這一指南性文件結(jié)合現(xiàn)有臨床研究證據(jù)，對糖尿病患者的血壓與血脂管理措施做出了推薦，對我國具有較好的借鑒價值。
作者：河北省人民醫(yī)院 郭藝芳
來源：醫(yī)學(xué)界心血管頻道
新近，美國內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會（AACE）與美國內(nèi)分泌學(xué)會（ACE）聯(lián)合頒布了2型糖尿病患者綜合治療的共識聲明。除降糖治療外，這一指南性文件還結(jié)合現(xiàn)有臨床研究證據(jù)，對糖尿病患者的血壓與血脂管理措施做出了推薦，對我國具有較好的借鑒價值?，F(xiàn)就其要點介紹如下：
一. 血壓管理
1. 高血壓與糖尿病均為重要的心血管危險因素，二者并存時動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的風(fēng)險進一步增高；
2. 積極的降壓治療可以顯著降低糖尿病患者心血管事件風(fēng)險，較低的血壓目標(biāo)值可能對卒中高風(fēng)險患者有益；
3. 建議將<130/80 mmHg作為多數(shù)糖尿病患者的血壓控制目標(biāo)；已經(jīng)發(fā)生明顯靶器官損害的衰弱患者或應(yīng)用降壓藥物后存在不良反應(yīng)者可以適度放寬血壓控制目標(biāo)；在患者能夠良好耐受且不增加不良反應(yīng)的前提下，部分患者可將血壓控制在<120/80 mmHg以下；
4. ACEI、ARB、CCB、b-受體阻滯劑與噻嗪類利尿劑均可作為糖尿病患者的一線降壓藥物，但ACEI/ARB可以延緩糖尿病腎病與視網(wǎng)膜病變的進展，故更適于糖尿病患者選用；
5. 血壓＞150/100 mmHg的患者需直接啟動兩種藥物聯(lián)合治療。
二．血脂管理
1.降糖治療是降低糖尿病微血管并發(fā)癥的有效措施，而降膽固醇治療則是防治大血管并發(fā)癥的核心策略；
2.降LDL-C的目標(biāo)值需要基于患者所并存在危險因素確定（即糖尿病、吸煙、高血壓、HDL-C<1.0 mmol/L、冠心病家族史、男性＞45歲或女性＞55歲）。若年齡＜40歲且危險因素≤1個（即僅有糖尿病、無其他危險因素），則視為“高危”，≥2個危險因素（即糖尿病伴≥1個其他危險因素）者則為“很高?！保淮_診ASCVD的患者為“很高?！被颉皹O高?！?；
3.無ASCVD的高危患者LDL-C目標(biāo)值為＜2.6 mmol/L，很高?；颊週DL-C目標(biāo)值為＜1.8 mmol/L；
4.薈萃分析顯示LDL-C＜1.3 mmol/L時發(fā)生ASCVD事件的風(fēng)險最低，因此對于已經(jīng)發(fā)生ASCVD的糖尿病患者，本指南建議將LDL-C＜1.8 mmol/L作為其目標(biāo)值，但未對LDL-C的低限做出建議；
5.除非存在禁忌證，他汀類藥物應(yīng)作為首選的降膽固醇藥；
6.現(xiàn)有證據(jù)支持中等強度到高強度他汀的應(yīng)用；
7.經(jīng)最大耐受量他汀治療后LDL-C仍未達標(biāo)者，應(yīng)考慮聯(lián)合使用其他類型降膽固醇藥。依折麥布能對多種血脂參數(shù)產(chǎn)生有益影響，且聯(lián)合他汀治療時能夠進一步降低急性冠狀動脈綜合征患者不良心血管事件風(fēng)險；PCSK-9抑制劑具有強大的降膽固醇作用，現(xiàn)有證據(jù)顯示該藥聯(lián)合他汀治療能夠降低不良心血管事件風(fēng)險；對于個別患者，也可考慮選用膽酸隔置劑、煙酸、w-3魚油制劑治療；
8.甘油三酯＞5.6 mmol/L的患者，應(yīng)在他汀治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用貝特、煙酸、或w-3脂肪酸，以預(yù)防急性胰腺炎。
三．評析
有別于2016年ADA糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)與美國頒布的其他降壓或降膽固醇治療指南，AACE/ACE指南所做出的推薦建議更加務(wù)實。在降壓方面，該指南充分肯定了嚴(yán)格的血壓控制對于降低卒中風(fēng)險的重要性，因而推薦將＜130/80 mmHg作為多數(shù)糖尿病患者的血壓控制目標(biāo)。在血脂管理方面，本指南繼續(xù)堅持以LDL-C或非HDL-C為導(dǎo)向的血脂管理策略，繼續(xù)保留了降膽固醇治療目標(biāo)值，而未突出強調(diào)大劑量高強度他汀的作用。此外，這一指南還對非他汀類降脂藥物做出了客觀的評價，將其作為他汀治療的重要補充。
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