冠狀動脈粥樣硬化性心臟病指冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化，使血管腔狹窄或閉塞，導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，簡稱冠心病。冠心病是中老年人的常見病、多發(fā)病，部分患者可無臨床癥狀，有癥狀者主要表現(xiàn)為胸悶、胸痛、心悸、呼吸困難等。冠心病患者應(yīng)長期服藥治療。冠心病是動脈粥樣硬化導致器官病變的最常見類型，近年來發(fā)病呈年輕化趨勢，已成為威脅人類健康的主要疾病之一。
就診科室
心血管內(nèi)科、急診科
是否醫(yī)保
是
英文名稱
coronary atherosclerotic heart disease(CHD)
疾病別稱
缺血性心臟病
是否常見
是
是否遺傳
是
并發(fā)疾病
乳頭肌功能失調(diào)或斷裂、心臟破裂、心室壁瘤、栓塞
治療周期
長期持續(xù)性治療
臨床癥狀
胸痛、胸悶、心律失常、心悸、呼吸困難
好發(fā)人群
高血壓患者、糖尿病患者、高脂血癥患者、肥胖患者、長期吸煙患者
常用藥物
阿司匹林、硫酸氫氯吡格雷片、替格瑞洛、硝酸甘油
常用檢查
心電圖、超聲心動圖、冠狀動脈CTA、冠狀動脈造影
疾病分類
根據(jù)發(fā)病特點和治療原則不同分為兩大類：
也稱慢性心肌缺血綜合征。包括穩(wěn)定型心絞痛、缺血性心肌病和隱匿性冠心病等。
包括不穩(wěn)定型心絞痛，非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死。
病因
冠心病多發(fā)于40歲以上成人，男性發(fā)病早于女性，高膽固醇血癥、高血壓病、糖尿病、長期吸煙以及肥胖是高發(fā)人群，運動、情緒激動等因素可以使冠脈的供血與心肌的需氧之間發(fā)生矛盾，冠脈血流量不能滿足心肌代謝的需要，就會引起心肌缺血缺氧。暫時的缺血缺氧引起心絞痛，而持續(xù)嚴重的心肌缺血可引起心肌壞死即為心肌梗死。
主要病因
運動、心動過速、情緒激動等造成心肌需氧量增加的因素。
冠狀動脈固定狹窄或微血管阻力增加導致冠狀動脈血流減少。
不穩(wěn)定的粥樣斑塊破潰、糜爛或出血，繼發(fā)血小板聚集或血栓形成，導致冠狀動脈管腔狹窄程度急劇加重或閉死。
冠狀動脈痙攣時，會使冠狀動脈血流量減少。
流行病學
冠狀動脈粥樣硬化性心臟病多發(fā)生于40歲以上的人，男性發(fā)病早于女性且多于女性，以腦力勞動者為多。目前我國冠心病的患病率為12.3‰，農(nóng)村為8.1‰，城鄉(xiāng)合計為10.2‰。60歲以上人群冠心病患病率為27.8‰。
好發(fā)人群
高血壓時內(nèi)皮細胞損傷，低密度脂蛋白容易進入動脈內(nèi)膜，并刺激平滑肌細胞增生，因此動脈粥樣硬化發(fā)病率明顯升高。高血壓病人患冠心病概率增高3~4倍。
糖尿病患者多伴有高甘油三酯血癥或高膽固醇血癥，動脈粥樣硬化的發(fā)病率明顯升高，糖尿病還可加速動脈粥樣硬化血栓形成和引起冠狀動脈管腔的閉塞，因此冠心病的發(fā)病率升高。
脂質(zhì)代謝異常是動脈粥樣硬化最重要的危險因素，其中低密度脂蛋白具有明確的致動脈粥樣硬化的作用。
肥胖也是動脈粥樣硬化的危險因素，肥胖可導致甘油三酯及膽固醇水平升高，并常伴發(fā)高血壓或糖尿病，導致冠心病的發(fā)病率明顯升高。
吸煙者血小板易在動脈壁黏附聚集，易患動脈粥樣硬化，焦油會損傷動脈內(nèi)膜，另外煙草中的尼古丁可直接作用于冠狀動脈和心肌，引起動脈痙攣和心肌受損。
誘發(fā)因素
晨起6~12時交感神經(jīng)活動增加，機體應(yīng)急反應(yīng)增強，心肌收縮力、心率、血壓增高，冠狀動脈張力增高。
