【編者按】胃癌是我國(guó)最常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤之一，我國(guó)每年新發(fā)現(xiàn)的胃癌患者也高居世界前列。外科手術(shù)是目前改善胃癌患者預(yù)后的最重要治療方式。
胃癌淋巴清掃是胃癌手術(shù)中的重中之重和技術(shù)難點(diǎn)，雖然現(xiàn)在針對(duì)其意義及范圍已經(jīng)有了大致的共識(shí)，但是，不同醫(yī)生針對(duì)該術(shù)式還是有不同的觀點(diǎn)，術(shù)中也有不同的處理方式，這也導(dǎo)致了目前胃癌治療效果的異質(zhì)性。一個(gè)典型的例證便是東西方學(xué)者在胃癌治療時(shí)，淋巴清掃的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和患者生存獲益的不同。改變這種局面的一個(gè)好辦法是將胃癌淋巴清掃進(jìn)行系統(tǒng)化、規(guī)范化的講解說(shuō)明。
劉穎斌教授師從著名外科學(xué)家彭淑牖教授，是一位卓有建樹(shù)的，是一位具有創(chuàng)新性思維及批判性思維的外科醫(yī)生，他對(duì)自己在胃癌根治術(shù)方面的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)進(jìn)行歸納、總結(jié)和整理，將原本看似復(fù)雜煩瑣的胃癌淋巴清掃按清掃區(qū)域歸納成三個(gè)步驟，提出了“三步法胃癌根治術(shù)”，并以圖解的方式直觀地闡釋了這一術(shù)式的手術(shù)步驟、解剖學(xué)要點(diǎn)及技術(shù)難點(diǎn)等。
經(jīng)劉穎斌教授同意，我們將《三步法胃癌根治術(shù)》手術(shù)圖解分期介紹給大家，相信這有助于該術(shù)式的規(guī)范化推廣。（楊子明）
“三步法”之第一步：大網(wǎng)膜及橫結(jié)腸系膜的處理
Kocher手法游離十二指腸，顯露右腎靜脈、下腔靜脈、右生殖靜脈以及腹主動(dòng)脈，顯露胰頭后方。自結(jié)腸肝曲至脾曲剝離大網(wǎng)膜、橫結(jié)腸系膜前葉至胰腺下緣，顯露結(jié)腸右靜脈、胃網(wǎng)膜右靜脈匯合而成的胃結(jié)腸靜脈干和腸系膜上靜脈，清掃其周?chē)馨徒Y(jié)，游離胃網(wǎng)膜右靜脈后于根部將其離斷，清掃其周?chē)馨徒Y(jié)連同胰腺被膜一并向上掀起。分離胰頸部被膜并向胰頭部剝離胰腺被膜，顯露胃十二指腸動(dòng)脈全程，沿該動(dòng)脈走行方向顯露胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈，于根部將其離斷并清掃周?chē)馨徒Y(jié)（圖1～47）。
圖1 大網(wǎng)膜及橫結(jié)腸系膜的處理
圖2 大網(wǎng)膜及橫結(jié)腸系膜的處理過(guò)程中清掃No.13，15，14v，6，4d，4sb
①下腔靜脈 ②胰頭 ③十二指腸 ④PMOD
行Kocher手法時(shí)，第二助手用拉釣拉開(kāi)肝臟，主刀用PMOD從右腎Gerota筋膜開(kāi)始，向左側(cè)掀起右腎脂肪嚢和Treitz筋膜，因?yàn)橛夷IGerota筋膜往往是平臥位時(shí)腹腔內(nèi)的低位，腫瘤細(xì)胞容易在此種植。
圖3 Kocher手法游離十二指腸
①下腔靜脈 ②胰頭 ③十二指腸 ④PMOD
第一助手雙手將胰頭十二指腸向左側(cè)翻起顯露視野，主刀持PMOD逐漸向左側(cè)暴露下腔靜脈，探測(cè)胰頭后方淋巴結(jié)。該層面是標(biāo)準(zhǔn)胃癌根性手術(shù)中最深在的解剖操作層面，該層次疏松，無(wú)大的穿支血管通過(guò)，在操作過(guò)程中出血很少，如果有少量出血電凝即可止血。
