蘇宜香
中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，公共營養(yǎng)，教授，博士生導(dǎo)師
中國營養(yǎng)學(xué)會婦幼營養(yǎng)分會前主任委員
衛(wèi)生部營養(yǎng)標準專業(yè)委員會委員
衛(wèi)生部食品衛(wèi)生標準專業(yè)委員會營養(yǎng)與特殊膳食食品分委會委員
《營養(yǎng)學(xué)報》編委
從事0-3歲喂養(yǎng)指南的推廣，母乳成分研究及臨床（乳脂球膜，乳鐵蛋白等） ，脂類相關(guān)研究；婦幼人群營養(yǎng)素需要量的研究、營養(yǎng)狀況監(jiān)測及營養(yǎng)實踐和指導(dǎo)。
中國營養(yǎng)學(xué)會2018年1月23日正式頒布了中國孕期、哺乳期婦女平衡膳食寶塔，直觀的給出了孕期、哺乳期人群各類食物攝入量范圍，以及孕期、哺乳期營養(yǎng)、運動及生活方式等方面的核心提示。中國孕期、哺乳期婦女平衡膳食寶塔是圍產(chǎn)醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)孕婦乳母營養(yǎng)，孕育一個健康寶寶的科學(xué)依據(jù)，也是孕婦乳母個人科學(xué)安排食物達到母子雙方健康的參考。中國孕期哺乳期婦女平衡膳食寶塔如圖1，圖2。
圖1 中國孕期婦女平衡膳食寶塔
圖2中國哺乳期婦女平衡膳食寶塔
確定孕婦乳母膳食指南食物建議攝入量的主要科學(xué)依據(jù)
與其他自然科學(xué)不同，營養(yǎng)學(xué)是最強調(diào)實踐的科學(xué)。營養(yǎng)學(xué)既包括科學(xué)研究，特別是人群對營養(yǎng)素需要量的研究以及根據(jù)需要量制定的人群膳食營養(yǎng)素參考攝入量(DRIs)，也包括從營養(yǎng)素的推薦攝入量到食物建議攝入量，即膳食指南的制定和推廣。這是從營養(yǎng)科學(xué)到營養(yǎng)實踐的過程，也是營養(yǎng)科學(xué)與實踐的完美結(jié)合。
確定孕婦乳母膳食指南食物建議攝入量的主要科學(xué)依據(jù)是《中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量，DRIs，2013》。將營養(yǎng)素的推薦攝入量轉(zhuǎn)換為膳食各類食物攝入量，應(yīng)用于居民的膳食實踐是營養(yǎng)科學(xué)應(yīng)用的終極目標。
妊娠期是孕育生命的起始階段，是1 000天生命發(fā)生發(fā)展機遇窗口期的起點，營養(yǎng)作為最重要的環(huán)境因素，對母子雙方的近期和遠期健康都會產(chǎn)生至關(guān)重要的影響。從孕中期開始，胎兒進入快速生長發(fā)育期，母體子宮、乳腺等生殖器官也逐漸發(fā)育，血容量增加，并需儲備能量和營養(yǎng)素為分娩及產(chǎn)后乳汁分泌做準備，其能量和營養(yǎng)素需要都有相應(yīng)的增加。其中容易缺乏，并對能量攝入、胎兒生長發(fā)育及物質(zhì)代謝產(chǎn)生影響的營養(yǎng)素，如蛋白質(zhì)、DHA、碘、鐵、鈣、葉酸等應(yīng)從膳食上給予特別的關(guān)注(表1，表2)。因此，妊娠各期婦女營養(yǎng)應(yīng)在非孕婦女的基礎(chǔ)上，根據(jù)胎兒生長速率及母體生理和代謝的變化進行適當(dāng)?shù)脑黾印?/span>
哺乳期是母體用乳汁哺育新生子代使其獲得最佳生長發(fā)育并奠定一生健康基礎(chǔ)的特殊生理階段。哺乳期婦女既要分泌乳汁、哺育嬰兒，還需要逐步補償妊娠、分娩時的營養(yǎng)素損耗并促進各器官、系統(tǒng)功能的恢復(fù)，因此比非哺乳婦女需要更多的營養(yǎng) (表1，表2)。
表1?孕婦和乳母能量及宏量營養(yǎng)素膳食參考攝入量 (DRIs)
a以輕體力活動為例；bEER，能量估計平均需要量，即能量推薦攝入量；cRNI，推薦攝入量。
表2?孕婦和乳母主要微量營養(yǎng)素膳食參考攝入量(DRIs)
a視黃醇活性當(dāng)量(RAE，μg) = 膳食或補充劑全反式視黃醇 (μg) + 1 / 2補充劑全反式b-胡蘿卜素(μg) + 1 / 12膳食全反式b-胡蘿卜素 (μg) + 1/ 24其他維生素A原類胡蘿卜素(μg)；b膳食葉酸當(dāng)量 (DFE，μg) = 天然食物來源葉酸 (μg) + 1.7×合成葉酸 (μg)。