飽餐特別是進食多量脂肪后，血脂增高，血粘稠度增高。
重體力活動、情緒過分激動、血壓劇升或用力大便時，致左心室負荷明顯加重。
休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴重心律失常等，致心排血量驟降，冠狀動脈灌注量銳減。
癥狀
冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的典型癥狀為心肌缺血引起的胸悶、胸痛、乏力、呼吸困難等，可伴有出汗、惡心、嘔吐等癥狀，病情嚴重者可出現(xiàn)心力衰竭、低血壓或休克等表現(xiàn)。部分患者可出現(xiàn)心室壁瘤、心臟破裂、栓塞性疾病等并發(fā)癥。
典型癥狀
陣發(fā)性的前胸壓榨性疼痛或憋悶感覺，主要位于胸骨后部，可放射至肩部和左上肢尺側(cè)，常在勞累、情緒激動、飽食等勞力負荷增加時發(fā)生，疼痛持續(xù)數(shù)分鐘至10余分鐘，多為3~5分鐘，休息或舌下含化硝酸甘油可在幾分鐘內(nèi)緩解。疼痛發(fā)作的程度、頻率、持續(xù)時間、性質(zhì)及誘發(fā)因素等在數(shù)個月內(nèi)無明顯變化。
沒有心絞痛的臨床癥狀，但行靜息、動態(tài)或負荷試驗心電圖檢查顯示有心肌缺血的客觀依據(jù)。可分為三種類型：
心電圖有心肌缺血的客觀證據(jù)，但無心絞痛癥狀。
曾有過心肌梗死病史，現(xiàn)有心肌缺血客觀證據(jù)，但無癥狀。
有心肌缺血發(fā)作，有時有癥狀，有時無癥狀。
屬于冠心病的晚期階段，是由冠狀動脈粥樣硬化引起長期缺血，導致心肌彌漫性纖維化，產(chǎn)生心力衰竭、心律失常等表現(xiàn)。表現(xiàn)為胸痛、胸悶、乏力、心悸、勞累性呼吸困難、端坐呼吸或夜間陣發(fā)性呼吸困難、室性早搏、心房顫動、束支傳導阻滯等心律失常。
是由于動脈粥樣斑塊破裂或糜爛，伴有不同程度的血栓形成、血管痙攣及遠端血管栓塞所致，常表現(xiàn)為胸痛、胸悶、心悸、呼吸困難等，程度較穩(wěn)定型心絞痛更重，持續(xù)時間更長，可達數(shù)十分鐘，胸痛在休息時也可發(fā)生，常規(guī)休息或舌下含服硝酸甘油只能暫時甚至不能完全緩解癥狀。
是在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴重而持久地急性缺血引起相應(yīng)的癥狀，包括：
為胸骨后或心前區(qū)劇烈的壓榨樣疼痛，可向左上臂、頸部、肩背部放射，疼痛持續(xù)時間較長，常超過20分鐘，舌下含化硝酸甘油效果欠佳。常伴有大汗淋漓、呼吸困難、瀕死感等。
疼痛劇烈時常伴有惡心、嘔吐和上腹部脹痛。
多發(fā)生在發(fā)病的24小時內(nèi)，如室性早搏、室性心動過速、心室顫動、房室傳導阻滯等。
急性心肌梗死患者胸痛發(fā)作中血壓下降常見，休克多在發(fā)病后數(shù)小時至數(shù)日發(fā)生，見于約20%的患者。
主要是急性左心衰竭，出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等癥狀。
其他癥狀
頸部、咽喉部或下頜部緊縮感，左肩、左臂內(nèi)側(cè)疼痛，為心絞痛放射所致，另外可出現(xiàn)心率增快、血壓升高、表情焦慮、皮膚冷或出汗等。
并發(fā)癥
發(fā)病率高達50%，可造成不同程度的二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全，心尖區(qū)出現(xiàn)收縮中晚期喀喇音和吹風樣收縮期雜音，第一心音可不減弱，可引起心力衰竭。
