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城鎮(zhèn)職工醫(yī)保慢性病最新政策

晉中豐燁液壓 >《待分類1》

2022.07.15 山西

關(guān)注

（2022年4月1日實施）

根據(jù)省、市醫(yī)保局通知精神，職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱“職工醫(yī)?！保╅T診慢特病管理有關(guān)政策從2022年4月1日起進行調(diào)整實施。

一、統(tǒng)一病種范圍和待遇支付標準

（一）職工醫(yī)保執(zhí)行全省統(tǒng)一的45種門診慢特病病種范圍及準入（退出）標準，待遇支付標準按山西中部城市群一體化發(fā)展要求調(diào)整設(shè)定。

（二）凡晉中市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保職工，符合目錄規(guī)定的45種門診慢特病準入標準的，限額支付病種可同時申請鑒定一種或多種門診慢特病，只能享受其中最高一種疾病限額。

（三）參保患者自通過鑒定次月起享受門診慢特病待遇,有效期兩年。患者須在有效期截止前重新提交申請鑒定,審核通過方可繼續(xù)享受門診慢特病待遇。

（四）限額支付病種不設(shè)起付線,乙類藥品、檢查費用暫不執(zhí)行個人自付比例，按設(shè)置比例和最高支付限額報銷,參?；颊弋斈臧l(fā)生符合政策規(guī)定的病種醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的醫(yī)藥費用按比例報銷,實行季度限額支付，門診慢特病醫(yī)保支付限額納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額計算。門診慢特病基金支付范圍只限于《藥品目錄》內(nèi)用于治療該病種的口服藥和胰島素、干擾素注射劑，以及《診療項目》中相關(guān)檢查檢驗，不包括門診特藥。

（五）非限額支付病種（惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、血友病、尿毒癥透析、重性精神病、結(jié)核病、肺源性心臟病、原發(fā)性骨髓纖維化、真性紅細胞增多癥和原發(fā)性血小板增多癥）不設(shè)起付線，乙類藥品、檢查費用暫不執(zhí)行個人自付比例，按比例報銷,與住院合計一個封頂線,合規(guī)費用納入大病保險支付范圍。惡性腫瘤門診治療等需使用注射劑的，憑處方在定點醫(yī)療機構(gòu)門診使用。

二、就醫(yī)管理

（一）具備享受限額門診慢特病待遇資格的參?；颊?，可在定點醫(yī)藥機構(gòu)享受待遇。

具備享受非限額門診慢特病待遇資格的參?；颊?，原則上在定點醫(yī)療機構(gòu)享受待遇，定點醫(yī)療機構(gòu)要保證慢性病患者的就醫(yī)需求。對在非定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的費用,醫(yī)療保險基金不予支付。

統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)不能滿足病種診治需求,可轉(zhuǎn)外就醫(yī),原則上要求選擇二級及以上公立醫(yī)院進行門診診治。

（二）門診慢特病患者在住院期間不能享受門診慢特病待遇。

三、費用結(jié)算

門診慢特病參保患者在本市定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用,在醫(yī)藥機構(gòu)直接結(jié)算,個人只需支付自負部分,其余部分由定點醫(yī)藥機構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。

長期異地居住、本地轉(zhuǎn)外就醫(yī)參保患者應到開通聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)結(jié)算。未能聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，由個人先行墊付,每季度為一個醫(yī)療費用報銷期,患者持本人的費用收據(jù)、檢查報告單、處方和社會保障卡等到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報銷。

四、嚴厲打擊欺詐騙保行為

對利用門診慢特病騙取、套取醫(yī)?；鸬膮⒈Ｈ藛T、醫(yī)務人員、定點醫(yī)藥機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)人員等，要依法依規(guī)嚴厲查處，涉及犯罪的要移交司法部門。

以上調(diào)整政策自2022年4月1日起實施。之前已經(jīng)通過資格鑒定的，待遇享受至有效期滿，待遇支付標準按新規(guī)定執(zhí)行。原有門診大額疾病、門診慢性病醫(yī)保規(guī)定與新規(guī)定不一致的，以新規(guī)定為準。

平遙縣醫(yī)療保障局

2022年3月28日

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