從表1可見，與非孕同齡輕體力活動女性比較，孕中期開始能量從1 800 kcal / d，增加2 100 kcal / d，至孕晚期再增加150kcal / d，達到2 250 kcal / d。由于非孕輕體力活動女性能量推薦值從2 100 kcal / d (2000年) 降低到1 800 kcal/ d (2013年)，孕期總能量需要量較2000年推薦仍有減少。與能量增加相應(yīng)的是蛋白質(zhì)推薦量的增加，孕中開始增加15 g / d，孕晚期增加30 g /d，哺乳期增加25 g / d。孕期和哺乳期對碘的需要增加了約1倍，鈣增加了200 mg / d，鐵增加了4 ～ 9 mg /d，葉酸增加了200 μg / d，哺乳期還要特別關(guān)注維生素A，推薦攝入量由非孕時的700 μgRAE / d增到1 300 μgRAE / d (表2)。
孕期哺乳期膳食指南建議食物攝入量
為達到孕期哺乳期膳食能量和營養(yǎng)素推薦攝入量，其食物攝入量，特別是與能量和蛋白質(zhì)相關(guān)的食物攝入量都需相應(yīng)的增加。列舉了孕婦乳母能量需要水平及建議食物攝入量。以一般人群1800 kcal / d能量為基礎(chǔ)，以能量和蛋白質(zhì)需要增加的數(shù)量進行調(diào)整，獲得孕期和哺乳期膳食基本食物種類和數(shù)量 (表3)。
表3?孕婦乳母平衡膳食寶塔建議食物攝入量
a表中的能量推薦值為絕對值，但在推算食物量時，按照能量推薦值加減10%～ 15%來估算了食物攝入量范圍，以滿足不同身高體重個體在食物攝入和代謝上的差異，以及在安排食物時的變通 (如不飲牛奶，就需要安排更多的動物肉類) 。
與未孕比較，孕中開始每日谷物增加約25 g，魚蛋禽畜增加約50g，奶類增加約200 g，孕晚期谷物增加約50 g，魚蛋禽畜增加約100 g，奶類增加約200 g，哺乳
孕婦乳母膳食指南實踐應(yīng)用
除能量、蛋白和鈣之外，孕期還需要特別考慮富碘 (碘鹽 + 海產(chǎn)食物)，富鐵 (紅肉 + 動物內(nèi)臟) 食物，母乳需特別考慮富含維生素A的食物。在魚蛋禽肉類食物選擇時要充分認知食物以及孕期和哺乳期對微量營養(yǎng)素增加的需要，在有限的能量增加范圍內(nèi)，盡可能選擇相應(yīng)營養(yǎng)素密度高的食物，如奶類的富鈣，海產(chǎn)食物的富碘、動物肝臟的富鐵和維生素A等。
孕期哺乳期膳食指南都提出了“適量增加奶、魚、禽、蛋、瘦肉的攝入?！卑礌I養(yǎng)素推薦量，孕中期每天需要增加蛋白質(zhì)15 g、鈣200 mg、能量300kcal，在孕前膳食基礎(chǔ)上，需額外增加200 g奶，可提供5 ～ 6 g優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、200 mg鈣和120 kcal能量，50 g魚蛋禽畜肉，可提供優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)約10 g，能量80 kcal ～ 150 kcal。孕晚期每天需要增加蛋白質(zhì)30 g、鈣200 mg，能量450 kcal， 應(yīng)在孕前膳食基礎(chǔ)上，每日增加200 g奶，魚蛋禽畜肉約125 g，可滿足對蛋白質(zhì)和鈣增加的需要。獲得25 g優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的食物組合舉例見表4，獲得1000 mg鈣的食物組合舉例見表5。
表4 獲得25 g優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的食物組合舉例
組合一：可提供25 g優(yōu)質(zhì)蛋白和216mg鈣，滿足對蛋白質(zhì)和鈣的需要；組合二：可提供25 g優(yōu)質(zhì)蛋白、維生素A 2 100 μgRAE、鐵4 mg，如每周一次相當(dāng)于每天獲得活性維生素A 300 μgRAE，適合于乳母。因為沒有添加牛奶，需每日補鈣200mg。
表5 獲得1 000 mg鈣的食物組合舉例
