中醫(yī)學(xué)對(duì)于筋傷的病因病機(jī)有著獨(dú)特的見解和認(rèn)識(shí)，同時(shí)擁有豐富、有效的診治技術(shù)，在當(dāng)今臨床上仍然發(fā)揮著不可替代的作用，深受廣大患者歡迎和信賴，為了促進(jìn)二、三級(jí)醫(yī)院與基層醫(yī)院醫(yī)生之間的交流，進(jìn)一步提升筋傷的診治能力和水平，上海市醫(yī)師協(xié)會(huì)·上海市醫(yī)師協(xié)會(huì)中醫(yī)醫(yī)師分會(huì)擬在全市范圍內(nèi)開展“筋傷診治適宜技術(shù)”基層巡講項(xiàng)目。
嘉定站
本次講座在上海嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院開展，目前石氏傷科也已落戶嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，石瑛主任作為石氏傷科的第五代傳人首先向大家介紹了石氏傷科的歷史源流和診療特點(diǎn)：
石氏傷科起源于1870年的無錫，傳承至今已有了第七代傳人。在近150年的傳承中間，有兩位非常重要的人物——石筱山先生和石幼山先生。兩位先生系統(tǒng)地整理了石氏傷科的診療思想，總結(jié)了部分學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)。在此，簡(jiǎn)單介紹石氏傷科的部分診療特色：石氏傷科注重手法治療和外敷用藥，同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用針刺治療，針刺量小且不留針，而在內(nèi)服藥物上則遵循以下幾個(gè)原則：
以氣為主，以血為先
筋骨并重，內(nèi)合肝腎
調(diào)治兼邪，獨(dú)重痰濕
勘審虛實(shí)，施以補(bǔ)瀉
石氏傷科在治療各類急慢性筋骨損傷、骨質(zhì)疏松癥、膝骨關(guān)節(jié)炎、頸椎病、股骨頭壞死等骨傷科疾病方面均有特色技術(shù)、制劑及特色診療方案。接下來，石瑛主任以“從診斷著手，診治腰腿疼痛”為主題，為大家詳細(xì)介紹腰椎間盤突出癥的診斷與特色治療：
隨著人口老齡化和越來越多的人群生活工作習(xí)慣變得更傾向于坐下來，各種腰痛的情況越來越普遍。在人的一生中，80%出現(xiàn)過腰痛。
人類還未完全適應(yīng)站立的姿態(tài)，又漸漸地趴了下來！
當(dāng)這些人出現(xiàn)了腰痛以后，他會(huì)前往醫(yī)院做核磁共振，檢查報(bào)告往往提示是“腰椎退行性改變”，常常伴有“腰椎間盤的膨出”或“腰椎間盤突出”等等。那什么是椎間盤突出？報(bào)告提示“腰椎間盤突出”，就一定是患有“腰椎間盤突出癥”這種病了嗎？我們先來看腰椎間盤突出癥的診斷定義。
腰4腰5椎間盤的突出
腰椎間盤突出癥的主要癥狀為腰痛、下肢放射性疼痛。作為醫(yī)生此時(shí)需要判斷，其神經(jīng)定位是什么？其下肢放射性疼痛是否與椎間盤突出的位置相對(duì)應(yīng)：
除了感覺異常外，部分病人可能還會(huì)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)功能障礙，如腰5神經(jīng)根會(huì)影響到足背伸，骶1神經(jīng)根影響足跖屈等等。
在癥狀和神經(jīng)定位都符合的情況下，我們還不能立刻明確診斷為腰椎間盤突出癥，還有沒有其它疾病會(huì)導(dǎo)致相同的癥狀和體征？我們來看一下腰椎管狹窄，腰椎管狹窄是一個(gè)老年性的、退化性的疾病，此時(shí)病人往往也會(huì)出現(xiàn)腰痛，甚至在行走一會(huì)兒后可以出現(xiàn)下肢放射性疼痛，部分病人體格檢查時(shí)也會(huì)出現(xiàn)直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性的結(jié)果，核磁共振、X線、CT等影像學(xué)檢查也提示椎間盤的旁出等等。此時(shí)，我們?nèi)绾稳ミM(jìn)行鑒別診斷呢？椎管狹窄有一個(gè)主要特征——間歇性的跛行。此外，病人的主訴多，但體征少，癥狀和體征不一致是本癥的另一特征。
所以，我們?cè)趯?duì)腰椎間盤突出癥和腰椎管狹窄進(jìn)行鑒別診斷時(shí)，可遵循以下流程：
在明確診斷的過程中，我們既要耐心傾聽患者的主訴，參考其他醫(yī)生的診斷和影像學(xué)證據(jù)，同時(shí)也要注意不要被先入為主的錯(cuò)誤信息妨礙，要把學(xué)到的知識(shí)融入到臨床診斷思路中，既要詳細(xì)的詢問病史，又要去做好具有針對(duì)性體格檢查。
我們來看一個(gè)案例：患者，男性，90歲。述從沙發(fā)上站起來時(shí)突然出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)疼痛，伴有腿部疼痛，外院就診后，其腰椎的X線和MRI提示腰椎退化，椎間盤有些問題但影響不大，建議回家用藥后休息，癥狀會(huì)有所緩解。但是兩周以后病人疼痛仍舊未曾緩解，來我院后拍攝髖關(guān)節(jié)X光片和CT提示——股骨頸骨折。
