最近在臨床見了幾例室性早搏、室速（室性心動(dòng)過(guò)速）患者，他們對(duì)室早治療的錯(cuò)誤理解和認(rèn)識(shí)，讓我這個(gè)以心律失常診治為主要專業(yè)的臨床醫(yī)生突然覺得任道重遠(yuǎn)。目前很多患者對(duì)于冠心病的認(rèn)識(shí)逐步加深，冠脈造影和介入治療接受程度明顯提高，可能冠脈造影的結(jié)果比較直觀容易理解，但心律失?；颊邔?duì)于專科治療的接受仍顯著偏低且難于接受，由此可見對(duì)患者的心律失常診治的宣教是多么的重要！
病例一：40歲女性，個(gè)體戶，發(fā)現(xiàn)室早室速2年，多次動(dòng)態(tài)心電圖提示頻發(fā)室早、短陣室速，其中24小時(shí)總心搏次數(shù)約為80000次，而室早數(shù)目卻高達(dá)50000次（總心搏次數(shù)一半以上），且室速1000多次，部分為RonT（可導(dǎo)致尖端扭轉(zhuǎn)室速?gòu)亩溃ｋm然該患者癥狀不明顯以及心臟彩超未發(fā)現(xiàn)明顯結(jié)構(gòu)改變，但患者及家屬對(duì)室早治療的錯(cuò)誤理解讓我覺得痛心，一直認(rèn)為沒有癥狀不需要治療且不愿意接受隨訪。難道還等到出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速性心肌病、心衰甚至猝死再來(lái)治療嗎，不管藥物治療還是射頻消融治療，都應(yīng)該可以嘗試下。
病例二：50歲男性，衛(wèi)生管理工作者，其妻子是基層醫(yī)院臨床醫(yī)生。心悸10年，反復(fù)多次查動(dòng)態(tài)心電圖提示頻發(fā)室性早搏短陣室速大于20000次/24小時(shí)，且為單形室早?；颊叽舜我孕貝炄朐海呐K彩超提示左室擴(kuò)大、EF低至42%，伴BNP升高，臨床已經(jīng)出現(xiàn)以活動(dòng)后氣促為主的輕度心功能不全癥狀，追問(wèn)病史患者發(fā)現(xiàn)室早已經(jīng)多年，每次查普通12導(dǎo)聯(lián)心電圖均提示室早二連律、三聯(lián)律?；颊呷朐褐饕康牟楣诿}造影，結(jié)果提示冠脈無(wú)明顯狹窄，造影結(jié)束后問(wèn)患者是否同意心律失常的藥物治療甚至射頻治療，患者和家屬竟然表示室早已經(jīng)十幾年了，不需要治療，中藥調(diào)理就可以了。該患者已經(jīng)進(jìn)展至心肌病了，冠脈造影甚至介入治療可以接受，而對(duì)于心律失常完全不理解，并且還是醫(yī)務(wù)人員，竟然是這種治療態(tài)度，難以理解啊！
病例三：40歲男性，長(zhǎng)途車司機(jī)，胸悶心悸癥狀10年了，每次體檢均提示室早二連律、三聯(lián)律，門診查動(dòng)態(tài)心電圖提示頻發(fā)室性早搏大于15000次/24小時(shí)，且短陣室速1000多次，均為單形室早、室速，經(jīng)多種抗心律失常藥物治療后效果不理想。此次入院行冠脈造影提示臨界冠脈病變，患者及家屬接受了冠脈介入治療且植入進(jìn)口支架，卻以經(jīng)濟(jì)困難不接受心律失常的射頻治療。難道室早室速就不會(huì)猝死嗎？特別是長(zhǎng)途車司機(jī)，其危險(xiǎn)性更大，且害人害己?。?/span>
鑒于以上病例，我深深認(rèn)識(shí)到心律失常診治宣教的重要性，特別是射頻導(dǎo)管消融，這項(xiàng)并不永久植入任何器械的技術(shù)在廣大患者人群中推廣仍需要繼續(xù)努力。因此檢索了部分資料，希望部分醫(yī)生、重點(diǎn)是患者有所幫助提高認(rèn)識(shí)理解。
室性早搏（簡(jiǎn)稱室早）或室性期前收縮，是臨床上最常見的一種心律失常。室性早搏常見于器質(zhì)性心臟病患者，也可見于心臟結(jié)構(gòu)正常的人群，即所謂特發(fā)性室早。
