作者單位：沈陽解放軍第二零二醫(yī)院婦產(chǎn)科
前置胎盤是引起產(chǎn)科出血的重要原因之一，發(fā)病率為0.28%～1.50%，目前有增加趨勢[1]。前置胎盤的胎盤植入率為6.93%，因而切除子宮發(fā)生率高達15%[2-3]。隨著當前剖宮產(chǎn)率不斷升高，兇險型前置胎盤的發(fā)生率也明顯增加。1次剖宮產(chǎn)后再妊娠前置胎盤的發(fā)生率約為2.5%，是無剖宮產(chǎn)史者的5.3倍，2次及2次以上剖宮產(chǎn)后再妊娠,該病的發(fā)生率高達39%[4]。兇險型前置胎盤合并胎盤植入的發(fā)生率也與剖宮產(chǎn)次數(shù)有關，1次剖宮產(chǎn)后再妊娠前置胎盤伴植入的發(fā)生率為10%～27%，2～4次剖宮產(chǎn)后再妊娠其發(fā)生率約為59.2%，大于4次以上剖宮產(chǎn)者則高居67%，剖宮產(chǎn)術中子宮切除率也因此而劇增[5-6]。由于子宮下段及宮頸缺少平滑肌組織，縮復能力較差，前置胎盤伴植入和兇險型前置胎盤患者在剖宮產(chǎn)術中常發(fā)生難以控制的產(chǎn)時及產(chǎn)后出血，甚至導致失血性休克、彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated inravascular coagulation, DIC）及感染等嚴重并發(fā)癥，子宮切除率高，救治難度大，對孕產(chǎn)婦的生命安全造成嚴重威脅。當代產(chǎn)科正面臨著越來越多高風險前置胎盤的挑戰(zhàn)與考驗，是公認的最棘手的問題之一。破解這一難題的關鍵在于建立并合理使用快速、高效的止血方法。盡管有關前置胎盤的手術止血方法種類繁多，但都缺乏循證醫(yī)學的考證。通常應根據(jù)施術者的經(jīng)驗與技能以及具體病情采取個體化的綜合救治措施，果斷、科學的手術止血方法是救治成功的關鍵。現(xiàn)對前置胎盤剖宮產(chǎn)術中出血不同手術止血方法的選擇與應用，以及術中應注意的問題探討如下。
目前，對于前置胎盤主要是以剖宮產(chǎn)方式結束妊娠。由于前置胎盤術中的高出血率、高子宮切除率和對母兒結局的不良影響，術前應予以高度重視。利用彩色多普勒超聲和磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）檢查，盡可能明確前置胎盤的類型、有無植入、植入的面積與深度、是否為兇險型前置胎盤等，組織多個相關學科參與術前討論，充分評估手術的難度與風險，制定個體化的搶救方案與處置流程，適時終止妊娠。術前還應積極調(diào)整好患者的狀態(tài)，提高其對手術失血的耐受能力，備足各種急救物品及設備，向家屬詳細交待病情與手術風險，使其理解并配合治療。