圖4 Kocher手法游離十二指腸
Kocher手法松解十二指腸在遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)時(shí)也可減少胃十二指腸吻合的張力，提高吻合安全性，操作過(guò)程中，應(yīng)避免層次過(guò)深而損傷右側(cè)生殖靜脈。
圖5 Kocher手法游離十二指腸
①右腎靜脈 ②下腔靜脈 ③左腎靜脈 ④胰頭
Kocher手法暴露右腎靜脈、下腔靜脈、右側(cè)生殖靜脈以及腹主動(dòng)脈，顯露胰頭后方，清掃胰頭部淋巴結(jié)，松解十二指腸減少胃十二指腸吻合的張力。
圖6 Kocher手法游離十二指腸
①下腔靜脈 ②左腎靜脈 ③生殖靜脈 ④腹主動(dòng)脈
Kocher手法暴露右腎靜脈、下腔靜脈、右側(cè)生殖靜脈以及腹主動(dòng)脈，探查腹主動(dòng)脈周?chē)馨徒Y(jié)，如術(shù)中冰凍病理提示No.16淋巴結(jié)陽(yáng)性，可清掃腹主動(dòng)脈周?chē)馨徒Y(jié)。
圖7 Kocher手法游離十二指腸，顯露下腔靜脈和腹主動(dòng)脈
圖8 Kocher手法游離十二指腸，顯露下腔靜脈和腹主動(dòng)脈
①十二指腸 ②十二指腸被膜 ③橫結(jié)腸 ④橫結(jié)腸系膜 ⑤PMOD
十二指腸被膜是游離橫結(jié)腸系膜前、后葉間隙的起點(diǎn)，也是從右側(cè)進(jìn)入該間隙解剖結(jié)構(gòu)最清新之處。從十二指腸被膜開(kāi)始，沿著該疏松間隙松解結(jié)腸肝曲，保護(hù)結(jié)腸肝曲避免損傷。該層次位于十二指腸前方，與Kocher手法的操作層面間即為十二指腸和胰頭。
圖9 十二指腸被膜
①十二指腸 ②橫結(jié)腸 ③橫結(jié)腸系膜前葉 ④PMOD
游離十二指腸被膜后即可進(jìn)入橫結(jié)腸系膜前后葉的間隙，由此進(jìn)入橫結(jié)腸系膜的前、后葉間隙解剖更加清楚方便，此處間隙也更疏松。大多數(shù)的外科醫(yī)師習(xí)慣于從橫結(jié)腸中間部分開(kāi)始分離系膜前、后葉的間隙，再向左、右兩側(cè)解剖，即“先中間后兩邊”來(lái)游離橫結(jié)腸系膜前葉，而我們則習(xí)慣從結(jié)腸肝曲逐漸向脾曲游離系膜前葉，由右側(cè)向左游離，使整個(gè)解剖過(guò)程更加連貫有序，避免重新找解剖層面，同時(shí)可使右側(cè)的橫結(jié)腸系膜前、后葉的間隙更加清楚，也方便操作。
圖10 游離橫結(jié)腸系膜前、后葉間隙
①胃后壁 ②橫結(jié)腸系膜前葉 ③橫結(jié)腸系膜后葉 ④橫結(jié)腸邊緣血管 ⑤PMOD
由右側(cè)向左側(cè)剝離橫結(jié)腸系膜前葉，僅保留菲薄的橫結(jié)腸系膜后葉。
圖11 游離橫結(jié)腸系膜前、后葉間隙
剝離橫結(jié)腸系膜前葉時(shí)，助手分別將橫結(jié)腸和系膜向兩側(cè)展開(kāi)保證組織一定的張力。
圖12 游離橫結(jié)腸系膜前、后葉間隙
術(shù)者用PMOD電凝輕盈地沿著系膜前、后葉間隙進(jìn)行解剖分離，系膜前、后葉正確的間隙血管少，電凝止血即可，術(shù)野基本不出血。
圖13 游離橫結(jié)腸系膜前、后葉間隙
①橫結(jié)腸系膜前葉 ②橫結(jié)腸 ③PMOD
彭式多功能手術(shù)解剖器結(jié)合刮吸解剖法，由右側(cè)向左側(cè)剝離橫結(jié)腸系膜前葉。在此過(guò)程中，如果創(chuàng)面出血較多或者電凝止血效果不佳，往往提示解剖層次不正確，或者已經(jīng)損傷結(jié)腸系膜血管，特別是由“中間向兩邊”游離橫結(jié)腸系膜前葉時(shí)，往往需要重新找正確的解剖層次，容易造成解剖層次過(guò)深損傷橫結(jié)腸系膜血管。