較少見，常在起病1周內(nèi)出現(xiàn)，多為心室游離壁破裂，造成心包積血引起急性心臟壓塞而猝死，偶為心室間隔破裂造成穿孔，在胸骨左緣第3~4肋間出現(xiàn)響亮的收縮期雜音，常伴有震顫，可引起心力衰竭和休克而在數(shù)日內(nèi)死亡。
主要見于左心室，發(fā)生率5%~20%。體檢時可見左側(cè)心界擴大，心臟搏動范圍較廣，可有收縮期雜音。心電圖ST段持續(xù)抬高，超聲心動圖可見局部心緣突出，搏動減弱或有反常搏動。
發(fā)生率1%~6%，為左心室附壁血栓脫落所致，引起腦、腎、脾或四肢等動脈栓塞，也可因下肢靜脈血栓形成部分脫落所致，產(chǎn)生肺動脈栓塞，大塊肺栓塞可導致猝死。
就醫(yī)
如出現(xiàn)頻繁發(fā)作的胸痛、胸悶等癥狀時，應(yīng)立即就診于心內(nèi)科，行心電圖等相關(guān)檢查；如果出現(xiàn)劇烈的胸痛，且持續(xù)時間較長，伴有大汗淋漓、惡心、嘔吐，甚至休克等癥狀，應(yīng)撥打120就診急診科，行心電圖、心肌壞死標記物等檢查明確冠心病的類型，并與主動脈夾層、心臟神經(jīng)官能癥等疾病鑒別。
就醫(yī)指征
對于出現(xiàn)胸痛、胸悶等癥狀時，尤其是發(fā)作較頻繁者，應(yīng)立即就醫(yī)。
如果出現(xiàn)劇烈的胸骨后或心前區(qū)疼痛，伴有大汗淋漓、惡心、嘔吐等癥狀，尤其是持續(xù)時間超過20分鐘，含服硝酸甘油療效欠佳者，應(yīng)及時撥打120，以最短的時間送到醫(yī)院行相關(guān)檢查明確診斷。
就診科室
出現(xiàn)胸悶、胸痛等典型癥狀者應(yīng)及時就診于心血管內(nèi)科，情況嚴重者應(yīng)就診于急診科。
醫(yī)生詢問病情
因為什么來就診的？
目前都有什么癥狀？(如胸痛、大汗、惡心、嘔吐、呼吸困難等)
上述癥狀時持續(xù)性的還是陣發(fā)性的，持續(xù)多長時間？
發(fā)病前有無誘發(fā)因素？
以前是否有糖尿病、高血壓、高脂血癥等病史？
父母、兄弟姐妹是否有相似病史？
需要做的檢查
心絞痛發(fā)作或非ST段抬高型心肌梗死時可出現(xiàn)一過性ST段壓低≥0.1mV，或T波倒置≥0.2mV，急性ST段抬高型心肌梗死時，會出現(xiàn)：
異常高大兩肢不對稱的T波。
ST段弓背向上抬高。
寬而深的Q波。
T波導致。
心絞痛時均正常，急性心肌梗死時會出現(xiàn)以下改變：
肌紅蛋白：起病后2小時內(nèi)升高，12小時內(nèi)達高峰，24~48小時恢復正常。
肌鈣蛋白：包括肌鈣蛋白I和肌鈣蛋白T，起病后3~4小時內(nèi)升高，肌鈣蛋白I于11~24小時達高峰，7~10天將至正常；肌鈣蛋白T于24~48小時達高峰，10~14天降至正常。
肌酸激酶同工酶：起病后4小時內(nèi)升高，16~24小時達高峰，3~4天恢復正常。
心絞痛時血常規(guī)正常，急性心肌梗死時起病后24~48小時后白細胞、中性粒細胞所占比例升高，血沉增快，C反應(yīng)蛋白增高。
在不影響實施再灌注治療的基礎(chǔ)上，行床旁胸部X線檢查，必要時行冠脈CTA、胸主動脈增強CT掃描或磁共振。
在恢復期行心臟彩超檢查在于研究心肌灌注和發(fā)現(xiàn)左室室壁運動異常。
是診斷冠狀動脈狹窄最直接的方法。
診斷標準
既往有糖尿病、高血壓病、腦梗死、高脂血癥等病史或有長期吸煙史。
出現(xiàn)典型心絞痛發(fā)作特點，或劇烈的胸骨后或心前區(qū)疼痛，伴有大汗淋漓、惡心、嘔吐等癥狀。
心電圖出現(xiàn)一過性ST段壓低≥0.1mV，或T波倒置≥0.2mV，或出現(xiàn)ST段弓背向上抬高、病理性Q波。
心肌壞死標志物：心絞痛者正常，心肌梗死者明顯高于正常
冠狀動脈造影直接顯示冠狀動脈狹窄程度即可確診。
鑒別診斷