室早是早于竇性心律提前出現(xiàn)的室性異常電活動(dòng)，由希氏束分支及其以下異位起搏點(diǎn)提前產(chǎn)生，可單獨(dú)出現(xiàn)，也可成對(duì)出現(xiàn)。如果室早連續(xù)出現(xiàn)3個(gè)以上，則成為室速，部分患者可表現(xiàn)為短陣室速或者持續(xù)性室速。室早可觸發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速和室性撲動(dòng)或顫動(dòng)。該心律失?？砂l(fā)生于任何年齡階段的器質(zhì)性心臟病患者或正常人。室早和短陣室速猶如孿生兄弟一樣，在很多患者是同時(shí)存在的。
室早的癥狀：癥狀有很大的變異性，從完全無(wú)癥狀，輕微心悸憋氣不適，到早搏觸發(fā)惡性室性心律失常發(fā)生暈厥甚至猝死。室早最常見的癥狀是心悸。偶發(fā)室性早搏患者一般無(wú)明顯癥狀，或偶爾有心悸、胸悶等不適。頻發(fā)室早時(shí)患者常有心悸、心跳停頓等，部分患者描述癥狀為“心臟跳到嗓子眼”、“脈搏漏掉或偷?！薄ⅰ靶奶幌伦涌炝艘幌隆钡?，甚至出現(xiàn)心絞痛癥狀，患者在室早發(fā)作時(shí)感到心前區(qū)憋悶、壓榨性疼痛等癥狀。心悸癥狀產(chǎn)生的主要是由于早搏后的心搏增強(qiáng)和代償間歇（即室早后的心跳長(zhǎng)間歇）引起的，當(dāng)室性早搏發(fā)作頻繁或呈二聯(lián)律時(shí)可導(dǎo)致患者心排血量明顯下降，患者會(huì)有頭暈等癥狀。室早長(zhǎng)時(shí)間頻繁發(fā)作，可引起心功能下降，嚴(yán)重者引起心力衰竭。因此胸悶、胸痛不是冠心病心絞痛特有的癥狀。
室早、短陣室速的臨床檢查
1、12導(dǎo)聯(lián)心電圖：常規(guī)檢查，明確診斷，同時(shí)可以借此定位判斷室早、室速的起源部位。
2、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖（holter）：明確一下24小時(shí)里面有多少個(gè)室早或者多少室速，用以評(píng)估室早室速的危險(xiǎn)性并根據(jù)其進(jìn)行治療。
3、心臟影像學(xué)檢查：主要為超聲心動(dòng)圖（心超）、胸片甚至心臟磁共振等。一般常規(guī)查心臟彩超，可以明確心臟的解剖結(jié)構(gòu)有沒有異常變化，明確心臟有沒有器質(zhì)性改變。在某些患者可能需要進(jìn)一步磁共振、核素顯像等檢查。
4、甲狀腺功能及其他實(shí)驗(yàn)室檢查：排除其他可逆性因素導(dǎo)致的室早、室速。
5、其他伴隨疾病的檢查：根據(jù)年齡及癥狀排除如冠心病、高血壓病等疾病的檢查。
室早、短陣室速的治療
目前對(duì)室早、短陣室速的治療需要考慮多種因素：年齡、基礎(chǔ)心臟病、患者總體情況、服藥情況、家族人員有無(wú)猝死或暈厥史、電解質(zhì)紊亂、代謝失衡、藥物的致使心律失常效應(yīng)；40歲及以上的室早患者應(yīng)除外缺血性心臟病，40歲以下者應(yīng)考慮非缺血性原因，包括高血壓、瓣膜疾病、心肌病和離子通道疾病如長(zhǎng)QT綜合征等。頻發(fā)室性早搏射頻消融治療的總體治療目標(biāo)是徹底根除室早觸發(fā)病灶，避免心臟功能的惡化
單純偶發(fā)室性早搏基本是沒有危害的，也不需要治療，正常人在情緒激動(dòng)、緊張、過(guò)度勞累時(shí)都可能有少數(shù)室早出現(xiàn)，一般不會(huì)超過(guò)100次/24小時(shí)。對(duì)于不合并器質(zhì)性心臟病的偶發(fā)室性早搏，我們不需要應(yīng)用抗心律失常的藥物治療。只要適當(dāng)休息，消除精神緊張，改變不良生活習(xí)慣就可以室性早搏消失。
