無牙頜患者接受種植支持式修復(fù),主要有覆蓋義齒及固定義齒修復(fù)兩種選擇。在植入的種植體數(shù)量較少,或需要利用義齒的基托來恢復(fù)軟硬組織的缺損時(shí),常選擇種植覆蓋義齒修復(fù)方式。在選擇種植覆蓋義齒修復(fù)時(shí),由于通常植入的種植體數(shù)量較少,這就對(duì)修復(fù)設(shè)計(jì)的要求更高,才能確保種植修復(fù)后的長(zhǎng)期穩(wěn)定性;又由于上頜骨通常較為疏松,對(duì)不良的修復(fù)設(shè)計(jì)或操作的寬容度較小,在治療設(shè)計(jì)時(shí)要考慮到以下問題。
上頜種植覆蓋義齒須考慮的問題
種植體的位置
無牙頜的覆蓋義齒修復(fù)要求種植體盡量位于后牙區(qū),如果種植體位于前牙區(qū),則會(huì)增加修復(fù)設(shè)計(jì)的難度。
因?yàn)楦采w義齒必須涉及到附著體的應(yīng)用,而后者通常要占據(jù)一定的空間,如將其設(shè)計(jì)在前牙區(qū),會(huì)占據(jù)口腔內(nèi)很大的一塊空間從而影響口腔內(nèi)的生理運(yùn)動(dòng);從設(shè)計(jì)來看,種植體位于前牙區(qū),所使用的附著體也位于前牙區(qū),而咀嚼時(shí)主要的受力部位在后牙區(qū),這樣在承受力部位與種植體之間存在長(zhǎng)的杠桿臂,在后牙進(jìn)行咀嚼時(shí)便會(huì)對(duì)種植體基牙產(chǎn)生撬動(dòng)的作用,結(jié)局經(jīng)常是種植體脫落或附著體失效。
故種植體位于前頜部位會(huì)增加后期修復(fù)設(shè)計(jì)與制作的難度,而使種植體盡量位于后牙部位可大大減少種植后修復(fù)設(shè)計(jì)的難度。
種植體的角度
我們?cè)谧龇N植覆蓋義齒時(shí),一般要求兩邊的種植體絕對(duì)平行,不然就會(huì)影響到后期的修復(fù)。目前即便是最好的附著體,也會(huì)有各種各樣的缺點(diǎn)和操作中的困難。
現(xiàn)在以我們公認(rèn)的效果最好的Locator附著體為例,Locator理論上是允許兩側(cè)種植體角度有40度的偏差,但如果兩側(cè)種植體存在一定的角度,在就位時(shí)只是某一個(gè)地方存在一個(gè)較大的摩擦力且受力不平均,這會(huì)使某一個(gè)部位磨損過度。
所以,如果兩側(cè)種植體間存在角度,則在剛完成修復(fù)時(shí)會(huì)發(fā)生摘戴困難,但完成修復(fù)后又會(huì)很快由于附著體的快速磨損而變松,需要更換附著體陰性部件(高分子彈性部件),甚至連附著體陽性部件(金屬部件)也會(huì)很快磨損而需要更換。
支持方式與附著體的選擇
上頜覆蓋義齒的風(fēng)險(xiǎn)經(jīng)常與義齒的支持方式和附著體的選擇有關(guān)。
很多時(shí)候我們選擇附著體固位式的種植覆蓋義齒修復(fù)的目的,就是要利用附著體的緩沖作用將負(fù)荷分擔(dān)到鄰近的組織。例如,上頜前牙區(qū)植入兩枚種植體而選擇了套筒冠修復(fù)方式,由于套筒冠內(nèi)外套筒間在就位后緊密貼合,完全無緩沖作用,后牙咀嚼時(shí)會(huì)產(chǎn)生杠桿作用從而對(duì)前牙區(qū)產(chǎn)生撬動(dòng)。
而Locator附著體有一彈性膠墊起到很好的緩沖作用,另外,其高度是目前所有附著體中最低的,這可減少負(fù)重時(shí)的杠桿力,是目前覆蓋義齒修復(fù)中較好的附著體選擇。
在種植修復(fù)中,我們應(yīng)利用附著體的緩沖作用,充分將負(fù)荷分配到鄰近組織,若加載過度負(fù)荷可導(dǎo)致種植失敗,故我們希望附著體能夠存在一定的動(dòng)度,因?yàn)槿绻街w特別穩(wěn)定,將很可能導(dǎo)致種植體承受過度的負(fù)荷。
種植失敗與修復(fù)方式及部位的關(guān)系
