患者男，26歲。主因“頭痛2周，四肢乏力1周”于2014年9月12日入院?；颊?周前出現后枕部持續(xù)脹痛，1周前覺四肢無力，持重物、行走費力。查頭顱CT示上矢狀竇、右橫竇高密度影(圖1)，頭顱MRI示皮層多發(fā)異常信號，頭顱磁共振靜脈成像(MRV)示上矢狀竇、右橫竇、乙狀竇顯影欠佳(圖2)。既往腎病綜合征(nephrotic syndrome，NS)病史2年，病理診斷“微小病變型腎病”，1個月前再次出現血尿、蛋白尿，治療后(具體不詳)復查尿常規(guī)正常范圍，目前口服醋酸潑尼松龍25mg 1次/d。以“顱內靜脈竇血栓形成，靜脈性腦梗死，腎病綜合征”收入院。入院體檢：神清語利，雙視乳頭輕度水腫；左上肢肌力5-級，余肢體肌力5級，病理征(-)；頸抵抗(+)，頦胸三橫指，布魯津斯基征、克尼格征(-)；余未見異常。輔助檢查：血生化：總蛋白41.1g/L，白蛋白27.0g/L，膽固醇5.5mmol/L，低密度脂蛋白3.28mmol/L；24h尿蛋白定量0.05 g；凝血功能：纖維蛋白原6.30g/L，D-二聚體2.02mg/L，抗凝血酶III 107.0％；血同型半胱氨酸30.7μmol/L；抗心磷脂抗體IgA/G/M<10 Ru/ml，抗β2-糖蛋白I抗體IgA/G/M 40.0Ru/ml。腰椎穿刺：壓力290mmH2O(1mmH2O=0.0098kPa)，腦脊液無色透明，常規(guī)、生化正常。頸靜脈超聲：右頸內靜脈J3以遠血栓(部分型)。血、尿、糞常規(guī)、甲狀腺功能、腫瘤標記物、抗核抗體譜、抗中性粒細胞胞質抗體、蛋白C、蛋白S、糖化血紅蛋白正常。入院后予巴曲酶10U臨時1次靜脈滴注降低纖維蛋白原(降纖)，低分子肝素鈉0.8ml 1次/12h皮下注射，序貫華法林口服抗凝，維持INR在2-3，甘露醇、甘油果糖靜脈滴注降顱壓、減輕細胞水腫，補液維持血容量，同時補充葉酸、維生素B6、維生素B12糾正高同型半胱氨酸血癥，繼續(xù)糖皮質激素口服。治療后患者癥狀改善，體檢無異常，復查頸靜脈超聲示右頸靜脈異常信號消失，頭顱MRV示顱內靜脈竇血栓形成(圖3)，治療12d后復查腰椎穿刺腦脊液壓力195mmH2O，腦脊液常規(guī)、生化正常。
討論
顱內靜脈系統(tǒng)血栓形成屬特殊類型腦血管病，主要表現為頭痛、視乳頭水腫、癲癇、偏癱、精神異常及意識障礙等。病因復雜，易栓狀態(tài)是其危險因素之一，包括抗凝血蛋白缺乏、凝血因子V Leiden基因突變、口服避孕藥等，其他少見病因如NS、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。
NS常合并腎靜脈血栓、肺栓塞及深靜脈血栓，合并顱內靜脈竇血栓形成(cerebral venous sinus thrombosis，CVST)罕見報道。CVST表現多樣，缺乏特異性，易誤診漏診。
NS并發(fā)CVST主要原因是NS所致高凝狀態(tài)：NS患者體內大量抗凝血因子隨尿液排出，低蛋白血癥促進肝臟合成凝血因子及纖維蛋白原代償性增加，凝血纖溶系統(tǒng)失衡。血漿膠體滲透壓降低，有效循環(huán)血量減少致血液濃縮；高脂血癥增加血液黏滯度；糖皮質激素加重脂代謝和凝血纖溶系統(tǒng)紊亂，以及體內免疫復合物增多等均可加重高凝狀態(tài)。β2-糖蛋白I有抗凝作用，為抗磷脂抗體的主要靶抗原，抗β2-糖蛋白I抗體與抗心磷脂抗體為自身免疫性抗體，屬抗磷脂抗體，與β2-糖蛋白I結合中和其抗凝作用，誘發(fā)血栓。NS患者抗β2-糖蛋白I抗體及抗心磷脂抗體陽性率高于正常人群，在NS發(fā)展過程中起重要作用，是高凝狀態(tài)或血栓形成的重要指標，故抗磷脂抗體陽性的原發(fā)性NS患者抗凝治療應更為積極。NS患者體內大量B族維生素隨尿液排出導致同型半胱氨酸代謝障礙是血栓形成的獨立危險因素。
CVST主要見于20-45歲初次發(fā)病或病情控制不佳的男性NS患者。成年NS患者微小病變型腎病發(fā)病率較低，但以微小病變型腎病并發(fā)CVST居多。可能是不同病理類型產生易栓因子不同，致血栓形成部位不同，具體病理生理機制仍有待探討。
對懷疑CVST患者，CT聯合CT靜脈成像(CTV)或MRI聯合MRV都可作為首選影像學檢查方法，全腦數字減影血管造影(DSA)目前仍是診斷的金標準，但不作為首選及常規(guī)檢查手段。多數情況下，MRI聯合MRV可替代DSA，是診斷和隨訪的優(yōu)選手段。對懷疑CVST的NS患者，應選擇對腎功能影響小的檢查方法(MRI聯合MRV)，若仍無法明確，再考慮DSA。
NS合并CVST原則上參照普通人群CVST治療，包括病因治療、抗凝、溶栓及對癥治療。無抗凝禁忌者應及早使用低分子肝素或普通肝素，序貫華法林抗凝，顱內出血非抗凝禁忌證。積極抗凝病情仍加重，可考慮溶栓治療。目前缺乏抗血小板或降纖治療有效性和安全性證據，但伴血小板增多或高纖維蛋白原血癥等血液成分異常的患者，可能從中獲益。除基礎疾病治療需要，應避免使用糖皮質激素。
然而，肝素主要通過激活抗凝血酶III(AT III)發(fā)揮抗凝作用，NS患者AT III大量丟失、體內ATIII缺乏是抗凝效果欠佳的原因之一。故有學者建議給予抗凝血酶直接替代或補充新鮮冰凍血漿治療，是否以維生素K拮抗劑為序貫治療仍存在爭議。NS患者高凝狀態(tài)在病情控制后仍會持續(xù)數月甚至1-2年，建議合并CVST的患者抗凝治療6-12個月甚至更長時間。
普通CVST患者病死率約為6％-15％，視乳頭水腫、意識障礙、年齡>33歲、診斷過程>10d、顱內出血及直竇受累等提示預后不良。NS合并CVST患者預后與之相似，早期診斷和正確治療對改善臨床預后至關重要。
本例患者青年男性，急性起病，主要表現顱內壓增高，影像支持CVST，NS的確診證據充分，未查見其他CVST常見原因，考慮NS為其易栓因素。因患者病程較短未復查相關指標，根據抗磷脂抗體綜合征(antiphospholipidsyndrome，APS)診斷標準，尚不能診斷APS，需動態(tài)觀察?；颊呷朐汉笥杞道w、抗凝、補液、補充B族維生素等治療，病情改善。因患者存在NS，我們建議長期抗凝治療。
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