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來(lái)源：中國(guó)神經(jīng)時(shí)訊

一、頭痛

一般是指眉弓、耳輪上緣和枕外隆突連線以上的頭顱上半部之疼痛。急性頭痛是神經(jīng)內(nèi)科急癥中最常見(jiàn)的癥狀。

１. 采集病史：

應(yīng)詳細(xì)了解頭痛發(fā)生的誘因和形式、部位、性質(zhì)及伴隨癥狀，要注意以下幾個(gè)方面。

① 年齡與性別：50歲以后首次發(fā)生頭痛者，則不大可能是偏頭痛、緊張性頭痛或精神性頭痛。小兒偏頭痛時(shí)頭痛多不嚴(yán)重而眩暈癥狀更為突出。女性患者頭痛與月經(jīng)期有關(guān)多提示為偏頭痛；

② 頭痛的部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度、發(fā)生的速度及影響因素、頭痛的伴隨癥狀；

③ 詢(xún)問(wèn)患者的性格及精神狀態(tài)；

④ 既往史、家族史及尚需注意全身其他系統(tǒng)器官受損的病史，用藥史、外傷史、手術(shù)史、月經(jīng)及煙酒嗜好等。

2. 查體：進(jìn)行系統(tǒng)全面的體格檢查、注重頭部鄰近器官的檢查、神經(jīng)系統(tǒng)專(zhuān)科檢查（包括眼底檢查、腦膜刺激癥狀、腦局部癥狀等）。

3. 輔助檢查：血、尿常規(guī)、生化、頭顱及頸椎X線檢查；腦電圖、頭部CT、腦脊液檢查、頭部MRI、腦血管造影及根據(jù)癥狀需要做的不同的檢查。

4. 頭痛常見(jiàn)類(lèi)型：

① 血管性頭痛：包括偏頭痛、叢集性頭痛、腦血管性疾病的頭痛，高血壓性頭痛；

② 緊張性頭痛：是臨床常見(jiàn)的慢性頭痛，主要由精神緊張及顱周肌肉張力增高引起；

③ 顱內(nèi)壓變化引起的頭痛：顱內(nèi)壓增高所致的頭痛，低顱壓性頭痛；

④ 顱腦外傷性頭痛：急性及慢性頭部外傷均可伴有疼痛；

⑤ 炎癥性頭痛：指中樞神經(jīng)系統(tǒng)或全身感染性疾病引起的頭痛；

⑥ 五官疾病的頭痛：指青光眼、虹膜炎及用眼時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等引起的頭痛；

⑦ 精神性頭痛：神經(jīng)癥、抑郁癥等經(jīng)常出現(xiàn)疼痛；

⑧ 神經(jīng)痛：包括三叉神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)痛、枕神經(jīng)痛。

5. 處理原則：

① 依據(jù)頭痛的不同病因及類(lèi)型對(duì)因、對(duì)癥治療；

② 對(duì)于輕度未有器官損傷、器質(zhì)性變化的患者，加強(qiáng)宣教疏導(dǎo)，調(diào)節(jié)情緒，放松心情；

③ 部分患者可給予鎮(zhèn)靜劑等藥物服用；

④ 對(duì)于處于頭痛急性發(fā)作期的患者立即服用治療性藥物；

⑤ 對(duì)于發(fā)作次數(shù)頻繁的患者可根據(jù)頭痛程度等進(jìn)行預(yù)防用藥；

⑥ 針對(duì)其他伴隨癥狀進(jìn)行治療。

二、眩暈

眩暈是一主觀癥狀，是機(jī)體對(duì)于空間關(guān)系的定向感覺(jué)障礙或平衡感覺(jué)障礙，是一種運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺(jué)。

1. 采集病史：應(yīng)詳細(xì)了解眩暈的性質(zhì)、程度、時(shí)間、誘發(fā)因素、伴隨癥狀以及可能引起眩暈的有關(guān)病史（藥物中毒、外傷史）以及詢(xún)問(wèn)神經(jīng)科、內(nèi)科、耳鼻喉科的有關(guān)疾病。

2. 體格檢查：

① 神經(jīng)系統(tǒng)方面：除一般神經(jīng)系統(tǒng)檢查外，特別注意有無(wú)自發(fā)性眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、聽(tīng)力障礙及顱內(nèi)壓增高等；

② 內(nèi)科：應(yīng)檢查血壓、心臟，有無(wú)高血壓、低血壓、心率不齊、心功能不全，有無(wú)貧血、全身感染、中毒、代謝紊亂等；

③ 耳科方面：應(yīng)檢查外耳道、鼓膜、中耳、鼻咽部；

④ 聽(tīng)力學(xué)檢查：應(yīng)用表、音叉試驗(yàn)發(fā)可大致了解聽(tīng)力狀況、聽(tīng)力障礙的性質(zhì)及程度等；