這是一個(gè)被誤診的案例，但這并非是少見的個(gè)例。據(jù)2000年醫(yī)學(xué)研究所的報(bào)告估計(jì)，每年在美國(guó)醫(yī)院醫(yī)療錯(cuò)誤估計(jì)導(dǎo)致44000-98000例之間的可預(yù)防的死亡和1000000多余例傷害。在辨識(shí)疾病前，務(wù)必要明確診斷，中醫(yī)講究望、聞、問、切四診，在問診時(shí)既要問清與主病有關(guān)的內(nèi)容，還要詢問有無其他相關(guān)疾病，如腰痛的問診可依循下圖：
除外，骨傷科相關(guān)疾病可導(dǎo)致腰腿疼痛，我們還需要注意其他科室的常見疾病是否也會(huì)出現(xiàn)類似癥狀：
除問診外，體格檢查（觸診）也是重要的診斷疾病的依據(jù)。中醫(yī)云：“以手捫之，自悉其情”，捫就是用手指輕壓體表，以測(cè)知其下面部分堅(jiān)實(shí)程度的一種診查方法。
此外，體格檢查（如直腿抬高試驗(yàn)、加強(qiáng)試驗(yàn)、“4”字試驗(yàn)、反射、肌力、感覺等）和影像學(xué)檢查亦在診斷中有各自的特點(diǎn)和價(jià)值，而影像學(xué)檢查的X線、CT檢查和MRI各自的優(yōu)點(diǎn)和適應(yīng)癥如下：
影像學(xué)是非常重要的一個(gè)工具，作為骨傷科醫(yī)生來講，我經(jīng)常會(huì)說一只眼睛是看病人的，另外一只眼睛是看看片子，我們要把片子和病人結(jié)合起來看。只有將疾病診斷明確了，我們才能保障治療療效。
而腰椎間盤突出癥的治療非常多，如手法治療、藥物治療、針灸治療（針刀治療）、導(dǎo)引，牽引治療、物理療法、注射治療、手術(shù)治療等。在此，我想著重和大家介紹一下對(duì)手法治療的一些思考，手法治療包括：
一般手法治療：松解類手法
整復(fù)手法：斜扳法、按壓法、旋轉(zhuǎn)扳法
麻醉下神經(jīng)根粘連松解
國(guó)內(nèi)也有諸多大家對(duì)手法治療有較多研究，如黃銘新擅長(zhǎng)扳法治療肩肘腰頸痛、劉柏齡的三步八法等等。而在國(guó)外，2015年北美脊椎外科學(xué)會(huì)循證醫(yī)學(xué)臨床指南發(fā)展委員會(huì)下屬的腰椎間盤突出神經(jīng)根病工作組提出：?jiǎn)渭兊募怪颇眯g(shù)可以作為腰椎間盤突出癥神經(jīng)根病患者治療的一個(gè)方法，但推薦等級(jí)僅為C。目前并沒有明確的證據(jù)支持或反對(duì)脊柱推拿術(shù)比椎間盤消融術(shù)效果更好。今后相關(guān)的Meta分析，也是我們要努力的一個(gè)方向。但至少可以看到在國(guó)外推薦里已經(jīng)將手法治療納入到治療方法中。
但在運(yùn)用手法治療時(shí)應(yīng)注意以下禁忌：
在排除禁忌癥后，我們就可以運(yùn)用手法治療了，包括松解類手法和整骨類手法。松解類手法包括點(diǎn)法、壓法、搖法、滾法、推法、掌揉法、拍法、彈撥法等放松肌肉類手法，適用于急性期或者整復(fù)手法之前的準(zhǔn)備手法。要求：均勻、持久、有力、柔和，要做到“柔中有剛、剛中有柔”。那么通過這些手法它可以使痙攣的肌肉得到放松，也可以促使局部組織新陳代謝，幫助改善力的平衡，維持穩(wěn)定性。
而在骨傷科更多地會(huì)運(yùn)用整骨類手法，包括俯臥拔伸法、牽引按壓法、腰椎旋（斜）扳法、直腿抬高法等適用于緩解期及康復(fù)期?？筛鶕?jù)患者具體情況及耐受性，以及醫(yī)師的治療體會(huì)可單項(xiàng)或者多項(xiàng)組合各類整合手法。急性期可根據(jù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)以及患者的具體情況慎重選擇此類手法。其中，腰椎旋（斜）扳法的可以調(diào)整神經(jīng)根管容積，松動(dòng)上、下關(guān)節(jié)突，整個(gè)過程中，小關(guān)節(jié)間隙能達(dá)到3-4mm。使神經(jīng)根管內(nèi)容積和小關(guān)節(jié)的黏連得以松解，減少結(jié)締組織增生，恢復(fù)關(guān)節(jié)的功能活動(dòng)。另一個(gè)直腿抬高的方法，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)我們平臥直腿抬高超過30°以后，每增加10°，神經(jīng)根都會(huì)有1mm左右的移動(dòng)，那么最多可以有2到5個(gè)mm。因此認(rèn)為此類手法有可能松解神經(jīng)根黏連，恢復(fù)神經(jīng)根的活動(dòng)范圍。但對(duì)于椎間盤突出較大，神經(jīng)張力較大者，應(yīng)慎使用該手法，以免因神經(jīng)張力負(fù)荷過大而造成損傷。
此外，藥物治療、牽引治療，包括針灸運(yùn)動(dòng)等療法，其實(shí)都有適應(yīng)癥和禁忌癥，包括現(xiàn)代技術(shù)中的臭氧注射、射頻消融都需要根據(jù)病人的具體的情況，做出明確的診斷，排除禁忌癥后，才會(huì)取得最佳效果。
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