前置胎盤剖宮產(chǎn)手術的麻醉方式視患者情況決定。如果患者一般狀態(tài)良好，生命體征平穩(wěn)，可選擇連續(xù)硬膜外麻醉或硬脊聯(lián)合麻醉，否則應采用全身麻醉。必要時行頸內(nèi)靜脈置管、連續(xù)動脈血壓和心電監(jiān)測，建立有效的靜脈通路2～3條?；颊呷⊙雠P位或膀胱截石位，腹部切口宜采用下腹部正中縱切口。進入腹腔后仔細探查子宮下段和宮頸情況以及胎盤的位置，并再次評估手術風險。如果子宮下段菲薄、有多條血管怒張應視為胎盤植入，盡量選擇避開胎盤的部位實施子宮橫、“J”形或縱切口；如果無法避開胎盤，宜選擇在胎盤較薄處“打洞”，并迅速娩出胎兒以減少胎兒失血。胎兒娩出后快速、多途徑聯(lián)合使用宮縮劑，以促進子宮收縮、減少患者出血量。盡管子宮下段及宮頸的縮復能力差、對這些藥物不敏感，但此時子宮體部收縮良好、出血少，且便于觀察子宮下段及宮頸的出血部位并可隨時采取手術止血措施。胎盤剝離后其附著處如有明顯出血，應及時將子宮遷出腹腔，用大號卵圓鉗鉗夾子宮切口的出血血管，并向出血部位填塞大紗布墊以暫時控制出血。根據(jù)出血的部位、面積及出血量再次進行風險評估，迅速思考手術止血的具體方案并抓緊實施。與此同時其他緊急救治措施也應一并啟動。
有關前置胎盤的手術止血方法較多，且各有利弊，大致可分為保守性手術止血方法和子宮切除術。
一、前置胎盤的保守性手術止血方法
保守性手術止血方法是用于前置胎盤出血的主要治療手段，大部分患者可以達到有效的止血效果。這些方法一般可歸納成4個類別。
1.紗條和紗布填塞與球囊壓迫技術：（1）宮腔填塞：前置胎盤所致出血行宮腔填塞[7]，應自下而上、呈“S”行依次填塞，均勻緊致填滿整個子宮腔，不留空隙，用卵圓鉗將紗條送至宮頸外口，經(jīng)陰道取出紗條尾端，在縫合子宮切口時要避免縫到紗條，以防取出困難，紗條留置24 h后取出。（2）陰道填塞：前置胎盤可能突發(fā)陰道大量流血，此時如立即開腹手術可能因術前無充足備血等準備，術中易發(fā)生失血性休克和DIC，使患者處于極度危險的狀態(tài)。故應在靜脈快速補液的情況下行陰道填塞大量紗布起到臨時壓迫止血的作用，同時做好各項術前準備并及時開腹手術。此外陰道填塞還可繼宮腔填塞之后聯(lián)合使用達到進一步壓迫止血的目的[8]。（3）腹腔填塞：兇險型前置胎盤合并嚴重的胎盤植入者，術中無法縫扎止血且出血兇猛時，此時行子宮切除術的難度大，出血多，耗時長，極易導致凝血功能障礙和繼發(fā)性損傷，應果斷放棄手術，行腹腔填塞。對難以控制的盆腔出血也應盡早施行腹腔填塞，而非等到生理代償潛能耗竭后再實行腹腔填塞[9-10]。填塞方法為干紗布直接壓迫創(chuàng)面，勿留空隙，關腹后產(chǎn)生一定壓力直接作用于創(chuàng)面以達到壓迫止血的目的。為減少再次手術取紗布所至的出血風險，可在創(chuàng)面與紗布之間隔以塑料墊織膜、大網(wǎng)膜或止血紗布。臨時關腹方法應視具體情況決定，可單純皮膚縫合、腹壁全層縫合或巾鉗鉗夾關腹，48～72 h取出紗布。再次手術取出紗條或紗布前應做好各項準備工作，包括調(diào)整好患者的身體狀態(tài)和髂內(nèi)動脈或腹主動脈預置球囊導管等，術中如再次發(fā)生出血應果斷的切除子宮。張玉鳳等[10]2012年報道1例兇險型前置胎盤經(jīng)腹腔填塞成功止血。術中娩出胎盤后出血洶涌，瞬間血壓下降至40/0 mm Hg，切除子宮后創(chuàng)面仍廣泛滲血，共出血12400 ml，經(jīng)抗休克并糾正DIC仍無法縫扎止血且出血兇猛，故放棄手術行腹腔填塞。之后經(jīng)綜合治療患者轉(zhuǎn)危為安。需要強調(diào)的是，腹腔填塞是針對兇險型前置胎盤術中瞬間大量出血，短時間內(nèi)又無法采取其他有效止血措施或止血無效，為挽救患者生命而被迫使用的臨時止血方法。（4）球囊壓迫：先將球囊尾端經(jīng)宮頸管送入陰道內(nèi)，再由助手由陰道內(nèi)取出，并向囊內(nèi)注入生理鹽水，使之產(chǎn)生一定壓力并向下牽拉進一步壓迫止血，觀察有效止血后再縫合子宮切口。術后嚴密觀察出血情況，必要時可再向囊內(nèi)注水以增加囊內(nèi)壓力，如止血失敗仍需果斷手術，切除子宮。