⑤ 前庭功能檢查：包括自發(fā)性眼癥、傾倒、植物偏向、變溫試驗(yàn)、位置試驗(yàn)等。

3. 輔助檢查：可根據(jù)病情需要做必要的輔助檢查，例：頭顱Ｘ片、腦電圖、CT、ＭRI 等。

4. 眩暈常見(jiàn)類(lèi)型：

① 梅尼埃病：為中年以上陣發(fā)性眩暈的最常見(jiàn)的原因；臨床表現(xiàn)為典型的三聯(lián)癥狀，發(fā)作性眩暈、波動(dòng)性、漸進(jìn)性、感音性的聽(tīng)力減退和耳鳴；

② 良性發(fā)作性位置性眩暈：本病多見(jiàn)于中年以上患者；

③ 非良性位置性眩暈；

④ 前庭神經(jīng)元炎：起病較急，表現(xiàn)為突起的劇烈的眩暈，伴有惡心、嘔吐，但無(wú)而耳蝸癥狀；起病時(shí)常伴有感染（多為上呼吸道）癥狀，可能是一種病毒感染；

⑤ 迷路炎：?jiǎn)渭冃灾卸子捎谘装Y刺激使迷路充血可引起眩暈。眩暈程度較輕，中耳炎好轉(zhuǎn)后眩暈亦即減除；

⑥ 藥物性眩暈：包括有耳毒性抗生素類(lèi)、麻醉鎮(zhèn)靜和催眠藥類(lèi)、抗癲癇藥等；

⑦ 血管性眩暈（椎－基底動(dòng)脈血循環(huán)障礙）：迷路卒中，小腦后下動(dòng)脈血栓形成，椎－基底動(dòng)脈供血不足；頸椎病變；

⑧ 顱內(nèi)腫瘤：由于顱內(nèi)腫瘤產(chǎn)生的眩暈有兩種機(jī)制，一是由于腫瘤直接壓迫，另一是由于顱內(nèi)壓增高；

⑨ 外傷性眩暈；

⑩ 精神性眩暈。

5. 處理原則：

① 一般處理：對(duì)于急性眩暈發(fā)作的患者，需臥床休息，飲食以流質(zhì)為宜；

② 伴有明顯惡心、嘔吐者，應(yīng)酌情給予補(bǔ)液，對(duì)于焦慮緊張患者，應(yīng)適當(dāng)給予解釋與安慰，以解除顧慮；

③ 根據(jù)病因及發(fā)病的緩急程度進(jìn)行對(duì)癥處理，常見(jiàn)藥物有鎮(zhèn)靜劑與安定劑、抗組胺藥物、止吐劑等。

三、暈厥

又稱(chēng)昏厥，是因一時(shí)性大腦半球或腦干血液供應(yīng)減少，導(dǎo)致發(fā)作性短暫意識(shí)喪失伴姿勢(shì)性張力喪失綜合征。暈厥的特征是發(fā)作突然，意識(shí)喪失時(shí)間短，不能維持正常姿勢(shì)或倒地，在短時(shí)間內(nèi)迅速恢復(fù)，罕有后遺癥。

1. 病史采集：應(yīng)了解發(fā)作的誘因、場(chǎng)所、體位、前驅(qū)癥狀和后期癥狀；盡可能了解發(fā)作時(shí)伴隨的癥狀和體征。

2. 體格檢查：特別注意：面色、血壓、脈搏、呼吸、心率及心音改變，有無(wú)抽搐或神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征。

3. 暈厥分類(lèi)：

① 反射性暈厥：包括血管迷走性暈厥、直立低血壓性暈厥、頸動(dòng)脈竇暈厥、咳嗽性暈厥、排尿性暈厥、舌咽神經(jīng)痛性及吞咽性暈厥、低臥位低血壓綜合征；

② 心源性暈厥：包括心律失常、急性心臟排血受阻、心肌病變；

③ 神經(jīng)源性暈厥：包括腦動(dòng)脈硬化、腦血管痙攣、短暫性腦缺血發(fā)作；延髓性暈厥；

④ 代謝與血液性暈厥：包括過(guò)度換氣綜合征、急性低氧血癥及低血糖性暈厥。

4. 暈厥與其他類(lèi)似癥狀的鑒別：

① 暈厥不同于眩暈：主管感覺(jué)自身或周?chē)拔镞\(yùn)動(dòng)，而無(wú)意識(shí)障礙，且眩暈感可為頭部或眼球運(yùn)動(dòng)加??；

