今年發(fā)表的“穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病（COPD）臨床診斷和治療指南更新”（以下簡稱“指南”），是由美國醫(yī)師學(xué)會（ACP）、美國胸科醫(yī)師學(xué)會（ACCP）、美國胸科協(xié)會（ATS）和歐洲呼吸協(xié)會（ERS）共同對該指南2007年版進行的更新。指南以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，證據(jù)來自2007年3月～2009年12月發(fā)表的有關(guān)文獻。指南對這些文獻進行了充分的總結(jié)和評估，并按循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的質(zhì)量將其分為高中低3級。并將這些分級標(biāo)注在推薦的診療措施中，使讀者能正確地認識這些證據(jù)的可靠性。同時，指南對診療措施的推薦又分為強、弱2級。其依據(jù)是對診療措施使患者獲益與不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險、費用負擔(dān)大小進行比較評估的結(jié)果。當(dāng)獲益明顯超過以上不利因素時，指南給予“強推薦”；如果獲益有限，而不良反應(yīng)風(fēng)險較大或費用負擔(dān)過高時則予以“弱推薦”。2011版指南共更新了7項推薦意見。

　　肺功能測定的價值：對有呼吸道癥狀的患者應(yīng)該進行肺功能測定來評價是否存在“氣流阻塞”。但是對無呼吸道癥狀，即使有吸煙等COPD發(fā)病危險因素的患者也不推薦用肺功能檢查來篩選他們是否存在氣流阻塞。（強推薦、中等質(zhì)量證據(jù)）

　　指南還強調(diào)了病史和體檢對幫助診斷的重要價值。病史中每年吸煙>40包對預(yù)測患者存在氣流阻塞有重要意義。體檢陽性體征對診斷“氣流阻塞”的特異性可達到90%以上，但診斷的敏感性較低。如果具備以下3項指標(biāo)，即吸煙>55包/年、聽診有哮鳴音和自述有喘息就基本可以確定存在氣流阻塞，而這3項均沒有則基本可排除有氣流阻塞。

　　FEV1占預(yù)計值60%~80%，伴有呼吸道癥狀的COPD患者：可使用吸入性支氣管擴張劑【抗膽堿能藥物和長效β2受體激動劑（LABA）】治療（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。支氣管擴張劑的作用在于改善呼吸困難等癥狀。存在的問題是，對這部分患者使用支氣管擴張劑需要維持治療的時間、多長時間進行療效評估等問題仍不明確。目前還沒有足夠的證據(jù)表明無癥狀患者可以從使用長效支氣管擴張劑獲益。此外，有一項研究顯示，無癥狀的輕中度氣流阻塞患者吸入溴化異丙托品并不能阻止其以后癥狀的出現(xiàn)。

　　FEV1占預(yù)計值<60%，伴有呼吸道癥狀的COPD患者：推薦使用吸入性支氣管擴張劑（抗膽堿能藥物和LABA）治療（強推薦、中等質(zhì)量證據(jù)）。已發(fā)表的試驗多以這部分患者為研究對象，他們是最能從使用吸入支氣管擴張劑獲益的人群。

　　FEV1占預(yù)計值<60%，伴有呼吸道癥狀的患者：推薦使用吸入性支氣管擴張劑單藥治療（強推薦、中等質(zhì)量證據(jù)）。因為不管是長效抗膽堿能藥物（LAMA）還是LABA，均可以顯著改善健康相關(guān)的生活質(zhì)量，減少急性加重。但對患者死亡率、住院率等的作用仍沒有結(jié)論性的意見。LAMA和LABA都有不同程度的不良反應(yīng)風(fēng)險。這種風(fēng)險性可能是輕微的，但也有發(fā)生嚴(yán)重心臟事件的潛在風(fēng)險。而薈萃分析顯示，兩種長效支氣管擴張劑的不良反應(yīng)并無顯著差異。所以，指南認為選擇哪一種單藥進行治療，應(yīng)考慮患者的偏愛、費用和不良反應(yīng)等因素。

　　關(guān)于吸入激素（ICS）的應(yīng)用，試驗研究顯示ICS可以顯著降低患者的急性加重率。但長期使用也可能發(fā)生一些不良反應(yīng)，如鵝口瘡、骨密度降低，皮膚擦傷等。由于ICS對COPD的抗炎作用明顯不及對哮喘的作用，因此ICS治療COPD的合理性仍不夠充分。所以，不推薦ICS作為優(yōu)先于支氣管擴張劑單藥治療的藥物。

　　FEV1占預(yù)計值<60%，伴有呼吸道癥狀的患者：可考慮采用LAMA、LABA或ICS的聯(lián)合治療（弱推薦、中等質(zhì)量證據(jù)）。許多這類患者都可以從聯(lián)合治療中獲益，但何時使用聯(lián)合治療代替單藥治療并不十分清楚。與單藥治療比較，長期使用聯(lián)合治療對COPD加重有一定的優(yōu)勢，對死亡率的影響在統(tǒng)計學(xué)意義的邊緣。目前還沒有足夠的證據(jù)來強烈推薦廣泛使用聯(lián)合治療。

　　FEV1<50%預(yù)計值而且有癥狀的COPD患者：應(yīng)該給予肺的康復(fù)治療（強推薦、中等質(zhì)量證據(jù)）?？祻?fù)治療有益的證據(jù)主要來自對FEV1<50%預(yù)計值的重癥COPD患者的研究。是否對更輕一些的患者有效尚沒有相應(yīng)的研究證據(jù)。但是指南認為，對FEV1>50%預(yù)計值的患者如果經(jīng)過藥物治療仍有癥狀和活動受限，也可以考慮給予康復(fù)治療。

　　在休息時仍有嚴(yán)重低氧血癥（PaO2≤55 mmHg，或SpO2≤88%）：應(yīng)給予持續(xù)氧療（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。每天吸氧15 h或者更長時間可以改善這類嚴(yán)重低氧患者的生存時間。