2.局部縫合止血術：這種手術主要適用于前置胎盤出血面積較小或植入較局限的情況。（1）局部“8”字縫扎術：采用無創(chuàng)可吸收縫線對出血部位進行縫扎，縫扎的面積應略超出出血灶的范圍，進針宜深以達到局部止血效果。采用數(shù)針單純間繼縫扎也可取得同樣或更佳的止血效果。（2）植入部分楔形切除縫合術：對胎盤植入面積較小、侵襲深度較淺的前置胎盤可行局部楔形切除術，用無創(chuàng)傷可吸收縫線連續(xù)縫合切口，如仍有少量滲血可在其周圍補縫數(shù)針或暫時壓迫即可有效止血。但對于胎盤植入面積較大、出血較多的前置胎盤不宜選用該術式，植入的胎盤組織可于產(chǎn)后期待或化療予以解決。（3）子宮下段及宮頸前壁縱向切開局部縫扎止血術[11]：適用于出血灶處于宮頸管內(nèi)較低的位置，便于直視下觀察及縫合出血灶。方法是用兩把卵圓鉗鉗夾并上提子宮切口下緣，充分銳性分離膀胱反折腹膜達陰道前穹窿水平，自子宮切口下緣正中向下縱行剪開子宮下段及宮頸前壁，充分暴露出血部位后采用“8”字縫合、間斷縫合或連續(xù)縫合，止血成功后再自下向上連續(xù)縫合子宮下段及宮頸前壁切口1～2層，觀察宮頸管內(nèi)無明顯出血即可按常規(guī)方法縫合剖宮產(chǎn)子宮橫切口，這種方法止血效果較好。
3.子宮壓迫縫合技術：在前置胎盤剖宮產(chǎn)術中，為降低子宮切除率世界各地采用多種壓迫縫合技術進行止血，取得了較好的止血效果。依據(jù)壓迫縫合的部位主要分為宮體壓迫縫合術和子宮下段（含宮頸）壓迫縫合術兩大類。前者包括B-Lynch縫合術[12]、Hayman縫合術[13]、Ouahba縫合術[14]、低位B-Lynch縫合術[15]、“三明治”縫合術[16]，后者有Cho縫合術[17]、Hwu縫合術[18]、峽部環(huán)形縫合術[19]、橫向環(huán)形縫合術[20]、多重全層縫合術[21]、多重阻斷全層縫合術[22]、U型縫合術[23]。宮體壓迫縫合術最初主要是用來治療子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血，經(jīng)過改良也部分應用于前置胎盤術中控制胎盤剝離面的出血，但要求壓迫縫合的范圍應包括子宮下段及宮頸出血的區(qū)域。上述壓迫縫合止血技術可憑施術醫(yī)生的經(jīng)驗和熟練程度及出血的情況靈活選用，且應盡早并可多種技術聯(lián)合使用，力求簡單、快捷、有效地控制出血，避免損傷周圍臟器。在我們的臨床實踐中，針對前置胎盤引起的術中出血設計并實施了子宮下段及宮頸前或后壁全層橫行大針距“U”字縫合止血的方法[24]，取得了滿意效果。