圖14 游離橫結(jié)腸系膜前、后葉間隙
①腸系膜上靜脈 ②結(jié)腸中靜脈
圖15 大網(wǎng)膜及橫結(jié)腸系膜前葉剝離，沿著結(jié)腸中血管，清掃No.15淋巴結(jié)
①胃結(jié)腸靜脈干 ②腸系膜上靜脈
圖16 從右側(cè)向左側(cè)剝離橫結(jié)腸系膜前葉，顯露胃結(jié)腸靜脈干
①胃網(wǎng)膜右靜脈 ②結(jié)腸右靜脈 ③胃結(jié)腸干 ④腸系膜上靜脈 ⑤PMOD
圖17 從右側(cè)向左側(cè)剝離橫結(jié)腸系膜前葉，顯露胃結(jié)腸靜脈干，分離胃網(wǎng)膜右靜脈
①胃網(wǎng)膜右靜脈 ②結(jié)腸中靜脈 ③腸系膜上靜脈 ④胰腺
助手雙手展開(kāi)橫結(jié)腸系膜，保持系膜一定的張力，沿著橫結(jié)腸前、后系膜的間隙剝離系膜前葉。在顯露、分離和結(jié)扎胃網(wǎng)膜右靜脈時(shí)，應(yīng)減小系膜張力，避免胃網(wǎng)膜右靜脈損傷。
圖18 顯露、分離和結(jié)扎胃網(wǎng)膜右靜脈時(shí)，應(yīng)減小系膜張力，避免胃網(wǎng)膜右靜脈損傷
①胃網(wǎng)膜右靜脈 ②結(jié)腸右靜脈 ③腸系膜上靜脈 ④胰腺 ⑤橫結(jié)腸系膜后葉
圖19 顯露、分離和結(jié)扎胃網(wǎng)膜右靜脈
①腸系膜上靜脈 ②胰腺
圖20 分離、結(jié)扎、離斷胃網(wǎng)膜右靜脈后，清掃No.14v
圖21 NO.14淋巴結(jié)的清掃
圖22 大網(wǎng)膜及橫結(jié)腸系膜前葉的剝離
①胰腺 ②腸系膜上靜脈 ③結(jié)腸中靜脈 ④結(jié)腸
圖23 大網(wǎng)膜及橫結(jié)腸系膜前葉剝離后
①腸系膜上靜脈 ②結(jié)腸右靜脈 ③結(jié)腸中靜脈 ④結(jié)腸左靜脈 ⑤胰腺
橫結(jié)腸系膜前、后葉間組織疏松，PMOD沿該間隙進(jìn)行推剝、刮吸使得橫結(jié)腸系膜前葉的分離更輕松，出血更少。由右向左依次顯露結(jié)腸右靜脈、結(jié)腸中靜脈和結(jié)腸左靜脈。
圖24 No.15，No.14淋巴結(jié)的清掃
①胰腺 ②胃后壁 ③PMOD
剝離橫結(jié)腸系膜前葉直至胰腺下方，沿胰腺爬坡順勢(shì)剝離胰腺被膜
圖25 胰腺被膜剝離的路徑及方法
①腸系膜上靜脈 ②胰腺
由尾側(cè)向頭側(cè)剝離橫結(jié)腸系膜前葉直至胰腺下方，沿胰腺爬坡順勢(shì)剝離胰腺被膜
圖26 胰腺被膜剝離的路徑及方法
①胰腺 ②胃后壁 ③PMOD ④胰尾
彭氏多功能手術(shù)解剖器結(jié)核刮吸解剖法，有時(shí)由尾側(cè)向頭側(cè)剝離胰腺被膜可能更清楚。
圖27 胰腺被膜剝離的路徑及方法
①胰腺 ②腸系膜上靜脈 ③門(mén)靜脈
由尾側(cè)向頭側(cè)剝離橫結(jié)腸系膜前葉直至胰腺下方，沿胰腺爬坡順勢(shì)剝離胰腺被膜
圖28 胰腺被膜剝離的路徑及方法
①胃結(jié)腸靜脈干 ②結(jié)腸右靜脈 ③結(jié)腸中靜脈 ④腸系膜上靜脈
從十二指腸被膜和結(jié)腸肝曲開(kāi)始，由右側(cè)向左側(cè)剝離橫結(jié)腸系膜前葉直至橫結(jié)腸脾曲，清掃No.15，14v。
圖29 清掃No.15，14v
①腸系膜上靜脈 ②結(jié)腸中靜脈 ③胰腺
圖30 由右側(cè)向左側(cè)剝離橫結(jié)腸系膜前葉直至橫結(jié)腸脾曲，清掃No.15，14v
圖31 由右側(cè)向左側(cè)剝離橫結(jié)腸系膜前葉直至橫結(jié)腸脾曲，清掃No.15,14v
①結(jié)腸中靜脈 ②橫結(jié)腸邊緣血管弓 ③胰腺 ④保留的橫結(jié)腸系膜后葉