胸痛一開始即達高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，呈撕裂樣，兩上肢的血壓和脈搏可有明顯差別，可有主動脈瓣關(guān)閉不全的表現(xiàn)。有時會有血清心肌壞死標記物升高，超聲心動圖檢查、磁共振檢查可見主動脈雙重管腔圖像。
可有較劇烈而持久的心前區(qū)疼痛，常與發(fā)熱同時出現(xiàn)，呼吸和咳嗽時加重，心電圖除avR外，其余導聯(lián)均有ST段弓背向下的抬高，T波倒置，無異常Q波出現(xiàn)。
患者常訴胸痛，但為短暫的刺痛或持久的隱痛，患者常喜歡不時地吸一大口氣或作嘆息性呼吸。胸痛部位多在左胸乳房下心尖部附近或經(jīng)常變動。癥狀多于疲勞之后出現(xiàn)，而非疲勞當時，輕度體力活動反覺舒適。含用硝酸甘油無效或10多分鐘才見效。常伴有心悸、疲乏、頭暈、失眠或其他神經(jīng)癥的癥狀。
治療
冠心病的治療主要在于預防新的動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展和治療已存在的動脈粥樣硬化病變。治療包括抗缺血治療、抗血栓治療和根據(jù)危險度分層進行有創(chuàng)治療。冠心病因不穩(wěn)定型心絞痛或急性心肌梗死住院治療時，一般需要5~14天，出院后應(yīng)長期口服藥物治療。
治療周期
冠狀動脈粥樣硬化性心臟病在心絞痛發(fā)作或發(fā)生急性心肌梗死時，住院治療一般5~14天，出院后應(yīng)終身繼續(xù)服用抗血小板聚集、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑、降脂藥物等。
藥物治療
適用于急性心肌梗死發(fā)病早期且患者無法行冠狀動脈造影檢查者。如阿替普酶、鏈激酶、尿激酶等。
如阿司匹林，需終身服用；行冠脈支架植入術(shù)者硫酸氫氯吡格雷或替格瑞洛至少服用1年。
如硝酸甘油、硝酸異山梨酯等。
如美托洛爾，如血壓不低，發(fā)病后24小時內(nèi)開始口服，從低劑量開始，逐漸加量。
如鹽酸貝那普利、纈沙坦等。
如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等。
手術(shù)治療
包括經(jīng)皮冠狀動脈介入治療和冠狀動脈旁路移植術(shù)。
包括經(jīng)皮球囊冠狀動脈成形術(shù)、冠狀動脈支架植入術(shù)和斑塊旋磨術(shù)，是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者血運重建的主要方式。藥物治療無效的反復發(fā)作或持續(xù)性胸痛、反復的ST~T動態(tài)改變尤其是伴隨間歇性ST段抬高，以及發(fā)病12小時內(nèi)、或院外心臟驟停復蘇成功的、或合并致命性心律失常、急性心力衰竭的急性ST段抬高型心肌梗死應(yīng)直接行冠狀動脈造影+支架植入術(shù)。發(fā)病時間超過12小時，但有臨床和/或心電圖進行性缺血證據(jù)的急性心肌梗死也應(yīng)直接行冠狀動脈造影+支架植入術(shù)。
此類手術(shù)通過取患者自身的大隱靜脈作為旁路移植材料，一端吻合在主動脈，另一端吻合在病變冠狀動脈段的遠端，或游離內(nèi)乳動脈與病變冠狀動脈遠端吻合，改善病變冠狀動脈分布心肌的血液供應(yīng)。主要適用于冠狀動脈病變嚴重、有多支血管病變、和左心室功能不全的病人。
其他治療
對有呼吸困難和血氧飽和度降低者，可間斷或持續(xù)通過鼻管、面罩吸氧。
預后
冠狀動脈粥樣硬化性心臟病不能治愈，但嚴格控制危險因素、堅持長期藥物治療可以改善預后，穩(wěn)定型心絞痛患者接受規(guī)律的二級預防后，患者能長期存活。不穩(wěn)定型心絞痛出院后至少1個月復診一次，病情穩(wěn)定者可逐漸延長至半年復診一次。
