在血脂異常與動脈粥樣硬化病變的探索中，過去大家也看重甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、載脂蛋白、脂蛋白（a）的作用，但是這些血脂項目的宏觀與微觀研究證據(jù)級別與數(shù)量逐漸減弱（甘油三酯最近幾年重新受到重視）。對LDL-C的探索盡管過程中經(jīng)歷了一些波折，然而隨著研究證據(jù)的大量積累，大家的認(rèn)識日益深入。

早期應(yīng)用不同治療措施（控制飲食攝入，手術(shù)治療，以及貝特類、樹脂類、煙酸類藥物等）進行的降膽固醇治療試驗顯示，降低血清膽固醇水平有助于減少心血管事件。

他汀類藥物的發(fā)現(xiàn)具有劃時代的意義，1994年第一項他汀降脂試驗4S研究首次為“膽固醇假說”提供了最直接的、極有說服力的數(shù)據(jù)，隨后一系列他汀的臨床試驗從不同的角度論證了他汀在冠心病一級預(yù)防、二級預(yù)防中的作用。CTT薈萃分析總結(jié)了LDL-C與心血管事件降低的一般規(guī)律，LDL-C每降低1 mmol/L，心血管事件發(fā)生風(fēng)險降低22%。對于心血管高危和極高?；颊?，提倡LDL-C低一點好一點（the lower the better）。

大量的循證證據(jù)奠定了他汀在心血管病預(yù)防和治療中的基石地位，反過來又促進了膽固醇學(xué)說的發(fā)展。

遺憾的是，他汀也有瓶頸，面臨心血管殘余風(fēng)險、6%效應(yīng)（在初始劑量基礎(chǔ)上，他汀劑量增加一倍，其降膽固醇作用僅增加6%左右）等問題。對于他汀強化治療后的心血管殘余風(fēng)險，李建軍教授認(rèn)為可能受甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、血壓、血糖等其他因素的影響，但更多地還是與LDL-C水平有關(guān)，更低的LDL-C是值得進一步探索的“界值”。近年來，新型降脂藥膽固醇吸收抑制劑與前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制劑的研發(fā)帶來了新的契機。

IMPROVE-IT研究發(fā)現(xiàn)，在他汀基礎(chǔ)上應(yīng)用膽固醇吸收抑制劑依折麥布可以使LDL-C水平進一步降低20%，并且?guī)硇难塬@益。美國心臟病學(xué)會年會（ACC2017）發(fā)布的FOURIER研究更重磅，在他汀基礎(chǔ)上應(yīng)用PCSK9抑制劑可使LDL-C水平降至30 mg/dl，顯著降低主要心血管事件，并且具有良好的安全性。

這是對膽固醇學(xué)說領(lǐng)悟上的飛躍：過去大家認(rèn)為LDL-C降至70 mg/dl就夠了，更低的LDL-C水平可能會帶來較多副作用，然而這兩項研究打破了這一認(rèn)識。他汀類藥物通過抑制羥甲戊二酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶而抑制膽固醇的合成，而膽固醇吸收抑制劑與PCSK9抑制劑的作用靶點更加精準(zhǔn)，可以實現(xiàn)LDL-C進一步降低且不增加副作用。

從美國國家膽固醇教育計劃成人治療組指南（ATPⅠ）發(fā)布前LDL-C不設(shè)目標(biāo)值，到130 mg/dl、100 mg/dl、70 mg/dl等目標(biāo)值的推薦，再到近期美國內(nèi)分泌學(xué)會（AACE/ACE）新指南推薦極高危人群LDL-C降至55 mg/dl以下，這是人類通過大量研究工作所取得的巨大進步。

而今探索之路仍在繼續(xù)，李建軍教授團隊正在進行的研究探索中國極高危人群將LDL-C降至55 mg/dl以下是否帶來獲益，期望為中國人群的LDL-C靶目標(biāo)提供更多依據(jù)。

