內(nèi)側(cè)半月板
解剖特征
?、賰?nèi)側(cè)半月板與內(nèi)側(cè)副韌帶相連，半月板的活動(dòng)因此受到限制，當(dāng)膝關(guān)節(jié)增大活動(dòng)度時(shí)易致?lián)p傷。
?、谟捎趦?nèi)側(cè)半月板較外側(cè)者薄，膝關(guān)節(jié)外翻位受傷較為多見(jiàn)，受傷時(shí)若伴有旋轉(zhuǎn)應(yīng)力，每造成內(nèi)側(cè)半月板的破裂，并引起關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。
?、酃晒莾?nèi)側(cè)髁及其關(guān)節(jié)面積比外側(cè)者大，且有一定的旋轉(zhuǎn)度。故內(nèi)側(cè)半月板較多時(shí)間處于摩擦，受壓和移動(dòng)狀態(tài)。
機(jī)理
患者以搬運(yùn)工.足球與籃球運(yùn)動(dòng)員.礦山坑道工和部隊(duì)士兵較多見(jiàn)，在強(qiáng)體力勞動(dòng)或運(yùn)動(dòng)時(shí)，易于受損。當(dāng)膝關(guān)節(jié)半屈曲。足與小腿固定，大腿與軀干受到自體的慣性力或側(cè)方撞擊力，致股骨髁內(nèi)旋，小腿外展，外旋，而內(nèi)側(cè)半月板被擠于脛股關(guān)節(jié)之間，并被逼向膝中央和后側(cè)移位.由于半月板在脛骨平臺(tái)上附著緊密。移動(dòng)度較小，在股骨髁強(qiáng)力內(nèi)旋，脛骨髁外旋的擠迫下，半月板遂出現(xiàn)破裂。
膝關(guān)節(jié)在半月板破裂后，反應(yīng)性疼痛使患者將膝伸直。并抱膝進(jìn)行勉力伸屈運(yùn)動(dòng)，力圖將半月板整復(fù)。但由于肌肉的痙攣和身體的重壓，移位、破裂的內(nèi)側(cè)半月板常常難以達(dá)到完全復(fù)位，即或復(fù)位，亦不能避免對(duì)損害部分的壓迫，往往使破損加重。還引起股骨髁關(guān)節(jié)面損害。
破裂的半月板多見(jiàn)為縱行裂口。股骨髁部突入破裂口，直接與脛骨平臺(tái)相接觸，破裂半月板正卡于脛股關(guān)節(jié)面間，造成膝關(guān)節(jié)某一方向活動(dòng)障礙，即所謂“關(guān)節(jié)交鎖”。患者必須使患肢避免負(fù)重，借助開(kāi)大膝內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間驚的膝外翻和小范圍伸屈、回旋運(yùn)動(dòng)，使異常移位與破口卡入脛股關(guān)節(jié)接觸部周圍的半月板逐漸復(fù)位，并脫離卡口，膝關(guān)節(jié)遂重新伸屈自如，此所謂解鎖或“開(kāi)鎖”。
半月板 損傷類型
1.邊緣型：破裂位于內(nèi)側(cè)半月板邊緣的前、中、后三個(gè)位置、嚴(yán)重的邊緣型破裂呈周邊完全破裂，僅由前、后角部相連，破裂的腰部向膝中央滑移。并導(dǎo)致關(guān)節(jié)鎖固。在伸膝位時(shí)癥狀顯著。據(jù)認(rèn)為，此型有自行愈合的可能.亦有施行縫合痊愈的。
2.前角型：破裂位于前角部，可僅為裂口，或可呈破裂部向后翻卷并增厚，亦有前角連接部斷裂。疼痛位于膝前，但內(nèi)、外側(cè)別患者可能辨別不清。
3.后角型：破裂位于后角部，可呈裂口。裂口蜷縮和后角連接纖維斷裂.過(guò)度屈膝位時(shí)疼痛明顯。疼痛多可指出在偏后方內(nèi)側(cè)，但也有少數(shù)不能指明側(cè)別。
4.橫型：系內(nèi)側(cè)半月板腰部橫行破裂，破裂的部位，數(shù)目及深度各異.膝內(nèi)側(cè)疼痛多可指明，偶有關(guān)節(jié)交鎖現(xiàn)象。
5.桶柄型：為內(nèi)側(cè)半月板縱行破裂，裂口可大小各異，并有呈橫裂。破裂口增厚明顯，股骨髁滑膜損傷廣泛.患膝常有“鎖固”，行走多費(fèi)力費(fèi)時(shí)。
6.內(nèi)緣型：半月板內(nèi)緣有一處或多數(shù)損傷，并可呈粉碎樣損害，偶有游離片進(jìn)入關(guān)節(jié)腔.本型對(duì)伸屈膝運(yùn)動(dòng)經(jīng)常造成影響，表現(xiàn)疼痛經(jīng)年，股骨髁關(guān)節(jié)面損害明顯，有時(shí)關(guān)節(jié)交鎖.X線平片偶有。游離骨片。
