1 . 少陰表證是否存在的探討
關(guān)于少陰表證存在與否， 歷代醫(yī)家有不同的觀點(diǎn)， 有人認(rèn)為六經(jīng)皆有表證，如尤在涇《傷寒貫珠集》：“夫風(fēng)寒中人， 無有常經(jīng)， 是以傷寒不必定自太陽, 中寒不必定自三陰。 論中凡言陽明中風(fēng)， 陽明病若中寒及少陽中風(fēng)， 太陰少陰厥陰中 風(fēng) 等語， 皆是本經(jīng)自受風(fēng)寒之證， 非從太陽傳來者也, 學(xué)者辨諸[1] 。” 闞湘苓也認(rèn)為六經(jīng)既有表證也有里證， 六經(jīng)經(jīng)脈循行肌表， 故而也可受邪氣影響而形成表證[2] 。
有人認(rèn)為僅太陽有表證。《傷寒論選讀》 教材認(rèn)為六經(jīng)受邪是疾病不同的階段， 并將其進(jìn)行分類： 太陽病為外感病初期， 陽明病為熱盛期， 少陽病為外感病亞熱盛期， 太陰病為外感病正衰期的輕證， 少陰病為衰竭期， 厥陰病為外感病的終末期[3] 。 肖相如贊同太陽病屬表證的觀點(diǎn)并指出： 表證的定義是“寒邪侵襲肌表, 束縛衛(wèi)氣所導(dǎo)致的臨床證候”， 并認(rèn)為表證的范圍僅僅局限于《傷寒論》 中的太陽病， 而溫病學(xué)家所謂的“風(fēng)溫表證” 并不存在于臨床[4] 。
筆者認(rèn)為少陰經(jīng)存在表證的說法更為合理， 而表證僅限于太陽經(jīng)的說法較不合理。 太陽病亦存在需要淡滲利濕或活血化瘀之腑證， 陽明病也有用升散藥物之表證， 少陽也可用解表法， 故三陽有表證也有里證。 太陰病也有可發(fā)汗的“桂枝湯證”， 少陰咽痛證也無里證的表現(xiàn)， 厥陰病也可見陰陽表里寒熱虛實(shí)錯雜。 從臨床事實(shí)來看， 三陰經(jīng)也有表、 里、 寒、 熱、 虛、 實(shí)證， 故而少陰表證也存在。
2. 少陰表證存在的依據(jù)
《素問》：“腎風(fēng)之狀， 多汗惡風(fēng)， 面痝然浮腫， 脊痛不能正立， 其色炲， 隱曲不利， 診在頤上， 其色黑?！?孫朝潤認(rèn)為本條還應(yīng)有“目浮腫， 腰痛尿少， 發(fā)熱惡風(fēng)， 咽痛不利， 脈浮數(shù)” 等癥狀， 并認(rèn)為此條病機(jī)為風(fēng)邪傷腎， 腎失其主水功能， 而導(dǎo)致水邪泛溢， 故而出現(xiàn)如上癥狀[5] 。 從臨床上看慢性腎炎、 急性腎炎的患者部分符合本條文所述的臨床特點(diǎn)， 伍炳彩教授用解表法治療此類疾病， 往往獲得佳效[6] 。
劉完素《素問病機(jī)氣宜保命集》 認(rèn)為， 風(fēng)寒中于經(jīng)絡(luò)用小續(xù)命湯， 并在其加減中提及中有汗無熱為少陰經(jīng)中風(fēng)， 應(yīng)當(dāng)將方中附子、 桂枝、 甘草加倍[7] 。 王肯堂《證治準(zhǔn)繩》 引用此方治療風(fēng)中少陰經(jīng)絡(luò)之中風(fēng)[8] 。 小續(xù)命湯治療風(fēng)邪中于少陰經(jīng)絡(luò)， 以少陰經(jīng)經(jīng)脈循行部位的拘急為其主要癥狀， 與前文所述腎風(fēng)有所不同。
張元素《臟腑標(biāo)本寒熱虛實(shí)用藥式》 所言心經(jīng)標(biāo)病可看做少陰表證[9] 。 其原因有二： 第一， 從癥狀上來看， 該條文闡述的癥狀以表為主， 并不存在心煩、 失眠、 神志改變等心經(jīng)里證的癥狀； 第二， 從用藥來看， 用藥以辛溫解表藥為主，而無治療里證的藥物。
