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淋證是指小便頻數(shù)短澀，淋瀝刺痛，欲出未盡,小腹拘急,或痛引腰腹的病證。根據(jù)淋證的臨床表現(xiàn)不同,可分為“石淋”、“熱淋”、 “氣淋”、“血淋”、“膏淋”、 “勞淋”六種。

西醫(yī)學中的急性尿路感染、慢性尿路感染、泌尿系結(jié)石、慢性前列腺炎以及乳糜尿等病出現(xiàn)上述淋證特征的,均可參照本節(jié)內(nèi)容辨證治療。

病因病機

1.濕熱蘊結(jié)

飲酒太過，或嗜食肥甘厚味之品,困阻脾胃,運化失常,濕熱內(nèi)生,下注膀胱，乃成淋證?；蛐幕馃胧?心與小腸相表里,心火下移小腸,小腸主液,熱迫膀胱,膀胱氣化失司，水道不利，遂發(fā)為淋證?；蛞蛲怅幉粷?穢濁之邪從下侵入機體,以及其他臟腑外感熱邪,未得外解,傳入膀胱,發(fā)為淋證。

2.情志失調(diào)

情志不遂 ,肝氣郁結(jié),氣郁化火,下移膀胱膀，胱氣化失常,發(fā)為淋證。情志失調(diào)是淋證的主要病因之一。

3.體虛久病

久淋不愈,濕熱耗傷正氣,或年老體弱,或久病纏身，勞傷過度.房事不節(jié),耗

傷正氣,致腎虛下元不固，或脾虛中氣虧虛,統(tǒng)攝不足,因而小便淋瀝不已。

淋證的基本病機為濕熱蘊結(jié)下焦,腎與膀胱氣化不利。病位在膀胱與腎,與肝、脾密切相關(guān)。腎主水,維持機體水液代謝，膀胱有貯藏尿液與排泄尿液的功能,二者通過經(jīng)脈相互絡(luò)屬，互為表里。當濕熱蘊結(jié)膀胱,影響膀胱氣化功能,則發(fā)為淋證。根據(jù)臨床表現(xiàn)及累及臟腑不同，分為“石淋”、“熱淋”、“氣淋”、“血淋”、“膏淋”、“勞淋”六種。濕熱蘊結(jié)下焦,影響膀胱氣化。

小便灼熱刺痛,發(fā)為熱淋;膀胱濕熱熾盛,灼傷脈絡(luò),迫血妄行,血隨尿出，以致小便澀痛出血,則為血淋;濕熱蘊結(jié),煎熬尿液成石,發(fā)為石淋;濕熱阻滯,腎不能分清別濁,脂液外泄,小便渾濁不清,則為膏淋;肝氣郁結(jié),失于疏泄,氣火郁結(jié)于膀胱,則為氣淋;久病不愈.濕熱留滯，由腑及臟，脾腎受損,正虛邪弱,遇勞而發(fā),則為勞淋。淋證起病之初,多為濕熱蘊結(jié),以實證為主，日久不清,則為營淋;肝氣郁結(jié),失于疏泄,氣火郁結(jié)于膀胱，則為氣淋;久病不愈,濕熱留滯,由腑及臟，脾腎受損,正虛邪弱,遇勞而發(fā),則為勞淋。淋證起病之初，多為濕熱蘊結(jié),以實證為主,日久不愈,濕熱損傷正氣,導致脾腎兩虛,而呈虛實夾雜之表現(xiàn)。病之初起者.病情尚輕.若治療得當，多易治愈。若病久不愈,或治療不當，反復發(fā)作,導致精微外泄，則轉(zhuǎn)為消瘦乏力，氣血大虧之虛勞病證。

辯證論治

淋證可分為六種,首先通過辨證明確淋證的類型，由于病理變化不同和累及臟腑不同而有不同的臨床表現(xiàn)。熱淋起病較急,小便赤熱，溲時灼痛,或伴有發(fā)熱,腰部疼痛拒按;石淋以小便排出砂石為特征性表現(xiàn),排尿時可出現(xiàn)突然中斷，尿道刺痛,或伴腰腹絞痛難忍;氣淋小腹脹滿明顯,小便艱澀疼痛,尿后仍然余瀝不盡;血淋以出血為特征性表現(xiàn).表現(xiàn)為小便時伴隨出血而疼痛;膏淋以小便渾濁為特點,小便渾濁如米泔水,甚則滑膩如脂膏;勞淋小便不甚赤澀，小便時疼痛亦不明顯,但淋瀝不已,時作時止,遇勞即發(fā)。

再辨別證候之虛實。淋證多以腎虛為本,膀胱濕熱為標,但隨著病情的不斷發(fā)展，虛實之間也會出現(xiàn)轉(zhuǎn)化。實則清利,虛則補益,為淋證的基本治則。針對不同證型而盲,實證以膀胱濕熱為主者,治宜清熱利濕;以熱灼血絡(luò)為主者,治以涼血止血;以砂石結(jié)聚為主者.治以通淋排石;以氣滯不利為主者,治以利氣疏導。虛證以脾虛為主者,治以健脾益氣;以腎虛為主者,治宜補腎固虛。虛實夾雜者，須分清標本虛實之主次,兼顧治療。

