睡眠障礙是卒中的一種常見(jiàn)并發(fā)癥，不僅影響患者軀體康復(fù)和心身健康，而且會(huì)加重高血壓、糖尿病等，甚至誘發(fā)腦梗死或腦出血復(fù)發(fā)，而卒中患者的失眠發(fā)生率高達(dá)57%。 卒中相關(guān)失眠的診斷需同時(shí)滿(mǎn)足卒中和失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 根據(jù)《國(guó)際睡眠障礙分類(lèi)-第3版（ICSD-3）》，失眠分為短期失眠、慢性失眠和其他類(lèi)型失眠。失眠癥狀持續(xù)3個(gè)月內(nèi)為短期失眠，超過(guò)3個(gè)月則為慢性失眠。 失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)（以下1~5必須全部滿(mǎn)足）： 1．患者自述或照料者觀(guān)察到患者出現(xiàn)以下1種或者多種癥狀：（1）入睡困難；（2）睡眠維持困難；（3）比期望起床時(shí)間更早醒來(lái)。 2．患者自述或照料者觀(guān)察到患者因?yàn)橐归g睡眠困難而出現(xiàn)以下1種或者多種癥狀：（1）疲勞或缺乏精力；（2）注意力、專(zhuān)注力或者記憶力下降；（3）社交、家庭、職業(yè)或?qū)W業(yè)等功能損害；（4）情緒易煩躁或易激惹；（5）日間思睡；（6）行為問(wèn)題（多動(dòng)、沖動(dòng)或攻擊性）；（7）驅(qū)動(dòng)力、精力或動(dòng)力缺乏；（8）易犯錯(cuò)或易出事故；（9）對(duì)睡眠質(zhì)量感到憂(yōu)慮。 3．這些異常不能單純以睡眠機(jī)會(huì)不充足（如充足睡眠時(shí)間）或睡眠環(huán)境不佳（如環(huán)境安全、黑暗、安靜、舒適）所解釋。 4．睡眠紊亂和相關(guān)日間癥狀出現(xiàn)至少每周3次。 5．上述癥狀不能用其他睡眠疾病更好地解釋。 某些部位的卒中和失眠相關(guān)。研究顯示右側(cè)大腦半球卒中發(fā)生失眠癥狀的概率較左側(cè)更高，以失眠作為主要癥狀的卒中部位包括丘腦、腦干。 失眠的診斷包括詳細(xì)的病史、睡眠日記、識(shí)別潛在的軀體或精神性疾病共病、生活質(zhì)量和日間功能問(wèn)卷等，需要選用合適的量表評(píng)估失眠程度，而PSG僅用于藥物難治性或認(rèn)知障礙相關(guān)失眠，或懷疑存在其他睡眠障礙的患者。體動(dòng)記錄儀（ACT）可以用于描述睡眠類(lèi)型，尤其適用于自身睡眠感知能力較差的患者。 《卒中相關(guān)睡眠障礙評(píng)估與管理中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》推薦： 1．研究卒中部位等信息，以確認(rèn)卒中在失眠發(fā)生中可能的作用，尤其是對(duì)卒中后首次發(fā)生失眠的患者（Ⅱb，B-NR）。 2．排除可能引起失眠的其他病因，包括其他類(lèi)型睡眠障礙、軀體疾病、精神疾病、藥物及環(huán)境因素等（Ⅰ，A）。 3．選用合適的量表評(píng)估失眠患者的睡眠質(zhì)量（Ⅱa，B-NR）。 4．根據(jù)臨床需要，應(yīng)用PSG/ACT進(jìn)行評(píng)估（Ⅰ，A）。 1. 生活健康管理 鼓勵(lì)卒中患者盡早進(jìn)行康復(fù)鍛煉，限制煙、酒、咖啡或茶等興奮性物質(zhì)，晚餐不宜過(guò)飽，保持良好生活習(xí)慣（固定作息時(shí)間、臥室只用來(lái)睡眠等）和營(yíng)造良好睡眠環(huán)境（減少噪音和光照等）。 2. 認(rèn)知行為治療 認(rèn)知行為治療聯(lián)合藥物治療可明顯改善卒中相關(guān)失眠。