一般來(lái)說(shuō)，室性早搏如果不頻發(fā)、也沒有器質(zhì)性心臟病原則上不用藥物。但是可以先進(jìn)行生活習(xí)慣調(diào)整，如注意休息，避免刺激性食物或藥物，如濃茶、咖啡等等，避免飲酒、熬夜等不良習(xí)慣。
如果癥狀非常明顯或者發(fā)作頻繁，或者室早頻率超過(guò)總心率的5%-10%的情況下即使無(wú)明顯癥狀，也開始考慮干預(yù)治療。
目前治療方法就是藥物和介入導(dǎo)管消融治療，一般先考慮藥物治療，主要包括美西律、心律平、β受體阻滯劑和胺碘酮即可達(dá)龍。
但器質(zhì)性心臟病和沒有器質(zhì)性心臟病在選擇藥物上是明顯不同的。器質(zhì)性心臟病的室性早搏不能輕易選擇心律平。β受體阻滯劑改善預(yù)后效果很好，若治療效果不好可以選擇胺碘酮，但胺碘酮的副作用較大，可損傷甲狀腺功能、肺功能甚至肺纖維化，特別是長(zhǎng)期服藥患者，需要定期復(fù)查這些指標(biāo)。具體藥物的選擇則需要根據(jù)患者的不同情況而定，不建議患者自行用藥，而需要醫(yī)師診療之后方能進(jìn)行藥物治療。
關(guān)注的重點(diǎn)為未合并器質(zhì)性心臟病的室早，也就是所謂的特發(fā)性室早室速，需要值得我們臨床醫(yī)生及患者去關(guān)注和理解。傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為找不到病因的室早如果沒有癥狀可以不必治療，但臨床研究證明該觀點(diǎn)是錯(cuò)誤的、甚至害人的。不少研究提示長(zhǎng)期頻發(fā)室性早搏、短陣室速即使沒有癥狀也會(huì)引起心動(dòng)過(guò)速心肌病，表現(xiàn)為心臟擴(kuò)大和心功能不全的臨床表現(xiàn)。研究發(fā)現(xiàn)頻發(fā)有癥狀的室早（早搏負(fù)荷>5%）對(duì)無(wú)器質(zhì)性心臟病患者的心功能存在顯著的影響，可以引起左心功能下降及左室舒張末期內(nèi)徑增大。由于室早室速所致的心動(dòng)過(guò)速性心肌病、心衰早期是可逆的，徹底治療室早可以恢復(fù)心臟的大小和功能，病人的生活質(zhì)量得到恢復(fù)。因此，必須控制室早的發(fā)作頻度甚至徹底根除室早，以避免心肌病的發(fā)生。
如果藥物治療后早搏仍比較多或者藥物治療無(wú)效，則建議必要時(shí)可考慮進(jìn)行射頻消融治療。射頻消融治療的有效率高達(dá)90%以上。如果發(fā)作頻繁的室性早搏可以選擇導(dǎo)管消融治療，沒有器質(zhì)性心臟病的患者24小時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)控發(fā)現(xiàn)室性早搏超過(guò)1萬(wàn)，也是導(dǎo)管消融的指征。在有些患者，如果癥狀很明顯，必要時(shí)當(dāng)早搏在4000-5000次以上，也可以考慮導(dǎo)管消融治療。此外還有些特別職業(yè)的患者，例如飛行員、司機(jī)等，更應(yīng)當(dāng)盡早積極處理。
器質(zhì)性心臟病的室性早搏，也可以做導(dǎo)管消融治療。但是有器質(zhì)性心臟病的室速患者導(dǎo)管消融成功率不高，有的會(huì)惡化為室撲、室顫。快的室速或者室撲、室顫都是猝死的原因。除了基礎(chǔ)心臟病的治療外，植入ICD（埋藏式心臟復(fù)律除顫器）可以預(yù)防心臟的猝死。
總之，對(duì)于頻發(fā)室性早搏，我們切莫麻痹大意，應(yīng)當(dāng)重視其危害性，應(yīng)該積極尋找室早的病因并及時(shí)糾正，包括生活習(xí)慣調(diào)整（注意休息，避免刺激性食物藥物，如濃茶、咖啡等等）對(duì)于藥物控制不佳者，應(yīng)該早期積極選擇射頻消融治療，千萬(wàn)不要錯(cuò)過(guò)治療的良機(jī)。
聯(lián)系客服