能否治愈
存在冠狀動脈粥樣硬化病變能規(guī)范應(yīng)用藥物治療或手術(shù)治療且無并發(fā)癥者，患者恢復良好，但仍需長期服藥治療。
能活多久
心絞痛患者如果治療及時，控制好危險因素，無心力衰竭等并發(fā)癥者，一般不會影響自然壽命。急性心肌梗死者急性期住院病死率采用溶栓療法后為8%左右，住院90分鐘內(nèi)施行冠狀動脈造影+支架植入術(shù)治療后為4%，死亡多發(fā)生在第一周內(nèi)，尤其是數(shù)小時內(nèi)，發(fā)生嚴重心律失常、休克或心力衰竭者，死亡率尤高。
復診
冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者急性期經(jīng)住院治療出院后2周~1個月復診，如恢復良好，可以延長復診時間，病情穩(wěn)定者可半年復診一次，如病情有變化者，應(yīng)及時復診。
飲食
冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者應(yīng)低鹽低脂飲食，給予清淡、易消化、富含維生素的飲食，少吃油炸食品、動物內(nèi)臟等高膽固醇食物，可以少食多餐，避免過飽飲食。
飲食調(diào)理
忌吃油炸、油煎食物，如油條、炸雞等，炒菜宜用植物油，少食動物內(nèi)臟等含膽固醇高的食物。
限制腌制食物等高鹽飲食。
選擇新鮮蔬菜，多吃水果。
少食多餐，避免飲食中有刺激性食物，禁煙、忌酒，不喝濃茶及咖啡，以防過度興奮引起心跳加快。
護理
冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者如果心絞痛反復發(fā)作或發(fā)生急性心肌梗死，應(yīng)加強護理，環(huán)境安靜舒適，減少探視，避免情緒波動等?？刂坪醚獕骸⒀?、血脂，戒煙酒，減輕體重，在醫(yī)生的指導下適當活動，并逐漸增加活動量。
日常護理
按醫(yī)囑按時服用抗血小板聚集、降脂，改善心肌血供等藥物。
避免情緒波動、過飽飲食、大便干燥等情況。
注意控制好血壓、血糖、血脂等指標。
有長期吸煙、飲酒史者應(yīng)戒煙、戒酒，養(yǎng)成良好的生活方式。
病情穩(wěn)定后在醫(yī)生的指導下適當活動，并逐漸增加活動量，提高心功能。
病情監(jiān)測
密切觀察患者臨床癥狀的變化，及時復查心肌壞死標志物、血常規(guī)、心電圖或心臟彩超等。
特殊注意事項
急性冠脈綜合征患者應(yīng)絕對臥床休息，合并低氧血癥者可持續(xù)氧氣吸入。
急性冠脈綜合征患者應(yīng)心電監(jiān)護，密切觀察心率、心律的變化，密切觀察血壓、心電圖的變化。
嚴格掌握滴速和輸入量，嚴防心力衰竭的發(fā)生。
預防
日常生活中應(yīng)該完全戒煙，積極控制好血壓、血糖、血脂等指標，延緩動脈粥樣硬化的發(fā)展。對存在糖尿病、高血壓病、高脂血癥、肥胖等好發(fā)人群及時行心電圖檢查，有胸悶、胸痛癥狀者可行心肌壞死標志物檢查，必要時行冠狀動脈造影檢查明確冠狀動脈病變情況。
早期篩查
對于反復發(fā)生心絞痛患者，尤其是疼痛時間比較長的患者應(yīng)及時行心電圖、心肌壞死標志物檢查等，明確冠心病的分型，必要時行冠狀動脈造影術(shù)明確冠狀動脈病變情況。
預防措施
生活規(guī)律，戒煙酒，避免過于勞累及情緒波動。
按時服用抗血小板聚集、β受體阻滯劑、降脂藥物、改善心肌血供等藥物。
合并高血壓病、糖尿病等疾病者按時服用降壓藥物、降糖藥物等治療。
給患者及家屬普及冠心病的教育，病情穩(wěn)定后鼓勵有計劃、適當?shù)倪\動鍛煉。
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