2003年有學(xué)者做了這樣一項(xiàng)系統(tǒng)性回顧分析(表1),文章回顧了近20年種植修復(fù)的成功率與失敗率。之所以比較上頜與下頜的差別,是因?yàn)橄骂M具有很大的寬容度,即便修復(fù)和種植中存在一定問題,但其寬容度可使其達(dá)到較高的成功率(較低的失敗率)。通過上面的結(jié)果我們也可看出,種植覆蓋義齒在上頜具有較高的失敗率(19%),而在分段式固定橋和單冠修復(fù)中,上頜與下頜的種植修復(fù)失敗率是近似相等的。從上述結(jié)果可以看出,在上頜義齒修復(fù)中,分段式固定橋和單冠修復(fù)對(duì)種植醫(yī)師的要求相對(duì)較覆蓋義齒要低。總而言之,我們較傾向于做固定義齒修復(fù),因?yàn)楣潭x齒修復(fù)如分段式固定修復(fù)和單冠修復(fù)是最簡(jiǎn)單、最基礎(chǔ)的修復(fù)方式,也是最容易被醫(yī)師掌握、最成熟的修復(fù)方式,只要種植體被成功植入,修復(fù)一般不會(huì)有太多的問題。
下頜區(qū)種植的術(shù)前評(píng)估與種植風(fēng)險(xiǎn)
中央型血管瘤
對(duì)于種植醫(yī)師來說,術(shù)前讀片是必須掌握的基本技能,其中下頜神經(jīng)管是很重要的一個(gè)解剖標(biāo)志。
通常即便下頜神經(jīng)管在下頜骨前方可能不是特別清晰,但其在下頜骨后方即下牙槽神經(jīng)入口部位都較為清晰。認(rèn)清下頜神經(jīng)管位置的意義除了常規(guī)種植時(shí)避免傷及下牙槽神經(jīng)外,很重要的一個(gè)作用在于種植前識(shí)別是否存在下頜骨中央型血管瘤。一旦在種植術(shù)中遇到了頜骨中央型血管瘤,鉆下后會(huì)有大量的血液涌出,對(duì)患者來說就會(huì)存在很大的風(fēng)險(xiǎn)。
在存在中央型血管瘤的X線片中,下頜神經(jīng)管通常會(huì)出現(xiàn)擴(kuò)大變形,如遇到這種情況,可請(qǐng)口腔頜面外科專家進(jìn)行會(huì)診確認(rèn)。
下頜骨的舌側(cè)凹陷
下頜骨由于舌側(cè)凹陷的存在,如植入過深,則有可能穿過舌側(cè)骨板,引發(fā)出血。下頜及口底由三條動(dòng)脈及其分支供血:下牙槽動(dòng)脈及其分支下頜舌骨動(dòng)脈、面動(dòng)脈及其分支頦下動(dòng)脈、舌動(dòng)脈及其分支舌下動(dòng)脈。這些動(dòng)脈常形成一吻合支走行于下頜舌側(cè)凹陷處,如果我們一旦在種植中穿破舌側(cè)骨板碰到上述動(dòng)脈,會(huì)造成大量的出血且較難止血,此種情況下就需要住院治療。有研究顯示,直徑為2mm的動(dòng)脈,每分鐘搏動(dòng)70次,30分鐘可失血420ml,頦下動(dòng)脈與舌下動(dòng)脈都是直徑在2mm左右,所以一旦損傷這樣的血管,就會(huì)引起嚴(yán)重的出血、口底血腫,繼而將舌推擠向上向后移位,最終導(dǎo)致上呼吸道梗阻。所以,我們?cè)谙骂M后牙區(qū)進(jìn)行種植手術(shù)時(shí)一定要非常的謹(jǐn)慎。
口底出血的預(yù)防
預(yù)防口底出血,應(yīng)注意以下幾點(diǎn):①術(shù)前CT我們可觀察到通過骨管進(jìn)入到下頜前部的血管支、觀察到舌側(cè)窩,CT還可提供骨結(jié)構(gòu)的三維影像;②在進(jìn)行翻瓣前及翻瓣后,術(shù)者可用手指進(jìn)行觸診以了解舌側(cè)凹陷的程度,確定正確的植入方向及深度;③在術(shù)中,應(yīng)注意是否有落空感,以及種植窩內(nèi)是否有較多血液溢出,此類患者在種植術(shù)后應(yīng)觀察數(shù)小時(shí),確認(rèn)口底無明顯腫脹等癥狀后才能允許其離開醫(yī)院,必要時(shí)應(yīng)請(qǐng)頜面外科醫(yī)師會(huì)診,進(jìn)行必要的處理;④進(jìn)行種植時(shí),應(yīng)避免使用超過10mm長(zhǎng)度的種植體;鉆孔時(shí)若感覺骨質(zhì)變硬,種植醫(yī)師應(yīng)意識(shí)到已經(jīng)接近舌側(cè)骨板,并采取必要的措施預(yù)防意外穿出。在滿足種植體生理負(fù)荷要求的情況下,減小種植體的長(zhǎng)度可有效減小神經(jīng)損傷和出血并發(fā)癥。
下頜區(qū)種植術(shù)中的風(fēng)險(xiǎn)防范
避免突破舌側(cè)骨板