唐容川《六經(jīng)方證中西通解》 中列十二經(jīng)表里證， 其中， 麻黃附子細(xì)辛湯列于腎經(jīng)表證， 將黃芪桂枝五物湯列在心經(jīng)表證[10] 。 筆者認(rèn)為， 唐容川將偏于表的證候劃分為表證的做法比較合理， 對于后世的對表證研究以及臨床具有指導(dǎo)價值。
3. 少陰表證定義及范圍
胡婕認(rèn)為， 咽痛是少陰表證的典型表現(xiàn)， 并從少陰咽痛從寒、 熱兩個角度分析其病機(jī)及治法[11] 。 筆者認(rèn)為， 這種說法有其可取之處， 也有其局限之處。 六經(jīng)均循行于咽喉， 《經(jīng)絡(luò)全書》： “屬足太陰脾、 陽明胃經(jīng)…又屬手太陽小腸、 少陰心經(jīng)…又屬手少陰腎經(jīng)…兼屬足厥陰肝經(jīng)、 少陽膽經(jīng)”[12] 。 咽喉疾病有部分為少陰表證， 但不是所有少陰表證都會出現(xiàn)咽喉癥狀， 如少陰表風(fēng)證， 可以不出現(xiàn)咽喉癥狀而直接表現(xiàn)為身腫、 惡風(fēng)、 小便不利等癥狀。
梁華龍將《傷寒論》 中少陰經(jīng)證分為少陰經(jīng)表證、 少陰經(jīng)熱證和少陰經(jīng)寒證，其中， 少陰經(jīng)表證指的是外邪初感少陰經(jīng)， 為《傷寒論》 301、 302 條所述之證，癥見： 惡寒、 發(fā)熱、 脈沉。 少陰經(jīng)寒、 熱證均是邪氣侵犯少陰經(jīng)經(jīng)脈的證型， 少陰經(jīng)熱證為 311 條所述證型， 癥狀以咽痛為主； 少陰經(jīng)寒證為 313 條所述之證，癥見咽痛[13] 。筆者認(rèn)為上述三者均屬于少陰表證的范疇， 因?yàn)樯鲜鋈邿o脈微細(xì)、但欲寐、 四肢厥逆等少陰里證的典型表現(xiàn)， 故可言其為少陰之表。 但是梁教授上述分類是對表證的進(jìn)一步細(xì)分， 對于判斷患者的病情及預(yù)后具有較大的臨床意義。梁教授僅僅對《傷寒論》 中少陰表證進(jìn)行細(xì)分， 但是溫病以及其他雜病中也有少陰表證， 如筆者后文所述《瘟疫條辨》 少陰標(biāo)病等等。
筆者認(rèn)為， 劉英鋒和姚梅齡教授對六經(jīng)表證的觀點(diǎn)更貼合臨床事實(shí)： 由于六經(jīng)各有所屬之臟腑經(jīng)絡(luò)、 也各有所主之體竅， 所以， 邪犯某經(jīng)之經(jīng)絡(luò)體竅， 便是該經(jīng)之表證。引申到少陰表證上， 邪犯少陰之經(jīng)絡(luò)體表便是少陰表證。 手足少陰經(jīng)包括手足少陰經(jīng)經(jīng)脈所循行部位，《靈樞》： 心手少陰之脈， 起于心中……復(fù)從心系卻上肺， 下出腋下， 下循臑內(nèi)后廉， 行太陰心主之后， 下肘內(nèi)， 循臂內(nèi)后廉， 抵掌后銳骨之端， 入掌內(nèi)后廉， 循小指之內(nèi)， 出其端； 腎足少陰之脈， 起于小趾之下，邪走足心， 出于然谷之下， 循內(nèi)踝之后， 別入跟中， 以上踹（腨） 內(nèi)， 出腘內(nèi)廉，上股內(nèi)后廉， 貫脊……。 在其循行部位所屬的筋經(jīng)、 皮部， 以及營衛(wèi)氣血等生理物質(zhì)， 還有心所主脈、 腎所主骨， 心開竅于舌、 腎開竅于耳， 牙齒（齒為骨之余），以及眼科“五輪學(xué)說” 心與腎分別相對應(yīng)的血輪和瞳仁等等。 然而， 少陰表證也應(yīng)當(dāng)遵循表證的一般規(guī)律， 首先， 單純的少陰表證必?zé)o少陰里證或者不以里證為主， 其次， 必須以解表法治療而取效的證候才能算是理論切合臨床的表證。