② 與癲癇鑒別點(diǎn)：發(fā)作前驅(qū)癥狀或初始癥狀；發(fā)作時(shí)顛倒；暈厥發(fā)作時(shí)少見(jiàn)咬舌頭或尿失禁，癲癇較多見(jiàn)；暈厥恢復(fù)較快無(wú)明顯后遺癥；癲癇大發(fā)作后恢復(fù)較慢，常遺有嗜睡、頭痛及精神錯(cuò)亂等；

③ 昏迷：意識(shí)喪失時(shí)間較長(zhǎng)；

④ 休克：早期意識(shí)清楚或僅表現(xiàn)精神遲鈍，有周?chē)窠?jīng)循環(huán)衰竭，且明顯而持久；

⑤ 癔癥發(fā)作：癔癥發(fā)作所表現(xiàn)的意識(shí)障礙并非真正的意識(shí)喪失，而意識(shí)范圍較窄。

四、抽搐

指各種具有骨骼肌痙攣癥狀的局限性或全身性癲癇樣發(fā)作，或非自主性發(fā)作的全身性（或至少是雙側(cè)的）骨骼肌痙攣，顧主要包括驚厥（即伴有意識(shí)喪失的抽搐）和手足搐搦。

1. 采集病史：

① 了解患者的既往史、抽搐的類(lèi)型及抽搐的伴隨癥狀；

② 了解患者的用藥情況及毒物接觸史。

2. 體格檢查：

① 內(nèi)科體檢：幾乎體內(nèi)各重要內(nèi)臟器官的疾病均可引起抽搐，故必須按系統(tǒng)進(jìn)行檢查；

② 神經(jīng)內(nèi)科檢查：有助于判斷引致抽搐的病變部位；

③ 精神狀態(tài)的檢查：對(duì)功能性抽而出的確定有參考價(jià)值。

3. 輔助檢查：

根據(jù)病史及體格檢查提供的線索，選擇輔助檢查項(xiàng)目：

① 全身性疾?。貉虮愠Ｒ?guī)、心電圖、血液生化（血糖、尿素氮、電解質(zhì)等）血?dú)夥治觥⒏文I功能、毒物分析等；

② 神經(jīng)系統(tǒng)疾?。焊鶕?jù)臨床提示的病變部位與性質(zhì)，選擇相應(yīng)的輔助功能檢查，如腦電圖、頭顱X線，造影（腦室、血管造影、椎管造影）、CT、MRI、腦脊液、肌電圖等。

4. 抽搐常見(jiàn)類(lèi)型：

① 手足抽搐癥：見(jiàn)于各種原因的低鈣血癥和低鎂血癥。表現(xiàn)為間歇發(fā)生的雙側(cè)強(qiáng)直性痙攣，上肢較顯著，尤其是在手部肌肉，乘典型的助產(chǎn)手，下肢受累時(shí)呈現(xiàn)足趾和踝部屈曲，膝伸直；

② 全身性破傷風(fēng)：表現(xiàn)為張口困難、牙關(guān)緊閉、腹肌僵硬、角弓反張；

③ 癲癇；

④ 癔癥性抽搐：大多在精神刺激下發(fā)作，其特點(diǎn)是抽搐動(dòng)作雜亂，無(wú)規(guī)律可循，不指向神經(jīng)系統(tǒng)的某一部位損害；無(wú)瞳孔變化和病理反射；常伴有流淚過(guò)度呼吸、眼活動(dòng)頻繁和眨眼過(guò)度；無(wú)舌頭損傷及大小便失禁；發(fā)作時(shí)腦電圖正常；暗示或強(qiáng)刺激可終止其發(fā)作；

⑤ 發(fā)熱驚厥：最常見(jiàn)于幼兒，發(fā)病多在6個(gè)月至5歲之間，以1-2歲多見(jiàn)；

⑥ 中毒性抽搐：最常見(jiàn)于急性中毒；

⑦ 心源性抽搐：是指各種原因引起心排血量銳減或心臟停搏，使腦供血短期內(nèi)急劇下降所致的突然意識(shí)喪失及抽搐，也稱(chēng)昏厥性抽搐；其抽搐時(shí)間多在10s內(nèi)；

⑧ 急性顱腦疾病抽搐：常見(jiàn)的有顱內(nèi)感染、顱腦損傷、急性腦血管病等；

⑨ 藥物戒斷反應(yīng)；

⑩ 代謝、內(nèi)分泌異常所致的抽搐。

5. 處理原則：

① 控制抽搐發(fā)作：嚴(yán)重或持續(xù)的抽搐，?？墒鼓X水腫和心臟負(fù)擔(dān)過(guò)重，甚至危及生命，因此必須迅速采取措施以控制抽搐發(fā)作及預(yù)防復(fù)發(fā)，通常選擇速效的抗驚厥藥；