1.熱淋

證候小便頻數(shù)短澀,灼熱刺痛，急迫不爽，尿色黃赤，少腹拘急脹痛，或腰痛拒按,或有寒熱口苦，惡心嘔吐,大便秘結(jié)。舌紅苔黃膩,脈滑數(shù)。

證候分析 濕熱蘊結(jié)下焦，膀胱氣化失司,水道不利,熱性急迫,故小便頻數(shù)短澀,灼熱刺痛，急迫不爽，尿色黃赤,少腹拘急脹痛;濕熱蘊結(jié),損傷腎臟，腰為腎府,故腰痛拒按;濕熱蘊結(jié)少陽，少陽氣機不利，故寒熱口苦,惡心嘔吐;濕熱困阻牌胃,氣機不運,大腸傳導失職，故大便秘結(jié)。舌紅苔黃膩,脈滑數(shù)為濕熱蘊結(jié)之象。

治法清熱利濕通淋。

方藥八正散(車前子、瞿麥、萹蓄、滑石、梔子、甘草、木通、大黃、燈心草)加減治療。寒熱往來、口苦嘔惡之少陽癥狀明顯者可加黃芩、柴胡。濕熱蘊結(jié),氣機不運,而見大便秘結(jié)腹脹者，可重用生大黃、枳實。發(fā)熱明顯者可加知母生石膏、蒲公英、黃苓。

針灸治療 可選取關(guān)元、太沖、陰陵泉、合谷、外關(guān),用瀉法。

2.石淋

證候尿中有時可夾砂石,小便澀痛,或排尿時突然中斷,尿道刺痛窘迫,少腹拘急,往往突然發(fā)病，腰腹絞痛難忍,尿中帶血。舌紅,苔薄黃,脈弦緊。

證候分析 濕熱蘊結(jié),煎熬尿液,凝為砂石,時與尿俱下,故尿中有時可夾砂石;砂石阻于尿道,故小便澀痛,排尿時突然中斷;砂石不下,瘀阻不通,故尿道刺痛窘迫,少腹拘急,腰腹絞痛難忍;砂石劃傷脈絡(luò),故見尿中帶血。舌紅苔薄黃,脈弦緊為下焦?jié)駸嶂蟆?/span>

治法清熱利濕，通淋排石。

方藥石韋散(石韋、冬葵子、瞿麥、滑石、車前子)加金錢草、海金沙、雞內(nèi)金治療。尿中帶血,可加小薊、白茅根、藕節(jié)。如伴見發(fā)熱者,可加蒲公英、大黃、黃芩、金銀花。

針灸治療 可選取腎俞、膀胱俞、關(guān)元,予以瀉法。

3.血淋

證候有虛實兩種表現(xiàn)。實證見尿色紅赤,尿頻尿急,小便灼熱澀痛,其則夾有血塊,疼痛滿急加劇,心煩不寐，舌紅苔黃,脈滑數(shù)。虛證見尿色淡紅，尿痛澀滯不甚,或伴腰膝酸軟,舌紅苔少,脈細數(shù)。

證候分析 實證:濕熱下注膀胱,熱甚灼絡(luò),迫血妄行,故見尿色紅赤;濕熱蘊結(jié),熱性急迫,故小便急數(shù),刺痛短澀;熱邪灼傷血絡(luò)瘀血與濕熱互結(jié),阻于尿道,故小便夾有血塊,疼痛加劇;濕熱不解,深入營血，上擾心神,故見心煩不寐;舌紅苔黃,脈滑數(shù)為實熱之象。虛證:病延日久,濕熱傷陰，腎陰虧損,虛火內(nèi)生,灼傷血脈,溢入膀胱,故見尿色淡紅;濕熱余邪留著,故尿痛澀滯不甚;舌紅苔少,脈細數(shù),為腎陰不足,虛火內(nèi)生之象。

治法實證宜清熱通淋,涼血止血;虛證宜滋陰清熱,補虛止血。

方藥實證用小薊飲子(生地黃、小薊、滑石、木通、淡竹葉、炒蒲黃、藕節(jié)、當歸、梔子、甘草梢)加減治療;若出血不止，可加仙鶴草、琥珀粉;若見舌質(zhì)紫黯,刺痛明顯,痛有定處者，乃瘀血阻滯之象,可加三七、牛膝、桃仁。虛證用知柏地黃丸(知母、黃柏、熟地黃、山茱萸、牡丹皮、茯苓、澤瀉、山藥)加減治療。

針灸治療 可選取關(guān)元、行間、太溪、曲池、血海、三陰交,補瀉兼施。

4.氣淋

證候有虛實兩種表現(xiàn)。實證多見于郁怒之后,小便澀滯,少腹脹滿疼痛,舌苔薄白,脈沉弦。虛證可見少腹墜脹明顯,迫切作痛.尿有余瀝，面白少華,舌淡苔白，脈虛無力。