方法是將子宮移出腹壁切口，若出血部位在宮頸或子宮下段前壁，先用兩把大卵圓鉗鉗夾子宮切口下緣肌層并向頭端牽拉，再銳性分離膀胱子宮反折腹膜，充分下推膀胱，以暴露宮頸及子宮下段前壁，用無創(chuàng)大號圓針、1號可吸收線于出血區(qū)外側(cè)下方1.5 cm處由外向內(nèi)（或由內(nèi)向外）進針，垂直穿透肌層及黏膜層，再橫向跨越出血區(qū)，在出血區(qū)外下方以相反方向進針，垂直穿透黏膜層及肌層，于對側(cè)的相應位置出針、打結，針距4～6 cm（也可增加針距）?？p扎后若仍有出血，還可在其周圍以大針距再補縫1～2針，即可有效結扎和阻斷上行血管，達到立即止血的目的。若出血部位在宮頸或子宮下段的后壁，則可直接由宮頸或子宮下段的漿膜層進針，垂直穿透肌層及黏膜層，再沿水平方向跨越出血區(qū)，由內(nèi)向外、進針、出針，具體方法與前壁止血方法相同。宮頸及子宮下段經(jīng)上述處理止血后，將子宮還納回腹腔內(nèi)，在松弛狀態(tài)下繼續(xù)觀察出血部位，確認無繼續(xù)出血后即可縫合剖宮產(chǎn)子宮切口、關腹。該方法操作簡單，止血迅速，值得一試。
4.子宮相關血管阻塞及縫扎技術：（1）球囊阻塞導管預置術：對高風險的前置胎盤患者可在術前放置球囊導管，方法有3種：球囊暫時阻塞腎下腹主動脈、髂總動脈和髂內(nèi)動脈。雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊預置術用于胎盤形成異常孕婦的剖宮產(chǎn)術中，但需預防血栓形成等并發(fā)癥。方法是胎兒娩出后，將球囊擴張，完全阻塞髂內(nèi)動脈的血流，然后根據(jù)具體情況處理胎盤，可顯著減少術中出血量和輸血量。如仍出血，再行明膠海綿栓塞，既可止血又能減少介入栓塞的并發(fā)癥。（2）術中髂內(nèi)動脈和子宮動脈栓塞術：最好于術前在髂內(nèi)動脈或子宮動脈內(nèi)預置導管，便于術中出血時實施栓塞。如果術中臨時決定行急診血管介入盆腔動脈栓塞術[25]則有諸多不便，既耽擱救治時間，又增加了出血和感染的風險，不如直接行髂內(nèi)動脈結扎術和子宮動脈縫扎術更安全、快捷，也可直接向髂內(nèi)動脈內(nèi)穿刺注入明膠海綿顆粒起到臨時止血的作用。（3）髂內(nèi)動脈和子宮動脈結扎術：前置胎盤剖宮產(chǎn)術中行雙側(cè)髂內(nèi)動脈結扎術可在一定程度上減少出血量，但止血時間有限，還應同時采用其他止血方法才能成功止血。術中應仔細操作，避免損傷位于其上方的輸尿管和下方的髂內(nèi)靜脈，結扎完成后要觸摸足背動脈的搏動和下肢的顏色及溫度變化，以防誤扎髂總動脈導致下肢缺血壞死。前置胎盤子宮下段和宮頸出血結扎子宮動脈上行支往往是徒勞的，可縫扎子宮動脈（宮旁血管）或其下行支[26-27]對控制出血有一定作用，但還需輔用局部縫合或壓迫縫合技術方能奏效。
5.止血帶止血法[28]：采用乳膠止血帶環(huán)繞子宮下段，在胎先露下方拉緊后止血鉗鉗夾，在結扎處上方快速橫行切開子宮下段，迅速娩出胎兒。此時，不急于松開止血帶或?qū)⑵溥M一步縮緊，待子宮收縮后再松解止血帶，局部有活動性出血者可用其他保守手術止血法進一步止血，各種止血措施無效時則需切除子宮。值得注意的是此種方法不易扎緊，結扎過久還會影響子宮與胎盤血流，宜盡早娩出胎兒。
二、前置胎盤出血的子宮切除術
