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答疑錄｜青春期AUB-O的止血方法及避孕藥選擇

黨紅梅 >《待分類》

2016.04.22

關(guān)注

情有獨(dú)鐘問：

患者，15歲，女性

主訴：不規(guī)律陰道出血3月余

既往史：12歲月經(jīng)初潮，月經(jīng)不規(guī)律1年多，近3個(gè)月10多天出血1次，量時(shí)多時(shí)少，昨天又開始出血，量多。

輔助檢查：Hb100g/L，B超提示內(nèi)膜厚6mm。

問題：按青春期功血治療，應(yīng)該用內(nèi)膜脫落法黃體酮肌注，但小女孩血這么多能不能很快止血？家長說以前吃黃體酮膠囊出血很多，有些排斥。媽富隆缺藥，這個(gè)女孩能不能用媽富隆止血，是用補(bǔ)佳樂修復(fù)還是用其他避孕藥，還是再勸用黃體酮？另外，用COC止血周期中，使用1片維持量7天時(shí)出現(xiàn)陰道流血，量不多，讓她繼續(xù)吃完21天是否規(guī)范？是不是應(yīng)該直接停藥？流血多了是不是應(yīng)立即停藥？流血機(jī)理是什么？

明玥-太原市婦幼保健院李艷主任解答

孩子剛剛來月經(jīng)，說明她的性腺軸剛剛建立，還沒有成熟，需要給她一段時(shí)間來成熟，一般需要3~5年時(shí)間。性腺軸沒有成熟的標(biāo)志，主要為月經(jīng)中期雌激素對(duì)LH的正反饋?zhàn)饔秒y以建立，LH達(dá)不到高峰就沒有排卵，沒有排卵就沒有孕激素的產(chǎn)生，子宮內(nèi)膜長期在單一的雌激素作用下就會(huì)導(dǎo)致不規(guī)則的出血。這個(gè)孩子近3個(gè)月月經(jīng)頻發(fā)，排除了器質(zhì)性病變、排除血液問題，則考慮為排卵障礙性異常子宮出血AUB-O型（即無排卵性功血）。

無排卵性異常子宮出血，治療分兩步走，第一步是止血，第二步要調(diào)整周期。

止血

止血的治療方案是根據(jù)血紅蛋白制定，當(dāng)血紅蛋白>80g/L（最好是>90g/L，因?yàn)樨氀獣r(shí)，血液有濃縮），一般情況較好，可使用子宮內(nèi)膜脫落法，目的使子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期，停藥后子宮內(nèi)膜脫落完全，新的周期開始，然后再調(diào)整月經(jīng)周期。此時(shí)可使用黃體酮注射液（入血濃度比較穩(wěn)定）。

對(duì)于血紅蛋白低的青春期無排卵性異常子宮出血，我們有兩種治療方法：

1子宮內(nèi)膜修復(fù)法：使用大劑量雌激素，使子宮內(nèi)膜增殖生長，修復(fù)創(chuàng)面從而達(dá)到止血的目的。但這些孩子本身分泌雌激素往往并不低，可達(dá)100 pg/ml ~200pg/ml，使用雌激素必須大于她本身所分泌的雌激素劑量才能止血，所以我們的雌激素往往使用12片、18片甚至有30片的報(bào)道，使用這么大劑量的雌激素，會(huì)有副作用出現(xiàn)的，而且當(dāng)血色素升至正常后還需要用孕激素撤退性出血。

2復(fù)方短效口服避孕藥：對(duì)于青春期無排卵性異常子宮出血還可以使用避孕藥，因?yàn)閺?fù)方短效口服避孕藥是雌孕激素復(fù)方制劑，但以孕激素活性為主。

使用復(fù)方短效口服避孕藥止血，3片及3片以上止血效果是一樣的，所以我們一般止血最多用3片即可，如果使用避孕藥止血，口服復(fù)方短效口服避孕藥，開始1片Q8h（要根據(jù)出血量來決定使用復(fù)方短效口服避孕藥的劑量，如果出血多，則使用3片/天，如果出血不多，則可使用1片/天），血止后維持3天，減量為1片，Q12h，3天后改為1片，維持至血色素正常后才能停藥。如果在減量過程中出血，我們需要返回到前次減量時(shí)的劑量，比如我們?cè)谑褂?片Q12h時(shí)出血，我們需要返回到1片Q8h，待血止3天后再減至1片Q12h，再按照減量原則繼續(xù)使用復(fù)方短效口服避孕藥。