國(guó)內(nèi)研究通過(guò)對(duì)常規(guī)治療與護(hù)理聯(lián)合認(rèn)知行為干預(yù)進(jìn)行比較，顯示后者較前者的睡眠狀況自評(píng)量表評(píng)分、PSQI量表評(píng)分均有改善，同時(shí)焦慮、抑郁自評(píng)量表評(píng)分也有改善。 1. GABAA復(fù)合體激動(dòng)劑 GABAA復(fù)合體激動(dòng)劑包括苯二氮卓類(lèi)（BZDs）和非苯二氮卓類(lèi)（non-BZDs）。BZDs包括阿普唑侖、艾司唑侖、地西泮等，具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、肌松和抗驚厥作用。這類(lèi)藥物可增加總睡眠時(shí)間，減少夜間覺(jué)醒次數(shù)。但不良反應(yīng)較多，長(zhǎng)期使用可導(dǎo)致藥物依賴(lài)、藥效減退、藥源性失眠、成癮等問(wèn)題。另外，此類(lèi)藥物明顯的肌松作用限制了其在卒中后失眠患者中的使用。 non-BZDs包括酒石酸唑吡坦、右佐匹克隆、扎來(lái)普隆等，其半衰期短，日間困倦發(fā)生率低，藥物依賴(lài)風(fēng)險(xiǎn)較傳統(tǒng)苯二氮卓類(lèi)藥物低，肌張力下降及跌倒風(fēng)險(xiǎn)也較低。一般老年失眠患者，建議臥床后服用，以免因藥物起效過(guò)快引起跌倒事件。因其半衰期短，大部分non-BZDs推薦用于入睡困難人群。有證據(jù)表明GABAA在促進(jìn)腦卒中后皮層可塑性起著重要作用。故對(duì)于腦卒中后失眠患者，若單純表現(xiàn)為入睡困難，可使用non-BZDs改善其入睡困難癥狀。 2. 褪黑素受體（MT）激動(dòng)劑 MT激動(dòng)劑通過(guò)激活MT來(lái)發(fā)揮療效，MT包括MT1、MT2、MT3，其中MT1調(diào)節(jié)睡眠，MT2調(diào)節(jié)晝夜節(jié)律，MT3作用不明。MT激動(dòng)劑對(duì)認(rèn)知功能及肺功能無(wú)明顯影響。MT激動(dòng)劑，如雷美替胺選擇性激動(dòng)MT1和MT2，能增加總的睡眠時(shí)間，有效的治療失眠，不損害認(rèn)識(shí)功能，主要不良反應(yīng)為頭痛及嗜睡。MT激動(dòng)劑能改善睡眠呼吸暫停綜合征患者的睡眠效率，不影響其夜間血氧飽和度，無(wú)明顯肌松作用。2007年歐洲藥品管理局批準(zhǔn)緩釋褪黑素制劑單藥可用于短期治療55歲以上原發(fā)性失眠。褪黑素通過(guò)激活細(xì)胞外信號(hào)調(diào)節(jié)蛋白激酶1/2和恢復(fù)海馬谷氨酸能突觸來(lái)改善缺血性腦卒中所致血管性認(rèn)知障礙。研究發(fā)現(xiàn)：褪黑素通過(guò)激活去乙?；?來(lái)改善腦缺血再灌注損傷。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)提示：高壓氧和褪黑素聯(lián)合治療能有效降低大鼠急性腦梗死后梗死體積，保護(hù)神經(jīng)功能。動(dòng)物研究提示：急性腦梗死后使用褪黑素能顯著減少梗死體積以及核心梗死面積，增加存活的神經(jīng)元數(shù)量。故褪黑素及MT激動(dòng)劑可用于改善腦卒中后失眠癥狀。 3. 食欲素受體拮抗劑 食欲素受體拮抗劑蘇沃雷生被美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)用于治療原發(fā)性失眠。該藥于2015年2月在美國(guó)上市，用于治療成年人失眠癥。