對于缺血性卒中患者，第一時(shí)間血管再通是最重要的，再通方法有靜脈溶栓和血管內(nèi)治療，本文主要從卒中急性期靜脈溶栓適應(yīng)癥的選擇、卒中急性期機(jī)械取栓血管內(nèi)治療適應(yīng)癥的選擇及血管再通后抗自由基和神經(jīng)保護(hù)三個(gè)方面講述神經(jīng)影像學(xué)評估的價(jià)值與意義。
2018AHA卒中急性期診療指南中靜脈溶栓適應(yīng)癥有了重大改變，其指導(dǎo)性原則主要針對溶栓的療效性和安全性進(jìn)行了更新：①發(fā)病3~4.5 h內(nèi)，年齡>80歲患者接受阿替普酶靜脈溶栓有效性與安全性與<80歲患者一致；②有卒中既往史及糖尿病患者，阿替普酶靜脈溶栓與發(fā)病3 h內(nèi)接受治療同樣有效；③服用華法林抗凝治療者，如果INR≤1.7，PT≤15 s，阿替普酶靜脈溶栓相對安全有效。
在相對適應(yīng)癥方面，治療患者人群擴(kuò)大，如HR NICE輕型非致殘性卒中 、癥狀迅速改善卒中 、發(fā)病3～4.5 h內(nèi)NIHSS評分>25分患者、伴有癡呆、孕產(chǎn)婦、既往疾病遺留較重神經(jīng)功能殘疾的卒中、使用抗血小板藥物患者、與此次卒中發(fā)生相關(guān)的驚厥發(fā)作患者 、顱外段頸部動(dòng)脈夾層、未破裂且經(jīng)未治療的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（＜10 mm）、少量腦內(nèi)微出血（1～10個(gè)）、近2周有未傷及頭顱的嚴(yán)重外傷 、使用違禁藥物的卒中患者，均可充分評估、溝通的前提下考慮靜脈溶栓治療。相對適應(yīng)癥的擴(kuò)大給臨床醫(yī)生提供了更多的救治機(jī)會(huì)、更需要醫(yī)生權(quán)衡每位患者的獲益/出血風(fēng)險(xiǎn)，在治療原則上也給予個(gè)體化選擇。
其中， 利用頭顱CT關(guān)注急性卒中的超早期征象，對于靜脈溶栓適應(yīng)癥的選擇至關(guān)重要。如頭顱CT顯示的病灶局部腦腫脹、外側(cè)裂的島帶征、MCA主干的高信號、尾狀核模糊等影像學(xué)特征可提示腦梗死的部位和范圍，可進(jìn)一步利用ASPECT評分對梗死灶面積及卒中病情的進(jìn)行量化評估。
ASPECT評分在MCA供血區(qū)包括10項(xiàng)評分，總分為10分；每一個(gè)部位發(fā)生梗死即減少1分，0分提示彌漫性缺血累及整個(gè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)；評分>7分提示病人3個(gè)月后很有希望獨(dú)立生活；≤7分提示病人不能獨(dú)立生活或死亡的可能性大；如果溶栓治療后ASPECT評分≤7分，其腦出血的危險(xiǎn)性是評分>7分的患者的14倍；ASPECT評分對神經(jīng)功能恢復(fù)評價(jià)的敏感度為0.78，特異度為0.96。
ASPECT評分區(qū)域劃分細(xì)則
以同一層面?zhèn)饶X室前角連線與側(cè)腦室后角連線為界限；
以側(cè)腦室角向皮質(zhì)方向的延長線為界限。
任意區(qū)域有較大面積（病灶面積>1/3所屬區(qū)域面積）低密度灶，則扣除所屬區(qū)域得分，記為0分；
相鄰區(qū)域均有較小面積（病灶面積<1/3所屬區(qū)域面積）低密度灶，則扣除所屬區(qū)域中任意一區(qū)域得分；
當(dāng)?shù)兔芏仍钗挥谙噜弮蓚€(gè)區(qū)域分界線處時(shí)，則扣除相鄰區(qū)域中任意一區(qū)域得分；
當(dāng)相鄰兩個(gè)區(qū)域中均有低密度灶，且二者面積相差較大時(shí)，則只需扣除較大者所屬區(qū)域得分。
此外，磁敏感加權(quán)成像（Susceptibility Weighted Imaging，SWI）利用其對不同腦組織磁敏感性的差異檢測順磁性物質(zhì)如脫氧血紅蛋白、含鐵血黃素等，也藉此評估紅色血栓的存在以判斷溶栓療效：①磁敏感血管征：SWI顯示MCA M1段 低信號影，提示該部位血栓成分以紅細(xì)胞為主。SWI呈現(xiàn)磁敏感血管征提示血管再通率高、溶栓療效好；②SWI未發(fā)現(xiàn)低信號：提示慢性閉塞的AS存在鈣化或纖維化血栓，溶栓療效差。
溶栓的主要風(fēng)險(xiǎn)是癥狀性出血。芬蘭赫爾辛基大學(xué)的Daniel Strbian博士在2012年國際卒中大會(huì)上提出 SEDAN評分，以評估溶栓相關(guān)出血風(fēng)險(xiǎn)。
SEDAN評分包括：
基線血糖濃度（S）（血糖<2.7 mmol為禁忌癥）
接診時(shí)CT的早期梗死征象（E）
大腦動(dòng)脈高密度征（D）
年齡（A）
接診時(shí)的NIHSS評分（N）