這個(gè)患者出血多，查血常規(guī)Hb100g/L，可以使用子宮內(nèi)膜脫落法，也可以口服復(fù)方短效避孕藥?；颊叱鲅嗲页鲅獣r(shí)間長，可以考慮使用復(fù)方短效口服避孕藥止血，1片Q8h，血止后減量，最終維持1片，共21天停藥。

避孕藥選擇

目前使用的避孕藥為復(fù)方短效口服避孕藥，我們平時(shí)使用的是低劑量COC，其炔雌醇含量≤35μg，在我國常用的有媽富隆、達(dá)英、優(yōu)思明。有1/5的人在使用前3個(gè)月可以出現(xiàn)不規(guī)則出血。如果使用復(fù)方短效口服避孕藥調(diào)整月經(jīng)周期時(shí)出血，我們首先要了解其出血的機(jī)理。復(fù)方短效口服避孕藥是雌激素和孕激素的復(fù)方制劑，避孕藥之所以能避孕，是因?yàn)樗芤种坡雅莸陌l(fā)育，抑制排卵，從而達(dá)到避孕的效果，所以它所含的雌孕激素都是非常高效的，但是大家一定要明白，復(fù)方短效口服避孕藥是以孕激素活性為主的，所以我們也可以把復(fù)方短效口服避孕藥看作高效的孕激素。在使用避孕藥時(shí)不規(guī)則出血是因?yàn)楸茉兴幰栽屑に鼗钚詾橹?，從而使子宮內(nèi)膜過度萎縮（此時(shí)腺體萎縮，間質(zhì)蛻膜化），雌激素不能維持子宮內(nèi)膜的完整性，雌孕激素比例失調(diào)，導(dǎo)致的孕激素突破性出血。此時(shí)需要補(bǔ)充雌激素止血，而不是加大避孕藥劑量止血。

如果使用避孕藥時(shí)少量出血，囑患者繼續(xù)服完此周期，暫觀察；如果為服藥后半期，出血比較多時(shí)，也可停藥。一般使用避孕藥3~6個(gè)月后，基本上就不會(huì)發(fā)生不規(guī)則出血了。

大家都知道達(dá)英可用于治療多囊卵巢綜合征，媽富隆、優(yōu)思明同樣也可以用于治療PCOS。因?yàn)閺?fù)方短效口服避孕藥首先能抑制性腺軸，從而能降低LH，因?yàn)槁雅菽ぜ?xì)胞在LH作用下生成雄激素，雄激素進(jìn)入顆粒細(xì)胞，F(xiàn)SH促進(jìn)芳香花酶活性，將雄激素轉(zhuǎn)化為雌激素，這就是兩細(xì)胞—兩促性腺激素學(xué)說。所以用避孕藥將LH降低后，雄激素也降低了；短效口服避孕藥中，炔雌醇可以使性激素結(jié)合蛋白升高，從而可游離睪酮降低；另外使用避孕藥還可通過減少孕烯醇酮或直接影響促腎上腺皮質(zhì)激素的釋放，抑制腎上腺來源的雄激素的生成。所以它們都可用于治療PCOS，但是達(dá)英里的環(huán)丙孕酮是降雄激素效果最強(qiáng)的孕激素，優(yōu)思明中的屈螺酮也具有抗雄激素活性，但僅為環(huán)丙孕酮的1/3。大家要明白其實(shí)他們都是同一類藥物，作用機(jī)理是相同的，沒有這個(gè)藥可以換成另一種藥。

如果沒有媽富隆，也可以用達(dá)英，因?yàn)樗麄兌紝儆趶?fù)方短效口服避孕藥。媽富隆、達(dá)英、優(yōu)思明均含有高效的雌孕激素，都能抑制卵泡發(fā)育，能抑制排卵。三種都可以用于異常子宮出血的治療。

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