完整剝離橫結(jié)腸系膜前葉和胰腺被膜，在剝離橫結(jié)腸系膜前葉時(shí)，注意保護(hù)橫結(jié)腸邊緣動(dòng)脈弓以及弓下直血管，避免橫結(jié)腸的局部壞死。如果發(fā)現(xiàn)橫結(jié)腸明顯的節(jié)段性的缺血，應(yīng)該果斷地聯(lián)合結(jié)腸的部分切除，避免術(shù)后結(jié)腸的壞死而發(fā)生結(jié)腸瘺。
圖32 剝離橫結(jié)腸系膜前葉時(shí)，注意保護(hù)結(jié)腸邊緣動(dòng)脈弓
①結(jié)腸中靜脈 ②橫結(jié)腸系膜后葉 ③結(jié)腸 ④胰腺
由尾側(cè)向頭側(cè)剝離橫結(jié)腸系膜前葉直至胰腺下方，橫結(jié)腸前、后系膜間隙疏松，血管少，沿著該間隙剝離出血少，層次清晰。
圖33 橫結(jié)腸系膜前葉的剝離
①結(jié)腸中靜脈 ②橫結(jié)腸系膜后葉 ③結(jié)腸 ④胰腺
由尾側(cè)向頭側(cè)剝離橫結(jié)腸系膜前葉直至胰腺下方，顯露腸系膜上靜脈和胃結(jié)腸靜脈干。
圖34 橫結(jié)腸系膜前葉的剝離
①結(jié)腸中靜脈 ②右結(jié)腸靜脈 ③結(jié)腸 ④胰腺
沿橫結(jié)腸系膜前、后葉間，由右向左進(jìn)行剝離，切除大網(wǎng)膜，以“網(wǎng)膜囊切除”為標(biāo)準(zhǔn)，盡可能完整剝離系膜前葉。
圖35 橫結(jié)腸系膜前葉的剝離
沿橫結(jié)腸系膜前、后葉間，由右向左進(jìn)行剝離，切除大網(wǎng)膜，以“網(wǎng)膜嚢切除”為標(biāo)準(zhǔn)，盡可能完整剝離系膜前葉。
圖36 橫結(jié)腸系膜前葉的剝離
①腸系膜上靜脈 ②結(jié)腸中靜脈 ③胰腺 ④結(jié)腸
沿橫結(jié)腸系膜前、后葉間，由右向左進(jìn)行剝離，切除大網(wǎng)膜，盡可能完整剝離系膜前葉。
圖37 橫結(jié)腸系膜前葉的剝離
①結(jié)腸 ②腸系膜上靜脈 ③胰腺 ④PMOD
沿橫結(jié)腸系膜前、后葉間，由右向左進(jìn)行剝離，切除大網(wǎng)膜，盡可能完整剝離系膜前葉。
圖38 橫結(jié)腸系膜前葉的剝離
①胃十二指腸動(dòng)脈 ②肝總動(dòng)脈 ③腸系膜上靜脈 ④胰腺 ⑤PMOD
剝離橫結(jié)腸系膜前葉至胰腺下方，沿胰腺爬坡順勢(shì)剝離胰腺被膜，分離胰腺體部被膜，向胰頭區(qū)繼續(xù)剝離，可暴露胃十二指腸動(dòng)脈全程，并沿該動(dòng)脈走行暴露胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈，于其根部進(jìn)行離斷，將其周?chē)闹玖馨徒M織予以清除。
圖39 胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈顯露的路徑和方法
①胃十二指腸動(dòng)脈 ②胃網(wǎng)膜右血管 ③肝總動(dòng)脈 ④結(jié)腸右靜脈 ⑤結(jié)腸中靜脈 ⑥結(jié)腸左靜脈 ⑦胰腺
分離胰腺體部被膜，向胰頭區(qū)繼續(xù)剝離，可暴露胃十二指腸動(dòng)脈全程，并沿該動(dòng)脈走行暴露胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈，于其根部進(jìn)行離斷，將其周?chē)闹玖馨徒M織予以清除。
圖40 胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈顯露的路徑和方法
①胃十二指腸動(dòng)脈 ②胃網(wǎng)膜右血管 ③胰十二指腸上前動(dòng)脈 ④胰腺 ⑤PMOD