預(yù)防突破舌側(cè)骨板,應(yīng)注意掌握下頜骨解剖特點(diǎn),下頜骨舌側(cè)從第一磨牙開始即有向外下傾斜,此傾斜在第二磨牙處更佳明顯;術(shù)前錐形束CT(CBCT)檢查,觀察頜骨及血管解剖特點(diǎn);術(shù)中在舌側(cè)根方進(jìn)行捫診,再一次確認(rèn)舌側(cè)骨板的傾斜度;若在鉆骨過程中感覺骨質(zhì)變得堅(jiān)硬,我們應(yīng)考慮鉆頭已接近舌側(cè)骨板,此時(shí)可采用慢速進(jìn)入(15轉(zhuǎn)/分),必要時(shí)鉆頭偏向下外放,可先進(jìn)入骨髓腔,在外提時(shí)進(jìn)行骨鉆方向的修正。
固定種植修復(fù)設(shè)計(jì)中避免損傷頦神經(jīng)
下牙槽神經(jīng)在下頜骨前部由頦孔處出來,頦孔的位置一般在下頜第一前磨牙與第二前磨牙的根尖之間,故在種植時(shí)若能避開第二前磨牙牙根,則一般可以有效地避開頦孔位置,從而避免對(duì)頦神經(jīng)的損傷。
這樣也可將前牙種植體和后牙(第一磨牙)種植體設(shè)計(jì)做一個(gè)橋,且下頜前牙骨量情況較好,一般情況都能達(dá)到我們的修復(fù)設(shè)計(jì)要求。
下頜種植手術(shù)操作的風(fēng)險(xiǎn)防范
下頜無牙頜前牙區(qū)種植要點(diǎn)
在術(shù)前應(yīng)確定好中線;患者的前段牙位(32或42)是隨后所有牙的標(biāo)桿,故首先應(yīng)確立其方向、其與上頜牙的咬合位關(guān)系及其與中線的關(guān)系。
在外科操作中,由于下頜骨舌側(cè)骨板解剖結(jié)構(gòu)為向下前及下外傾斜,故整個(gè)外科操作過程中皆要注意舌側(cè)骨板穿破的可能。
■結(jié)語
上頜種植覆蓋義齒修復(fù)對(duì)種植外科及修復(fù)設(shè)計(jì)與制作有更高的要求,種植體的位置應(yīng)盡量位于后牙區(qū),種植體的角度要求是其必須互相平行,過度的負(fù)荷可導(dǎo)致種植體的失敗。下頜骨質(zhì)條件對(duì)負(fù)荷有較大的寬容度,其修復(fù)設(shè)計(jì)也因此較為容易和可靠。
種植固定義齒尤其是分段式固定橋最接近常規(guī)的失牙修復(fù)方式、臨床上更易掌握,修復(fù)效果更為舒適可靠,條件允許時(shí)應(yīng)作為無牙頜修復(fù)的首選。但須醫(yī)師掌握上頜竇提升及引導(dǎo)骨再生(GBR)等骨增量技術(shù)。
(郝帥根據(jù)中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)第16次全國口腔醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議中周磊教授講座整理)
專家簡(jiǎn)介
周磊,教授,博士生導(dǎo)師,現(xiàn)任南方醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院、廣東省口腔醫(yī)院副院長(zhǎng)、國務(wù)院政府特殊津貼專家、國際口腔種植學(xué)會(huì)高級(jí)會(huì)員、國際口腔種植學(xué)會(huì)中國區(qū)前教育部主任、中華口腔種植專委會(huì)副主任委員、澳門口腔種植學(xué)會(huì)名譽(yù)會(huì)長(zhǎng)、廣東省種植專委會(huì)副主任委員、廣東省口腔醫(yī)學(xué)教育專委會(huì)副主任委員、廣東省醫(yī)師協(xié)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)理事、廣東省口腔醫(yī)學(xué)會(huì)常務(wù)理事、廣東省口腔醫(yī)院種植中心主任醫(yī)師、南方醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院附屬口腔醫(yī)院教授,博士生導(dǎo)師;同時(shí)任《廣東省牙病防治雜志副主編》、《中華口腔醫(yī)學(xué)研究雜志》(電子版)特邀編委、《口腔頜面外科雜志》編委、《中華口腔醫(yī)學(xué)雜志》特約審稿專家。
(轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明“來自《中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào)·今日口腔》第37期03~04版”)
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