目前對(duì)于腦卒中后失眠能否使用蘇沃雷生尚需要更多的臨床證據(jù)來(lái)驗(yàn)證。 4. 具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥 腦卒中患者常合并抑郁障礙，部分抗抑郁藥具有鎮(zhèn)靜作用。阿米替林雖能改善睡眠，但不良反應(yīng)較多，如口干、心率增快、排尿困難等，故老年患者和心功能不全患者慎用。腦卒中后失眠患者中，大部分為老年人群，同時(shí)合并心血管疾病人數(shù)較多，故不建議阿米替林用于腦卒中后失眠的治療。Palom?ki等發(fā)現(xiàn)，米安色林能顯著改善腦卒中后失眠的癥狀，即便患者抑郁程度較輕，睡眠質(zhì)量也能快速改善。腦卒中后抑郁患者應(yīng)用利培酮、喹硫平或奧氮平治療后，相比傳統(tǒng)抗精神病藥如氟哌啶醇或氯丙嗪更加安全。利培酮能改善腦卒中后強(qiáng)哭強(qiáng)笑癥狀。 選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）雖無(wú)明確催眠作用，但可通過(guò)調(diào)節(jié)體內(nèi)5-羥色胺（5-HT）濃度來(lái)達(dá)到改善抑郁和焦慮障礙，從而改善失眠癥狀，但5-HT濃度過(guò)高時(shí)，會(huì)持續(xù)興奮導(dǎo)致失眠。部分SSRI能延長(zhǎng)睡眠潛伏期，增加睡眠中的覺(jué)醒，減少慢波失眠，多用于治療抑郁伴失眠癥狀的患者。選擇性5-HT和去甲腎素再攝取抑制劑（SNRI）如文拉法辛和度洛西汀等可通過(guò)調(diào)節(jié)體內(nèi)的5-HT和去甲腎上腺素水平來(lái)治療抑郁癥和焦慮癥，更適用于疼痛伴失眠的患者，其單純改善失眠癥狀效果欠佳。 抗精神病藥物可能會(huì)增加腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于腦卒中后單純失眠患者，不建議使用抗精神病藥物；對(duì)于腦卒中后失眠伴抑郁癥患者，可謹(jǐn)慎選擇不良反應(yīng)小的抗抑郁藥物，做好長(zhǎng)期隨訪(fǎng)工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥。 5. 中成藥物 中醫(yī)對(duì)卒中后失眠理論基礎(chǔ)的研究頗豐，且中醫(yī)療法根據(jù)自身特有的優(yōu)勢(shì)，在臨床治療上取得了良好的療效，可有效改善患者的生存狀態(tài)、延長(zhǎng)患者生存期限、提高患者生活質(zhì)量等。 6. 針灸 針灸治療卒中相關(guān)失眠有一定療效，經(jīng)驗(yàn)針刺療法效果優(yōu)于常規(guī)針灸。另有研究顯示針灸相對(duì)安慰劑或傳統(tǒng)療法治療卒中后失眠具有一定療效。 《卒中相關(guān)睡眠障礙評(píng)估與管理中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》推薦： 1．睡眠衛(wèi)生教育及認(rèn)知行為療法在卒中相關(guān)失眠治療中有積極作用（Ⅱa，B-NR）。 2．針灸治療可以改善卒中相關(guān)失眠（Ⅱa，B-R）。 3．非苯二氮卓類(lèi)藥物，如酒石酸唑吡坦及右佐匹克隆，可以改善卒中相關(guān)失眠患者睡眠質(zhì)量，且不良反應(yīng)較小（Ⅱa，B-R）。 4．經(jīng)臨床研究證實(shí)療效的中成藥物可改善老年卒中及卒中急性期失眠患者的睡眠質(zhì)量，降低神經(jīng)功能損害程度（Ⅱa，B-R）。
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