剖宮產(chǎn)術中一旦發(fā)現(xiàn)前置胎盤完全植入、兇險型前置胎盤伴大部分植入或累及膀胱時，如果強行剝離胎盤很可能造成難以控制的嚴重出血，應考慮將胎盤留在子宮內(nèi)，迅速縫合子宮切口并及時切除子宮。而對于部分植入性前置胎盤經(jīng)各種治療措施仍無法控制出血，甚至出現(xiàn)了失血性休克和DIC等嚴重并發(fā)癥時也應果斷地切除子宮以挽救患者生命[29]。由于妊娠晚期子宮及盆腔內(nèi)相鄰器官的組織結構和解剖形態(tài)都發(fā)生了相應的變化，使剖宮產(chǎn)子宮切除術較婦科子宮切除術更復雜，操作也略有不同[30]。前置胎盤剖宮產(chǎn)切除子宮的手術方式包括次全子宮切除術和全子宮切除術（加或不加部分膀胱切除術）。
1.次全子宮切除術[31]：適用于前置胎盤植入的部分或出血區(qū)域位于子宮下段或僅累及子宮頸管上段。該術式操作簡單、快速、出血少，但保留的子宮頸術后有繼續(xù)出血之憂，為此，宜切除宮頸上段，僅保留部分宮頸即可。術后應在手術室內(nèi)繼續(xù)觀察陰道流血情況，確認無出血后再送回病房觀察，必要時需再次開腹切除殘留的子宮頸。手術要點及注意事項：（1）胎盤及子宮切口的處理：胎兒娩出后對粘連和植入的胎盤不必剝?nèi)?，若胎兒娩出后胎盤迅速剝離，可取出胎盤，用大紗墊暫時壓迫止血，子宮切口或用大卵圓鉗鉗夾止血，或簡單的連續(xù)全層縫合以減少出血。（2）對膀胱子宮反折腹膜的處理：如果剖宮產(chǎn)為古典術式，需弧形剪開膀胱子宮反折腹膜，適當推離膀胱至子宮頸出血區(qū)域之下，若剖宮產(chǎn)子宮切口為下段橫切口，需繼續(xù)下推膀胱子宮反折腹膜至同一水平。（3）對各韌帶的處理：用兩把特大號彎鉗鉗夾子宮兩側(cè)，盡量向內(nèi)、向下鉗夾阻斷子宮動脈上行支以減少子宮體部出血，提拉子宮、處理子宮圓韌帶、切斷輸卵管峽部及卵巢固有韌帶（方法同未孕子宮的次全切除術），由于妊娠子宮的相關韌帶較松弛，故上述操作均可在將子宮提拉至盆腹腔外進行。（4）分離并剪開闊韌帶后葉：至子宮峽部或子宮頸內(nèi)口水平，暴露子宮血管，注意勿損傷附著在闊韌帶后葉上的輸尿管。（5）處理子宮血管及主韌帶：自子宮頸內(nèi)口水平或稍高處鉗夾、切斷子宮血管，并雙重結扎其宮頸側(cè)斷端，然后貼近子宮頸鉗夾、切斷并縫扎部分主韌帶（至擬切除子宮體水平的稍下方），因妊娠子宮頸增粗和輸尿管位置變異，切記處理主韌帶時一定要緊貼宮頸進行（也可用手指由頸管內(nèi)向外側(cè)頂壓側(cè)壁，便于鉗夾主韌帶），以免損傷輸尿管。（6）切除子宮體、縫合宮頸殘端、縫合盆腔腹膜及腹壁各層：如果出血區(qū)域累及部分宮頸管，應將該部分宮頸切除以徹底止血，但切面宜在子宮血管斷端或主韌帶斷端上方1 cm左右，以避免切面出血，如果子宮下段壁較薄，楔形切除宮頸已不可能，此時可水平切開，縫合時宜全層、內(nèi)翻縫合，以保證切面對合，其余步驟同非孕子宮次全切除術。