證候分析 實證:足厥陰肝經(jīng)循少腹.絡(luò)陰器,情志不遂,肝失條達.肝氣郁滯,影響膀胱氣化,故小便澀滯,少腹脹滿疼痛;舌苔薄白，脈沉弦也是肝郁氣滯的舌脈。虛證:日久不愈,耗傷中氣，脾胃虛弱，中氣下陷，故見少腹墜脹,迫切作痛;氣虛無以統(tǒng)攝,故尿有余瀝;面白少華,舌淡苔白，脈虛無力是中氣不足的表現(xiàn)。

治法實證當理氣疏導.通淋利尿;虛證當補脾益氣,建中升陽。

方藥實證用沉香散(沉香、石韋、滑石、當歸、瞿麥、白術(shù)、甘草、冬葵子、白芍、王不留行)加減治療;兩脅脹滿明顯者可加青皮、烏藥、小茴香;兼有瘀滯者，可加紅花、赤芍、益母草。虛證用補中益氣湯(黨參、白術(shù)、炙甘草、黃芪、當歸、陳皮、升麻、柴胡)加減治療。

針灸治療 實證可選取太沖膀胱俞、中極、氣海,予以瀉法。虛證可選取腎俞、膀胱俞、關(guān)元、氣海，予以補法。

5.膏淋

證候有虛實兩種表現(xiàn)。實證見小便混濁,尿色乳白，如米泔水,甚則小便黏稠,置之沉淀，上有浮油，尿道熱澀疼痛，舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈濡數(shù)。虛證見病久不愈.或反復發(fā)作,淋出如脂,澀痛不甚,形體消瘦,腰膝酸軟,頭昏乏力,舌淡,苔薄，脈細無力。

證候分析 實證:濕熱蘊結(jié)，損傷脾胃,清陽不升，濕熱下注,膀胱氣化不利,無法分清別濁，再兼濕熱阻滯絡(luò)脈，脂汁外溢，故小便渾濁，尿色乳白，如米泔水，甚則小便黏稠，置之沉淀，上有浮油;舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈滿數(shù)均是濕熱內(nèi)蘊之象。虛證:病情日久,反復不愈,腎氣受損，下元不固，不能制約脂液,故淋出如脂;脂液耗失,精微不足,生化乏源,肌肉失養(yǎng).則形體消瘦,乏力;腰為腎之府，腎虛失養(yǎng)，則腰膝酸軟;腎精不足,不能上養(yǎng)腦海故頭昏;舌談苔薄，脈細無力，乃腎元虧虛之象。

治法實證宜清利濕熱,分清泌濁;虛證宜補腎固攝。

方藥實證用程氏革薛分清飲(草藏、車前子、茯苓、蓮子心、石菖蒲、黃柏、丹參、白術(shù))加減治療;小腹脹滿,尿澀不暢者,可加烏藥、青皮、小茴香。虛證用六味地黃丸(熟地黃、山藥、山茱萸、牡丹皮、澤瀉、茯苓)加芡實、蓮須、金櫻子菟絲子、龍骨、牡蠣。

針灸治療 可選取腎俞、膀胱俞、太溪、陰陵泉、氣海、脾俞,補瀉兼施。

6.勞淋

證候小便淋瀝不止,時止時作,腰膝酸軟,疲憊乏力，遇勞即發(fā)纏綿難愈。若伴面色白，少氣懶言,小腹墜脹，手足不溫，舌淡苔薄白，脈微弱,為脾腎陽虛。若伴面色潮紅，五心煩熱,舌質(zhì)紅，脈細數(shù),為腎陰虛。

證候分析 諸淋日久。耗傷正氣,脾腎受損，則淋瀝不止，纏綿難愈，遇勞則正氣受損益甚，故遇勞即發(fā);脾腎兩虛，筋脈失養(yǎng),故腰膝酸軟,疲憊乏力;脾腎陽虛，中氣下陷，故面色白,少氣懶言，小腹墜脹;陽虛不能溫煦，故手足不溫，舌淡苔薄白，脈微弱;腎陰受損，陰不斂陽，虛火亢盛，故面色潮紅，五心煩熱。

治法脾腎陽虛者宜補益脾腎;腎陰不足者宜滋陰清熱。

方藥脾腎陽虛用《金匱》腎氣丸(熟地黃、山茱萸、山藥、茯苓、澤瀉、牡丹皮、附子、肉桂)合補中益氣湯(黃芪、人參、白術(shù)、炙甘草、當歸、陳皮升麻、柴胡)加減。腎陰不足用知柏地黃丸(知母、人參、熟地黃、山茱萸、山藥、茯苓、澤瀉、牡丹皮)加減。

針灸治療 可選取氣海、關(guān)元、腎俞、足三里、脾俞,用補法,可灸。

復習思考題:

1.試述淋證的發(fā)病因素和主要病機。

2.怎樣區(qū)分不同證型的淋證?

3.如何對淋證進行辯證論治?

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