7.水平劈裂型：系脛股關(guān)節(jié)間強(qiáng)力旋轉(zhuǎn)，以致內(nèi)側(cè)半月板上下兩層水平間分離.若早期確診，良好制動(dòng)，有可能獲得修復(fù).患膝可表現(xiàn)隱痛、不穩(wěn)，或有滑落感。
8.縱裂型：系內(nèi)側(cè)半月板縱行破裂.并可在前或后角部斷裂，游離部進(jìn)入膝內(nèi)，成為膝痛和伸屈阻擋的主要因素。
9.松弛型：為內(nèi)側(cè)半月板在關(guān)節(jié)囊附著部松弛。每于膝部伸屈，旋轉(zhuǎn)有不穩(wěn)的滑落感，在脛股關(guān)節(jié)問(wèn)擠向膝中央時(shí)，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊(及皮膚)可陷入關(guān)節(jié)間隙內(nèi).這種類型可為外傷后或先天性結(jié)構(gòu)上的缺陷所引起。
生物力學(xué)
半月板自身的生物力學(xué)呈各向異性及不均一性。在壓力下，半月板前1/3的彈性模量較后1/3高(3)，在張力下，縱形標(biāo)本較橫形標(biāo)本彈性模量高，表層較深層彈性模量高，在剪力下，低頻率時(shí)，其縱形標(biāo)本較橫形標(biāo)本彈性模量高。
在張力下，內(nèi)側(cè)半月板前角脛骨韌帶較半月板后角脛骨韌帶彈性模量高(4)，半月板自身的生物力學(xué)的各向異性及不均一性說(shuō)明半月板能適應(yīng)膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)中的各種力學(xué)要求。
1.承重
在不負(fù)重時(shí)，脛骨與股骨不接觸，全由半月板襯墊兩者之間。在負(fù)重時(shí)，有約70%的負(fù)重區(qū)域在半月板上，這就大大降低了脛骨平臺(tái)上的應(yīng)力，從而保護(hù)了軟骨。如果將半月板切除，則脛骨平臺(tái)上的峰壓力可上升兩倍，并將引起軟骨退變(5)。在負(fù)重時(shí)，半月板接受軸向應(yīng)力，由于半月板前、后角脛骨韌帶限制了半月板向側(cè)方膨出，就使軸向應(yīng)力轉(zhuǎn)化為其內(nèi)部的箍應(yīng)力，如果這兩個(gè)韌帶斷裂，則其負(fù)重能力完全喪失。將半月板前、后角脛骨韌帶切斷引起的軟骨退變與半月板全切除引起的軟骨退變類似?？梢酝茢嘣诎朐掳鍣M裂時(shí)，半月板的承重功能完全喪失(6)。
半月板切除的大小與脛骨平臺(tái)上的峰應(yīng)力呈正比，與脛骨平臺(tái)的退變呈正比。這就要求我們?cè)诎朐掳宀糠智谐龝r(shí)要盡量少切。
2.維持膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)
半月板隨著脛骨一起運(yùn)動(dòng)，內(nèi)側(cè)半月板較外側(cè)半月板移位小，且半月板在膝關(guān)節(jié)屈伸過(guò)程中可以變形以適應(yīng)膝關(guān)節(jié)的解剖形態(tài)。保持了膝關(guān)節(jié)幾何形態(tài)的協(xié)調(diào)，從而維持膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)(7)。
3.維持穩(wěn)定
半月板切除在前交叉韌帶完整時(shí)，不引起脛骨前移，而在前交叉韌帶斷裂時(shí)，則引起更大程度的脛骨前移(8)。
4.吸收震蕩
有這樣一些膝痛病人，關(guān)節(jié)鏡檢病理未發(fā)現(xiàn)任何異常情況，而其癥狀明顯，后經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)其半月板吸收功能較差(9)。
另外半月板還有潤(rùn)滑關(guān)節(jié)等功能，半月板可將關(guān)節(jié)液均勻涂布于關(guān)節(jié)表面，使關(guān)節(jié)的摩擦系數(shù)大為減小。
盤(pán)狀半月板
概述