談及中國人群的血脂現(xiàn)狀，李建軍教授坦言，最突出的問題在于血脂管理。2016年，中國成人血脂異常防治指南修訂版發(fā)布，引發(fā)了業(yè)界的廣泛關(guān)注。在諸駿仁教授和高潤霖院士的倡導(dǎo)下，中國指南在參考國際指南的基礎(chǔ)上，立足我國的流行病學(xué)和臨床研究證據(jù)，積極尋求學(xué)術(shù)創(chuàng)新，制定了LDL-C靶目標(biāo)、治療原則和策略，彰顯出中國特色。如何進一步改善中國血脂管理現(xiàn)狀，李建軍教授提出幾點建議。

首先，要讓ASCVD高風(fēng)險人群都能吃得起藥、并且堅持治療，這是核心問題。龜兔賽跑的故事同樣適用于降脂治療，堅持用藥比大劑量沖擊治療帶來的獲益更大。

第二，要讓廣大醫(yī)生和公眾認(rèn)識到，什么是血脂異常，不同人群的LDL-C應(yīng)控制在什么水平。正如中國血脂指南所推薦，ASCVD低危、中危人群的LDL-C目標(biāo)值為130 mg/dl，高危人群、極高危人群的LDL-C目標(biāo)值分別為100 mg/dl、70 mg/dl。要讓老百姓記住自己的目標(biāo)值，通過長期堅持藥物治療，向這個目標(biāo)邁進。

第三，主張中國人群首先使用中等強度他汀。由于中國人群的平均LDL-C水平低于西方人群，中等強度他汀治療可使我國大多數(shù)患者降脂達(dá)標(biāo)，因此中國血脂指南推薦將中等強度他汀作為中國血脂異常人群的常用藥物，他汀不耐受或膽固醇水平不達(dá)標(biāo)者或嚴(yán)重混合型高脂血癥者應(yīng)考慮調(diào)脂藥物的聯(lián)合應(yīng)用。聯(lián)合治療LDL-C的降幅超過他汀劑量倍增的效果，且安全性更高。李教授說，臨床上不能耐受高劑量他汀的患者很常見，有些人雖然肌酶和肝功能尚無明顯異常，但表現(xiàn)出乏力（不能維持過去的活力），具有潛在的風(fēng)險。

第四，秉持科學(xué)的態(tài)度，無論是專家還是企業(yè)的宣傳，一定要客觀、實事求是，不能斷章取義。中國人群的血脂管理需要有主流的指導(dǎo)意見，這是應(yīng)該進一步規(guī)范的問題。

我國心血管病患病率及死亡率仍處于上升階段，鑒于血脂與動脈粥樣硬化疾病的密切關(guān)系，李建軍教授呼吁政府有關(guān)部門和媒體，進一步加大血脂宣傳和教育的力度，加強對血脂領(lǐng)域的關(guān)注。目前血脂知識的普及還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。國外患者停用降脂藥物的原因比較單純，往往是副作用、效果不理想或醫(yī)保報銷等問題；但是，李建軍教授團隊的一項調(diào)查發(fā)現(xiàn)，中國患者停藥的原因五花八門，暴露出患者、甚至很多醫(yī)生對血脂的認(rèn)識十分有限。

李建軍教授說，雖然當(dāng)下還有不盡人意之處，但整體學(xué)風(fēng)在進步，專家學(xué)者們逐漸重視循證證據(jù)的獲取，盡管速度還比較慢，但是正朝這個方向前進。數(shù)十年來，李建軍教授團隊圍繞中國人群血脂異常防治的方方面面潛心做研究，獲得了國際同行的認(rèn)可與尊重，其驕人的成果背后有著無法言說的艱難和心酸。李建軍教授說，他希望政府和同行在血脂領(lǐng)域投入更多精力，腳踏實地地探討中國人群血脂防治策略，持之以恒地規(guī)范化治療。按照這樣的思路走下去，未來5年、10年、20年，有望看到我國心血管疾病拐點的早日到來。