近 20 年來，在糖尿病領域中，存在重視疾病治療而忽視高危人群早期干預的問題。而早在 80 年代，國際上婦產科專家已經著手研究如何及早發(fā)現(xiàn)妊娠期糖尿病，并通過妊娠期的干預來預防子代發(fā)生糖尿病。
妊娠期是一個很好的干預期
全球范圍內，妊娠合并糖尿病中，84% 是妊娠期新發(fā)生的糖代謝紊亂即妊娠期糖尿病（GDM），16% 是孕前糖尿病 (PGDM), 包括 1 型糖尿病和 2 型糖尿病。2/3 PGDM 并不知曉已罹患糖尿病，而是通過首次孕檢發(fā)現(xiàn)。孕期高血糖對母兒兩代產生近期和遠期不良影響。糖尿病的發(fā)生和胎兒期宮內高血糖環(huán)境相關。因此，妊娠期是一個很好的干預期。
GDM 程度異質性與管理差異
GDM 診斷時 OGTT 異常程度與不良妊娠結局相關，并帶來管理上的差異。對于 OGTT 單項異常且孕前 BMI<24 kg/m2 的輕型 GDM, 往往只需要生活方式的干預。而 OGTT 二項及以上異常或者單項異常伴孕前 BMI ≥ 24 kg/m2 的重型 GDM，有 1/3 需要及時給予胰島素治療。需要注意的是，孕 24-28 周 75 gOGTT 僅空腹血糖稍高但 1、2 小時血糖偏低者，應警惕是否因饑餓時間過久所致。
孕期健康生活方式十分重要
妊娠合并糖尿病的管理包括患者教育、醫(yī)學營養(yǎng)治療（MNT）、合理運動、藥物治療、血糖檢測和規(guī)律產前檢查（母兒并發(fā)癥評價）。國際婦產科聯(lián)盟（FIGO）2015 年 10 月發(fā)布的 GDM 診治指南中指出孕期能量物質過量對胎兒產生不良影響，因此強調孕期健康生活方式對孕期血糖管理的重要性。孕前肥胖者應進一步限制每日總熱量及碳水化合物攝入比例；每日運動保持在 30 分鐘以上。
胰島素是妊娠期高血糖的首選藥物
經過飲食、運動干預血糖仍未達標者，應開始藥物治療。國外研究認為格列苯脲和二甲雙胍用于治療妊娠合并糖尿病是安全有效的。中國國家食品藥品監(jiān)督管理局（CFDA）尚未批準任何口服降糖藥在妊娠期的使用，因此胰島素是目前的首選藥物。
血糖控制目標
中國及 FIGO 指南將 GDM 的血糖控制目標定為：餐前 95 mg/dl（5.3 mmol/l）；餐后 1 小時 140 mg/dl（7.8 mmol/l）或者 2 小時 120 mg/dl（6.7 mmol/l）。對于孕期 1 型或 2 型糖尿病患者，血糖控制目標是在不增加低血糖風險的前提下，將餐前、睡前和夜間血糖控制于 60~99 mg/dl（3.3~5.6 mmol/l）；餐后峰值血糖 100~129 mg/dl（5.6~7.1 mmol/l）；糖化血紅蛋白（HbA1c）＜6.0%。孕早期的血糖控制目標不宜過于嚴格。
分娩時機的選擇
非胰島素治療且無母兒并發(fā)癥的 GDM 孕婦可等到預產期終止妊娠。PGDM 及胰島素治療的 GDM，如血糖控制良好，在嚴密監(jiān)測下，可于孕 39 周終止妊娠；如血糖控制不滿意者，及時入院個體化處置。伴微血管病變的 PGDM 或有不良產史者，終止妊娠時機需要個體化。FIGO 強調孕 38 周需進行評估，根據(jù)體重、血糖、并發(fā)癥、死胎史情況，決定是否終止妊娠或等待至預產期。
診治管理方案應結合各國具體條件
FIGO 強調依據(jù)各個國家醫(yī)療資源基礎條件，進行診治和管理方案的制定。推薦一步法進行 GDM 篩查。血糖檢測應用血漿法。偏遠地區(qū)或無實驗室條件地區(qū)，可采取末梢血檢測。由于我國地區(qū)差異大，部分地區(qū)資源有限，根據(jù)我國數(shù)據(jù)所制定的 GDM 空腹血糖篩查方法 符合地區(qū)特點，因此 FIGO 將它納入其 2015 指南附錄中。
個體化分層管理
在遵循管理原則的情況下，應結合個體情況進行個體化分層管理。對于大多數(shù) GDM 患者可通過 GDM 一日門診，實行群體治療模式管理，給予飲食、運動、血糖檢測方面的指導。肥胖患者重點控制體重增長的綜合管理模式，而 PGDM 和部分嚴重 GDM 給予飲食、運動、胰島素綜合管理。每個患者應做好管理日記，以達到血糖控制目標。
加強 GDM 產后隨訪
FIGO 強調了產后隨訪的重要性，指出它對降低未來全球慢病負擔將起到積極作用。建議建立一支包含產科醫(yī)生、全科醫(yī)生、兒科和其它醫(yī)務工作者在內的團隊，開展 GDM 產后隨訪，并建議將此隨訪與兒童預防接種工作相結合。
系統(tǒng)管理模式
世界糖尿病基金會（WDF）二期項目正在不斷摸索，希望建立適合中國生育年齡的貫穿孕前、孕期和產后全程綜合管理模式，并推廣到全國。該項目聯(lián)合多家機構參與，包括中國疾病預防控制中心、中國妊娠合并糖尿病規(guī)范化診療中心，國家人口計生委科學技術研究所。
結語
面對妊娠合并糖尿病的嚴峻挑戰(zhàn)，應依照現(xiàn)有指南，規(guī)范疾病的篩查、診斷、監(jiān)測和治療，尤其需要重視預防。同時，應探索適合中國的具備個體化分層特點的全程管理模式。
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