這些指標(biāo)在溶栓治療前都可以得到，可以作為癥狀性顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)評估的一個(gè)手段。
此外，慢性動(dòng)脈閉塞性病變導(dǎo)致的腦血管調(diào)節(jié)能力（Cerebral Vascular Reactivity, CVR）受損是血管再通后再灌注損傷、出血轉(zhuǎn)換的重要原因。借助TCD的監(jiān)測功能可評估血管再通后出血轉(zhuǎn)換的風(fēng)險(xiǎn)：①出血轉(zhuǎn)換機(jī)制：血管再通后——腦灌注壓增加——CVR受損——腦高灌注損傷——出血或水腫；②顱內(nèi)動(dòng)脈急性和慢性閉塞均存在血液動(dòng)力學(xué)障礙，但兩者在血管重建后的病理生理機(jī)制方面存在差異，慢性動(dòng)脈閉塞性疾病患者CVR調(diào)節(jié)能力衰竭；③TCD在評估顱內(nèi)動(dòng)脈CVR方面肯定比MRI更易操作，尤其作為床旁檢查，可利于評估血管再通后MCA血液動(dòng)力學(xué)的動(dòng)態(tài)改變。
大動(dòng)脈閉塞的評估
大動(dòng)脈指ICA末端或MCA M1段，評估方法包括MRA、CTA、DSA。
此外，對于頭顱DWI顯示的各種分水嶺梗死患者，在排除失液、心衰等全身灌注不足因素后，可明確存在顱內(nèi)外大動(dòng)脈的閉塞性病變。
對于無無創(chuàng)動(dòng)脈影像者通過臨床病情的評估，可明確有無大血管閉塞。如①一側(cè)肢體無力伴有語言障礙或/和側(cè)凝視麻痹、意識障礙等皮層癥狀時(shí)，考慮大動(dòng)脈閉塞；②病后3 h內(nèi)，NIHSS評分≥9分者；③病后3~6 h內(nèi)，NIHSS評分≥7分者，也提示存在顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞；④NCCT上可見動(dòng)脈阻塞的早期征象——如MCA血管走行區(qū)域內(nèi)動(dòng)脈高密度征（77~89 HU）。
血管內(nèi)治療前，盡量使用無創(chuàng)影像檢查明確有無顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞。對可疑大血管閉塞患者，推薦使用一站式CTA+CTP影像檢查方案，快速術(shù)前影像評估，指導(dǎo)血管內(nèi)治療。無條件行無創(chuàng)影像評估的，建議NCCT排除顱內(nèi)出血，快速行全腦血管DSA，評估血管閉塞情況及側(cè)支循環(huán)代償，以明確是否血管內(nèi)治療適應(yīng)癥。
核心梗死體積評估方法
評估核心梗死灶大小的影像學(xué)指標(biāo)主要為ASPECTS評分≥6分，其次為核心梗死體積＜50 ml及Tmax低灌注體積/ 核心梗死體積比值>1.8。
DWI及CTP、PWI各種灌注成像評估梗死核心體積的方法為：利用RAPID軟件計(jì)算腦灰質(zhì)區(qū)域CBF<10 ml·min/100g腦組織面積、腦白質(zhì)區(qū)域CBF<7 ml·min/100g腦組織面積。
對于ASPECTS評分≥6分、或核心梗死體積<50 ml、Tmax低灌體積/CBF梗死體積>1.8的急性缺血性卒中患者，推薦盡早行血管內(nèi)治療。ASPECTS評分<6分的急性缺血性卒中患者，建議經(jīng)更多影像學(xué)檢查，評估側(cè)支循環(huán)及缺血半暗帶情況，以篩選血管內(nèi)治療適應(yīng)癥。
2018版中國急性缺血性卒中指南推薦：依達(dá)拉奉是一種抗氧化劑和自由基清除劑，國內(nèi)外多個(gè)隨機(jī)雙盲安慰劑對照試驗(yàn)提示依達(dá)拉奉能改善急性腦梗死的功能結(jié)局。在聯(lián)合r-tPA治療還可改善接受阿替普酶靜脈溶栓患者的早期神經(jīng)功能。
總結(jié)
1、掌握急性缺血性卒中患者血管再通的適應(yīng)癥等，及時(shí)通過IV溶栓、機(jī)械取栓以盡早恢復(fù)腦供血，快速挽救缺血的腦組織，改善預(yù)后。
2、血運(yùn)重建后的繼發(fā)性損傷嚴(yán)重影響治療結(jié)果，自由基過量產(chǎn)生，是造成繼發(fā)性損傷的重要原因。
3、依達(dá)拉奉聯(lián)合溶栓的相關(guān)研究顯示：通過清除自由基，抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)，可提高血管再通率、降低出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)，改善患者預(yù)后。
編輯 | 董曉慧
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