盤(pán)狀半月板是一種少見(jiàn)的半月板畸形，外側(cè)半月板多于內(nèi)側(cè)。據(jù)報(bào)告盤(pán)狀外側(cè)半月板的發(fā)生率在日本和韓國(guó)患者中為26%，而在其它國(guó)家的患者中不到1%;內(nèi)側(cè)盤(pán)狀半月板的發(fā)生率為0%～0.3%。根據(jù)Watanabe等的分類系統(tǒng)，按照外側(cè)脛骨平臺(tái)覆蓋的程度和后方半月板脛骨附著部是否正常，將外側(cè)盤(pán)狀半月板分為完全、不完全和Wrisberg型。
完全型和不完全型更為常見(jiàn)，呈盤(pán)狀，并有半月板的后部附著。這兩種類型常無(wú)癥狀，在膝關(guān)節(jié)屈、伸活動(dòng)過(guò)程中，沒(méi)有半月板的異常活動(dòng)。假如一個(gè)不完全或完全型盤(pán)狀半月板發(fā)生了撕裂，癥狀與其它半月板撕裂相似，包括外側(cè)關(guān)節(jié)間隙壓痛、彈響和滲出。
Wrisberg韌帶型盤(pán)狀半月板通常在大小和形狀上接近正常，除了Wrisberg韌帶外，無(wú)后部附著。由于此類型半月板并不呈盤(pán)狀，Neuschwander 等將其描述為缺少后冠狀韌帶的外側(cè)半月板變異，以區(qū)別于真正的盤(pán)狀半月板。與完全型或不完全型相比，Wrisberg型盤(pán)狀半月板常見(jiàn)于更年輕的患者，并不伴有外傷。此型盤(pán)狀半月板的異?；顒?dòng)可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)屈伸過(guò)程中出現(xiàn)彈響(“膝關(guān)節(jié)彈響綜合征”)。內(nèi)側(cè)盤(pán)狀半月板較外側(cè)盤(pán)狀半月板少得多，半月板呈盤(pán)狀，更常伴有外傷，通常為半月板撕裂。多數(shù)內(nèi)側(cè)盤(pán)狀半月板患者的癥狀與內(nèi)側(cè)半月板撕裂一致，盤(pán)狀半月板在X線圖象上常呈陰性，除非采用MRI檢查，否則術(shù)前可能無(wú)法做出診斷
半月板外側(cè)三分之一的血管較豐富，而中間三分之一僅有很少的毛細(xì)血管，內(nèi)側(cè)為無(wú)血區(qū)。盤(pán)狀半月板比正常半月板大，中間血供更為不足，自然更容易受到損傷。而且，正常半月板具有卷曲、收縮的變形能力，在膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)過(guò)程中，可適應(yīng)性微動(dòng)，而盤(pán)狀半月板中間肥厚的部分缺乏韌帶的制導(dǎo)，無(wú)法隨股骨髁的運(yùn)動(dòng)而相應(yīng)形變，導(dǎo)致應(yīng)力集中、滑液敷布不均，從而誘發(fā)關(guān)節(jié)內(nèi)損傷;同時(shí)，外側(cè)盤(pán)狀半月板往往合并有膝關(guān)節(jié)骨性及肌肉、韌帶等處的異常改變，更易誘導(dǎo)盤(pán)狀半月板出現(xiàn)問(wèn)題。另外，從組織學(xué)的角度來(lái)講，盤(pán)狀半月板失去了正常半月板所具有的徑向和環(huán)形纖維的規(guī)則排列，更沒(méi)有縱向排列的纖維，其纖維排列雜亂無(wú)序，同時(shí)內(nèi)部有許多均質(zhì)的膠原結(jié)構(gòu)，這些導(dǎo)致它不能很好地完成負(fù)荷的傳遞和轉(zhuǎn)化，更易在承受負(fù)荷時(shí)，尤其在膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)時(shí)突然撕裂。而隨著年齡的增大，膝關(guān)節(jié)的老化，也將誘使盤(pán)狀半月板患者更易發(fā)生半月板損傷。
診斷
半月板 盤(pán)狀半月板患者，未受傷前，多與常人無(wú)異，少數(shù)可在屈膝等活動(dòng)時(shí)發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)有彈響。多數(shù)患者是在膝關(guān)節(jié)受傷拍片時(shí)發(fā)現(xiàn)的。X平片常表現(xiàn)不明顯，比如外側(cè)盤(pán)狀半月板者查X平片，可發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)外側(cè)間隙增寬、腓骨高位及脛骨前棘發(fā)育不良等，但這些均不能作為確診依據(jù)。