② 病因治療：是治療的根本；

③ 對(duì)癥治療：注意維持呼吸、循環(huán)、體溫、水電解質(zhì)平衡，保證供氧，供給充足熱量，避免缺氧及缺血性腦損害；適當(dāng)選用抗菌藥物，以預(yù)防和控制并發(fā)感染等。

五、意識(shí)障礙

意識(shí)是指大腦的覺(jué)醒程度，是機(jī)體對(duì)自身和周?chē)h(huán)境的感知和理解的功能，并通過(guò)人們的語(yǔ)言、軀體運(yùn)動(dòng)和行為等表達(dá)出來(lái)；

意識(shí)障礙是指人對(duì)周?chē)h(huán)境及自身狀態(tài)的識(shí)別和察覺(jué)能力出現(xiàn)障礙。多由于高級(jí)神經(jīng)中樞功能活動(dòng)（意識(shí)、感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)）受損所引起，嚴(yán)重的意識(shí)障礙表現(xiàn)為昏迷。

1. 采集病史：

① 生命體征評(píng)價(jià)，明確患者意識(shí)障礙的發(fā)生過(guò)程、伴隨癥狀等；

② 了解既往內(nèi)科系統(tǒng)病史，糖尿病、肝、腎疾病病史、呼吸系統(tǒng)疾病、營(yíng)養(yǎng)障礙、酗酒、服藥史等；

③ 詢(xún)問(wèn)患者平時(shí)的意識(shí)水平、智能、言語(yǔ)、與家人的交流、尿便、肢體活動(dòng)情況。

2. 查體及輔助檢查：

① 神經(jīng)系統(tǒng)查體： 意識(shí)障礙水平的判斷、瞳孔改變、眼球位置或活動(dòng)異常、眼底、腦膜刺激征等；

② 內(nèi)科系統(tǒng)查體：呼吸模式的改變、體溫的變化、血壓、氣味等；

③ 影像CT，MRI；血、尿常規(guī)、血?dú)狻⑸⒚庖摺⒀倍疚餀z查等。

3. 意識(shí)障礙分類(lèi)：

① 根據(jù)意識(shí)障礙程度，臨床上表現(xiàn)嗜睡、昏睡和昏迷；

② 嗜睡是意識(shí)障礙早期表現(xiàn)，喚醒后定向力基本完整，能配合檢查，常見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高的病人；

③ 昏睡處于較深睡眠，較重的疼痛或言語(yǔ)刺激方可喚醒，模糊地作答，旋即熟睡；

④ 昏迷是意識(shí)水平嚴(yán)重下降，是一種睡眠樣狀態(tài)，患者對(duì)刺激無(wú)意識(shí)反應(yīng)，不能被喚醒；

⑤ 此外，不嚴(yán)重的意識(shí)下降可導(dǎo)致急性意識(shí)模糊狀態(tài)或譫妄；

⑥ 特殊類(lèi)型的意識(shí)障礙：包括去皮質(zhì)綜合征和無(wú)動(dòng)性緘默癥，也稱(chēng)為醒狀昏迷。

4. 處理原則：

① 保證呼吸道通暢，必要時(shí)氣管插管或氣管切開(kāi)，并輔助呼吸，定時(shí)吸痰；

② 維持循環(huán)功能，糾正心衰、休克，心臟驟停時(shí)應(yīng)緊急心肺復(fù)蘇；

③ 建立靜脈通路，糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂；

④ 糾正腦水腫與腦疝（甘露醇、甘油果糖靜滴、呋塞米靜推等）；

⑤ 急性期降低腦代謝，減少腦耗氧量，保護(hù)大腦；

⑥ 其他對(duì)癥治療：如抗癲癇，預(yù)防血管痙攣和再出血，控制高熱，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等；

⑦ 必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。

5. 注意事項(xiàng)：意識(shí)障礙的處理難點(diǎn)是內(nèi)科疾病導(dǎo)致的繼發(fā)意識(shí)障礙，通過(guò)詳細(xì)的病史、查體和相關(guān)輔助檢查一般能夠明確診斷。內(nèi)科系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的意識(shí)障礙一般不伴有局灶性的癥狀和體征而僅表現(xiàn)意識(shí)水平的下降（延髓梗死、反復(fù)二氧化碳潴留的患者），但不是絕對(duì)的，特別是低血糖表現(xiàn)花樣繁多，可能以偏袒等腦血管病的形式發(fā)病。