組合一：有一半以上的鈣來自牛奶。組合二：增加其他含鈣豐富的食品 (如豆腐干、綠葉菜、芝麻醬等) 的攝入，適合不習(xí)慣飲牛奶或有乳糖不耐的孕婦和乳母獲得所需鈣。
魚禽畜肉等動物性食物，都富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì) (含量約15% ～ 20%)，其氨基酸組成和營養(yǎng)價值也比較接近，但其脂肪含量和脂肪質(zhì)量卻有很大差異，其中魚類脂肪含量較低，且以多不飽和脂肪(n-3) 為主，而畜肉脂肪含量較高，飽和脂肪含量也高。同樣重量的魚類與畜禽類比，提供的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)含量相差無幾，但魚類所含脂肪和能量明顯少于畜禽類。因此，當(dāng)孕婦體重增長較多時，可多食用魚類而少食用畜禽類，食用畜禽類時盡量剔除皮和肉眼可見的肥肉，畜肉可優(yōu)先選擇牛肉。此外，魚類尤其是深海魚類如三文魚、鯡魚、風(fēng)尾魚等還含有較多n-3多不飽和脂肪酸，每周最好食用2 ～ 3次。
為滿足對鐵的需要，在選擇動物性食物時，需用紅肉或動物肝臟替代部分魚蛋和禽肉。動物內(nèi)臟，特別是肝臟富含維生素A和鐵，如果用適量內(nèi)臟替代動物肉類，可以獲得其需要的活性維生素A(視黃醇) 和鐵。活性維生素A僅來源于動物肝臟，全脂牛奶和蛋黃，膳食中長期缺乏動物肝臟的乳母，要考慮食用維生素A的補充劑，以保證母乳中的維生素A達到一定水平，這對嬰兒的免疫功能發(fā)育非常重要。
為滿足1 000 mg / d鈣的需要，推薦了500 g / d (300 + 200) 的奶，如果是全脂奶除富含優(yōu)質(zhì)蛋白和鈣以外，還含有15g以上的脂肪 (飽和脂肪為主)，這對需要控制體重或血糖異常的孕婦是不利的，建議選擇低脂或脫脂奶制品。
(1) 碘
碘及其參與合成的甲狀腺素為生命發(fā)生和發(fā)展所必須。由于我國存在廣泛的地域性缺碘，碘強化食鹽作為一項衛(wèi)生政策的實施對降低我國地方性碘缺乏病起到不可估量的作用。孕婦和乳母作為碘缺乏的高風(fēng)險人群，對碘需要從非孕的120μg / d增加到230 μg / d (孕婦) 和240 μg / d (乳母)。孕婦和乳母除規(guī)律攝入加碘鹽外，富含碘的海產(chǎn)品是孕婦乳母膳食碘的最好來源。以加碘鹽提供約50%碘推薦量計，表6列出了提供110 μg碘的常見食物量。其中紫菜和海帶是碘的最好載體。
表6?可提供110 μg碘的常見食物量 (g，可食部分)
依據(jù)《中國食物成分表2004》計算。
(2) 葉酸
葉酸對預(yù)防神經(jīng)管畸形和高同型半胱氨酸血癥、促進紅細胞成熟和血紅蛋白合成極為重要。孕期葉酸的推薦攝入量比非孕時增加了200 μg膳食葉酸當(dāng)量(DFE) / d，達到600 μgDFE / d，除常吃含葉酸豐富的食物外，還應(yīng)補充葉酸400 μgDFE / d。可提供200μg葉酸的常見食物量見表7。
表7?可提供200 μg葉酸的常見食物量 (g，可食部分)
依據(jù)《中國食物成分表2002、2004》計算。
(3) DHA
生命早期胎嬰兒體內(nèi)DHA聚集以及腦和視功能發(fā)育的研究顯示，孕婦和乳母需要更多的DHA。2010年EFSA (歐盟食品安全局) 將孕婦和乳母EPA+ DHA的AI 定為250 mg，其中DHA 200 mg，100 mg用于胎兒和嬰兒體內(nèi)DHA的積累，其余部分用于補充母體內(nèi)DHA氧化的損失?！吨袊用裆攀碃I養(yǎng)素參考攝入量，2013》推薦孕婦和乳母EPA+ DHA的AI為250 mg / d，其中200 mg為DHA。表8列舉了部分富含DHA 的食物，供參考。
表8?常見魚類脂肪中DHA含量 (mg / 100 g)
摘自《USDANational Nutrient Database for standard Reference Realease》；祖麗亞，羅俊雄，樊鐵. 海水魚與淡水魚脂肪中EPA、DHA含量的比較. 中國油脂. 2003,28:48-50；楊月欣，王光亞，潘興昌.中國食物成分表. 北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社. 2002:311-314.
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