4. 《傷寒論》 各注家對于少陰表證的爭議
4. 1 關(guān)于少陰咽痛證的爭議
《傷寒論選讀》 教材將《傷寒論》 310 條、 311 條、 312 條、 313 條（本條文號為宋本《傷寒論》 條文號， 下同） 歸納為少陰咽痛證， 因手少陰之脈， 其支者上夾咽； 足少陰之脈， …循喉嚨， 夾舌本。 除 310 條明確指出陰虛為其病機(jī)之外，其余的三條均以“邪客咽喉” 為其產(chǎn)生原因。 然而， 這三條也有爭議。
姚荷生教授認(rèn)為， 310 條所述為少陰表燥證， 并認(rèn)為其下利的病機(jī)為燥熱下迫， 因少陰經(jīng)脈循行胸部， 胸滿、 心煩為少陰陰虛客熱所致[14] 。 徐兵則認(rèn)為，此條為少陰陰虛， 虛火上炎所致[15] 。 筆者就臨床事實(shí)來看， 患者存在陰虛的體質(zhì)，但豬膚湯多用于治療外感燥邪化熱的患者。 豬膚湯主訴往往不以五心煩熱、 顴赤盜汗為主， 而是以身體干燥、 脫皮、 咽痛等癥狀為主。
劉渡舟教授認(rèn)為， 311 條所述之證為“虛火上擾”， 并認(rèn)為此病應(yīng)該養(yǎng)陰而不應(yīng)該清熱。 但劉老在后文又指出：“生甘草能解少陰的熱毒”， 與前文養(yǎng)陰的治法大相徑庭[16] 。 郝萬山教授認(rèn)為， 311 條病機(jī)為外來邪熱侵襲少陰經(jīng)脈， 即少陰表證[17] 。 本條未涉及少陰之里， 故而可認(rèn)為其在少陰之表。對于 312、 313 條目前學(xué)術(shù)界爭議不多， 312 條病機(jī)為痰熱上擾， 313 條為客寒上犯， 均為少陰經(jīng)脈疾病。
4. 2 有關(guān)麻黃附子細(xì)辛湯、 麻黃附子甘草湯的爭議
《傷寒論》 301 條： “少陰病， 始得之， 反發(fā)熱， 脈沉者， 麻黃附子細(xì)辛湯主之。” 和 302 條：“少陰病得之二三日， 麻黃附子甘草湯微發(fā)汗。 以二三日無里證， 故微發(fā)汗也?！?成無己《注解傷寒論》：“少陰病， 當(dāng)無熱， 惡寒； 反發(fā)熱者，邪在表也。 雖脈沉， 以始得， 則邪氣未深， 亦當(dāng)溫劑發(fā)汗以散之[18] 。”
謝偉、 熊志強(qiáng)也同意麻黃附子細(xì)辛湯主治少陰傷寒表證的觀點(diǎn)， 并總結(jié)《寓意草》 中對于六經(jīng)表證的相關(guān)記載、 列舉喻嘉言用麻黃附子細(xì)辛湯解少陰之表的醫(yī)案[19] 。
郝萬山對此持反對意見， 認(rèn)為麻黃附子細(xì)辛湯主治太陽少陰兩感， 即“太陽少陰同時感受邪氣而發(fā)病?！?麻黃附子細(xì)辛湯為“表里雙解劑”[20] 。
姚梅齡教授認(rèn)為， 《傷寒論》 對于太少兩感的描述見于危急重癥， 如《傷寒論》 91 條： “傷寒， 醫(yī)下之， 續(xù)得下利清谷不止， 身疼痛者， 急當(dāng)救里； 后身疼痛， 清便自調(diào)者急當(dāng)救表。 救里宜四逆湯， 救表宜桂枝湯。” 此處張仲景用“急”字說明病情危重。 并以“下利清谷” 概括寒邪傷少陰之陽， 以“身疼痛” 指代寒傷太陽之營衛(wèi)?！秱摗?治療疾病的常規(guī)順序?yàn)橄缺砗罄铮?但此時寒邪傷少陰之陽， 病情危重， 故而先里后表， 若此時用麻黃附子細(xì)辛湯、 麻黃附子甘草湯發(fā)汗則易出現(xiàn)亡陽。