2.全子宮切除術[32]：前置胎盤導致子宮頸頑固性出血且出血部位累及整個宮頸管或其下段，應選擇全子宮切除術。此術式操作難度大、耗時長、術中出血多，易造成周圍臟器損傷。手術要點及注意事項：（1）推離膀胱：一般以達到前穹窿為度，由于妊娠后子宮周圍組織較疏松，這一步驟較容易進行。（2）切斷、縫扎子宮骶骨韌帶：同非孕子宮切除術。（3）處理子宮主韌帶：在子宮血管和骶韌帶斷端內(nèi)側(cè)，緊靠宮頸側(cè)壁分次鉗夾、切斷、縫扎主韌帶至陰道側(cè)穹窿頂（處理方法同次全子宮切除術）。應避免損傷輸尿管，必要時可將輸尿管部分游離并推向外側(cè)。經(jīng)產(chǎn)道試產(chǎn)、尤其是宮頸口開全后剖宮產(chǎn)者，子宮頸軟而薄，一般觸不清宮頸與陰道交界處，可在子宮下段橫切口正中縱行切開子宮頸前壁至陰道前穹窿部位，直視宮頸與陰道的交界處，繼續(xù)處理子宮主韌帶達側(cè)穹窿水平。（4）切除全子宮：用組織鉗將宮頸縱切口下端的兩側(cè)緣鉗起，看清宮頸與穹窿部交界處，沿宮頸環(huán)行剪開陰道前、側(cè)及后壁，切除整個子宮，然后縫合陰道斷端。（5）縫合陰道斷端、盆底腹膜、關腹：對子宮出血并發(fā)DIC者，陰道斷端宜連續(xù)鎖邊縫合，斷端中點處預留1～2 cm使之開放以利滲血流出（或于盆底腹膜外放置引流管，便于觀察和引流），縫畢盆腔后腹膜，仔細檢查各切斷的血管、韌帶，確認無誤后，腹腔內(nèi)留置引流管，關腹。值得注意的是，由于妊娠期女性內(nèi)生殖器及其鄰近器官移位，組織水腫肥厚，血管豐富，如不審慎止血，反宜導致出血、感染和損傷，切不可掉以輕心。
3.膀胱部分切除術：剖宮產(chǎn)術中發(fā)現(xiàn)胎盤植入侵及膀胱時，輕者可將膀胱與子宮下段分離，重者需要切除部分膀胱。泌尿系統(tǒng)重建的程度和類型取決于剩余膀胱組織、膀胱角及遠端輸尿管的情況，在進行泌尿系統(tǒng)重建之前需完整切除所有已經(jīng)喪失活力的膀胱組織。如果輸尿管遠端和膀胱三角區(qū)域是完整的，膀胱可按照常規(guī)兩層縫合的方法進行修補，同時可以考慮將帶蒂的網(wǎng)膜移植在陰道殘端和膀胱后壁縫合線之間。如果輸尿管遠端和（或）膀胱角被切除，通常需行輸尿管-膀胱吻合術，也可選擇輸尿管-輸尿管吻合術和輸尿管造瘺術。吻合端及縫合線必須保證處于無張力狀態(tài)。一般來說，很少需要行全膀胱切除術來控制術中出血[32]。
在臨床工作中，上述各種方法常聯(lián)合使用才能達到有效止血目的。對于術中出血風險較大的前置胎盤，在術前盆腔動脈預置導管或球囊（或術中行髂內(nèi)動脈結扎術），術中使用子宮下段及宮頸壓迫縫合技術，必要時切除子宮是控制前置胎盤術中出血的主要手段。提倡多學科的團隊協(xié)作，采用個體化治療方案，遵守綜合施治原則，是搶救成功的重要保證。全子宮切除術是其治療的最終辦法。術后應嚴密觀察患者生命體征、腹腔及陰道流血情況，對已經(jīng)發(fā)生的休克、DIC、酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥應積極糾正，對近期內(nèi)可能發(fā)生的多個臟器缺血再灌注損傷應及早采取預防措施，預防性使用抗生素和靜脈營養(yǎng)支持也不容忽視。只要術前精心準備，術中思維清晰，果斷處置，術后措施得當，獲得良好結局是有可能的。
參考文獻
前置胎盤手術止血方法的選擇與應用[J/CD].中華產(chǎn)科急救電子雜志，2013，2(1):15-19.
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