分離胰腺體部被膜，向胰頭區(qū)繼續(xù)剝離，可暴露胃十二指腸動(dòng)脈全程，并沿該動(dòng)脈走行暴露胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈，清掃周?chē)馨徒Y(jié)。
圖41 胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈顯露的路徑和方法
①胃十二指腸動(dòng)脈 ②胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈 ③胰頭 ④PMOD
分離胰腺體部被膜，向胰頭區(qū)繼續(xù)剝離，可暴露胃十二指腸動(dòng)脈全程，并沿該動(dòng)脈走行暴露胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈，清掃周?chē)馨徒Y(jié)。
圖42 胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈顯露的路徑和方法
沿胃十二指腸動(dòng)脈走行方向，暴露胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈，清掃周?chē)馨徒Y(jié)。
圖43 胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈顯露的路徑和方法
①胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈根部 ②胰腺
暴露胃十二指腸動(dòng)脈全程，并沿該動(dòng)脈走行顯露胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈，在胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈根部結(jié)扎并清掃周?chē)馨徒Y(jié)。
圖44 胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈顯露的路徑和方法
①胰腺 ②結(jié)腸中靜脈 ③結(jié)腸左靜脈
由胰腺頸部被膜開(kāi)始向左、右兩側(cè)剝離胰腺被膜，剝離時(shí)，可用紗布輕壓已剝離胰腺，保持胰腺剝離面的平整和一定的張力，避免損傷胰腺實(shí)質(zhì)，減少術(shù)后胰漏的發(fā)生。
圖45 胰腺被膜的剝離
①胃十二指腸動(dòng)脈 ②肝總動(dòng)脈 ③腸系膜上靜脈④胰腺
由胰腺頸部被膜開(kāi)始向左、右兩側(cè)剝離胰腺被膜，剝離時(shí)可用紗布輕壓已剝離胰腺，保持胰腺剝離面的平整和一定的張力，避免損傷胰腺實(shí)質(zhì)，減少術(shù)后胰漏的發(fā)生。
圖46 胰腺被膜的剝離
①胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈結(jié)扎處 ②肝總動(dòng)脈 ③胰腺 ④胃網(wǎng)膜右靜脈結(jié)扎處 ⑤結(jié)腸中靜脈
自結(jié)腸肝區(qū)至脾區(qū)，剝離大網(wǎng)膜、橫結(jié)腸系膜前葉至胰腺下緣，顯露右結(jié)腸靜脈及胃網(wǎng)膜右靜脈匯合而成的胃結(jié)腸靜脈干及暴露腸系膜上靜脈，清掃其周?chē)玖馨徒M織，游離胃網(wǎng)膜右靜脈后，于其根部將其離斷，將其周?chē)玖馨徒M織連同胰腺包膜一并向上掀起。分離胰腺體部包膜，從中間向右，可暴露胃十二指腸動(dòng)脈全程，并沿該動(dòng)脈走行暴露胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈，于其根部進(jìn)行離斷，將其周?chē)闹玖馨徒M織予以清除。
圖47 大網(wǎng)膜及橫結(jié)腸系膜的處理后
聯(lián)系客服