4. 3 關(guān)于腎著湯的討論
喻嘉言《醫(yī)門法律》 認(rèn)為， 腎著湯病機(jī)為“地濕之邪著腎臟外廓”， 并提出甘姜苓術(shù)湯“與腎之中藏?zé)o預(yù)也”[21] 。 李彣、 宋收功贊同喻嘉言的觀點(diǎn)， 并進(jìn)一步說明，“此非內(nèi)傷虛損， 乃外感寒濕”。 以上兩位醫(yī)家提出， 本方意在補(bǔ)土以制水[22] 。 唐容川認(rèn)為， 所謂“腎之外府” 為帶脈， 腎著湯證主治帶脈的疾病 [23] 。 筆者認(rèn)為， 本方病機(jī)為濕邪直中足少陰腎經(jīng)經(jīng)脈， 喻嘉言說邪氣直中腎之外廓， 即為腎經(jīng)之表。
5. 溫病學(xué)家對于少陰表證的論述
《白喉?xiàng)l辨》 將白喉分為少陽、 太陰、 少陰標(biāo)證， 其中， 少陰標(biāo)證輕者可認(rèn)為屬于少陰表證， 因其臨床表現(xiàn)主要在咽喉及舌， 均屬手少陰心經(jīng)循行部位?！兑咦C條辨》： “骨節(jié)煩疼， 腰如被杖。 骨與腰皆腎經(jīng)所屬， 其痛若此。 是淫熱之氣，已流于腎經(jīng)[24] ?！?我校姚荷生教授認(rèn)為， 本條也是少陰表熱證的記載。 本條文骨節(jié)、 腰部均屬于腎經(jīng)， 但卻無腎經(jīng)的里證（如： 小便不利、 不孕不育等）， 故可認(rèn)為其主表[25] 。 我校劉英鋒教授在其《傷寒論辨證分類綱要》（我校內(nèi)部培訓(xùn)資料） 中， 列出手少陰表熱證主方為銀翹散去豆豉加生地、 丹皮、 大青葉、 倍元參方[26] 。 心主血屬營， 上方為營分證主方， 故可認(rèn)為屬于少陰心經(jīng)表證。
6. 少陰表證與少陰里證的關(guān)系
六經(jīng)表證和里證均存在一定聯(lián)系， 在表的邪氣可影響到在里的臟腑功能。 如《傷寒論》 葛根黃芩黃連湯證， 其主癥為陽明經(jīng)表熱證， 但出現(xiàn)了下利的癥狀。其機(jī)理時表邪影響到陽明之里， 所以出現(xiàn)“協(xié)熱下利” 的臨床表現(xiàn)。 同樣， 在里的邪氣也可影響到在表的氣機(jī)， 從而引起疾病。 如婁永亮， 劉英鋒在對手太陰表證證候分類時舉肺與大腸相表里的例子， 腸腑不通， 亦可影響肺氣不降， 從而引起咳嗽[27] 。
同樣， 少陰表證也可影響少陰之里氣化過程， 從而影響到少陰之里。 如少陰表風(fēng)證（腎風(fēng)） 可出小便不利。 少陰里證也可影響少陰之表， 如手少陰心經(jīng)里實(shí)熱證可出現(xiàn)瘡、 癰、 舌尖紅等在表的臨床表現(xiàn)。
7. 對于少陰表證研究的不足與展望
隨著祖國醫(yī)學(xué)的復(fù)興與發(fā)展， 以及近代醫(yī)家對疾病分類的重視， 六經(jīng)表證理論被越來越多學(xué)者認(rèn)同以及重視。 隨著文獻(xiàn)整理工作的深入， 少陰表證理論研究也在不斷發(fā)展， 但少陰表證的證候分類也存在以下問題：（1） 表里是相對而言的， 表里也是相互影響的， 單純的表證在臨床上較少。（2） 病因是兼夾的， 病因也是變化的， 故單純病因致病臨床并不常見。在中醫(yī)繁榮發(fā)展的今天， 相信以上問題總會得以解決， 少陰表證理論也能更好地服務(wù)于臨床。
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