診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是關(guān)節(jié)鏡檢查所見(jiàn)，而且關(guān)節(jié)鏡下可以直接手術(shù)將損傷的盤(pán)狀半月板切除。但關(guān)節(jié)鏡也是有創(chuàng)的，作為診斷，臨床一般用骨科查體配合MRI檢查。 半月板的骨科查體常用過(guò)伸過(guò)屈試驗(yàn)和旋轉(zhuǎn)擠壓試驗(yàn)(麥?zhǔn)险?，前者確定半月板損傷是在前角還是后角，后者可具體查出半月板損傷的部分。現(xiàn)在臨床最常用的還是MRI診斷，其診斷標(biāo)準(zhǔn)就是：矢狀面上以5mm層厚掃描，有3個(gè)或3個(gè)以上層面半月板前后角相連形成“領(lǐng)結(jié)”樣改變;冠狀面上半月板體部最窄處的寬度大于15mm或者超過(guò)脛骨內(nèi)(外)側(cè)平臺(tái)關(guān)節(jié)面的一半以上。
盤(pán)狀半月板在MRI下可分為三種類型：肥角型、板型和楔型，肥角型示前后角肥大，而中間較薄;板型則比較均一;楔形半月板表現(xiàn)為中間低周邊高的斜坡?tīng)?。三者的易損傷度依次遞減。
東方人發(fā)生盤(pán)狀半月板的幾率高于歐美人。但奇怪的是，東方人多發(fā)生在外側(cè)半月板，而歐美人以內(nèi)側(cè)多見(jiàn)。這其中的原因，仍待研究(是否和站姿有關(guān)?中國(guó)人常喜歡膝內(nèi)扣，外側(cè)半月板受力多)。
治療
盤(pán)狀半月板未損傷前，一般不主張手術(shù)切除。在出現(xiàn)損傷后，則切除損傷區(qū)及多余區(qū)時(shí)，一般宜適當(dāng)?shù)乇Ａ舭朐掳暹呇?，以免膝關(guān)節(jié)上下軟骨直接接觸，更早地引起關(guān)節(jié)退變。有的患者在切除盤(pán)狀半月板及損傷區(qū)保留邊沿區(qū)后，能慢慢恢復(fù)成正常形狀半月板，仍能完全正常運(yùn)動(dòng)。
現(xiàn)在半月板手術(shù)多采用關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)方式。手術(shù)前后，為保關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，患者宜加強(qiáng)股四頭肌鍛練。
半月板損傷治療
半月板損傷日?？祻?fù)注意事項(xiàng)
1.早期診斷處理及時(shí)，沒(méi)有較大的血腫，癥狀不嚴(yán)重，如無(wú)膝關(guān)節(jié)“卡”、“交鎖”的現(xiàn)象，股四頭肌無(wú)萎縮現(xiàn)象，中老年人患者或者醫(yī)生根據(jù)MRI判斷患者不用手術(shù)的，可以不用手術(shù)。這部分人中有些人能像正常人一樣參加體育運(yùn)動(dòng)，但也要在一年半至兩年以后。
2.運(yùn)動(dòng)員或體育愛(ài)好者還想繼續(xù)玩體育，一般會(huì)建議手術(shù)，但是手術(shù)不是一件簡(jiǎn)單的事情，除要高昂的費(fèi)用外，恢復(fù)過(guò)程也要個(gè)人進(jìn)行科學(xué)康復(fù)鍛煉。另外，不能不知道的是，手術(shù)本身是一次有規(guī)則的較大創(chuàng)傷，少數(shù)人術(shù)后會(huì)膝關(guān)節(jié)功能出現(xiàn)一定程度的受限。
3.除了注意運(yùn)動(dòng)姿勢(shì)和運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度外，要注意運(yùn)動(dòng)保護(hù)，如佩戴運(yùn)動(dòng)護(hù)具防止運(yùn)動(dòng)中的意外損傷。
4.日常生活中，凡事要有預(yù)見(jiàn)意外發(fā)生的可能性，充分利用身邊的工具幫助降低意外造成的半月板損傷風(fēng)險(xiǎn)。如上下公車或上下樓的時(shí)候，不要過(guò)于匆忙，可借助扶手幫助穩(wěn)定身體再邁步走，有職業(yè)習(xí)慣的人，最好每隔一段時(shí)間變換勞作的姿勢(shì)和稍事休息。
5.可服用含有氨糖或橄欖果汁凍干粉的藥品或者保健品來(lái)治療。
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