腦靜脈竇血栓(cerebral venousthrombosis，CVT)是一種較為少見的腦血管疾病，發(fā)病原因復(fù)雜、多樣，且臨床表現(xiàn)缺乏特異性，誤診率高，如延誤治療，導(dǎo)致殘疾甚至死亡，對人體危害較大。一般認(rèn)為該病影響上矢狀竇血液回流而導(dǎo)致死亡，一經(jīng)診斷，應(yīng)采取抗凝治療。CVT的臨床表現(xiàn)各式各樣，MRI和MRV是診斷的關(guān)鍵手段。本研究回顧性分析27例CVT患者的病因、臨床特點(diǎn)、治療方法、預(yù)后等，現(xiàn)報(bào)道如下。
選取我院2009年1月至2015年1月收治的27例CVT患者。年齡14~70歲，平均年齡36歲；35歲以下14例(52%)；36~60歲11例(41%)；60歲以上2例(7%)。女性患者居多，男女比例1：2.5。27例患者均有明確的靜脈竇血栓影像學(xué)表現(xiàn)。
CT直接征像有條索征、高密度三角征和增強(qiáng)掃描后“空三角征”，廣泛性腦水腫，腦室變小，腦軟化或皮質(zhì)出血為間接征像。頭顱MRI/MRV能清晰地顯示靜脈竇阻塞情況以及腦組織的損傷情況。DSA是診斷CVT的金標(biāo)準(zhǔn)，可清楚顯示顱內(nèi)靜脈竇閉塞程度。27例患者中，2例轉(zhuǎn)院，25例于我院接受治療。出院時(shí)根據(jù)改良Rankin分級對患者預(yù)后進(jìn)行分級，0級：完全無癥狀；1級：有癥狀，但無明顯功能障礙，能完成所有日常職責(zé)和活動；2級：輕度殘疾，不能完成病前所有活動，但不需幫助，能照顧自己的生活；3級：中度殘疾，需求一些幫助，但行走不需要幫助；4級：重度殘疾，不能獨(dú)立行走，無他人幫助，不能滿足自身需求；5級：嚴(yán)重殘疾，臥床、失禁，要求持續(xù)護(hù)理和關(guān)注；6級：死亡。
急性起病6例(22%)，亞急性起病17例(63%)，慢性起病4例(15%)；表現(xiàn)為高顱壓癥狀(頭痛、惡心、嘔吐)18例(67%)，癲癇6例(22%)，偏癱7例(26%)，四肢無力3例(11%)，肢體感覺障礙1例(4%)，發(fā)熱2例(7%)，舌僵1例(4%)，失明1例(4%)。
血紅蛋白下降5例(19%)，白細(xì)胞升高6例(22%)，血小板升高3例(11%)，凝血功能障礙1例(4%)，D-二聚體升高20例(74%)。27例患者均行顱腦MRI和MRV檢查，累計(jì)上矢狀竇者為12例，側(cè)竇(橫竇或乙狀竇)為17例，竇匯為2例，頸內(nèi)靜脈2例；表現(xiàn)多個(gè)靜脈竇受累18例，表現(xiàn)單個(gè)靜脈竇受累6例，未發(fā)現(xiàn)異常3例；發(fā)現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)異常18例，其中單純腦組織彌漫性腫脹為6例，出血性梗死9例，皮層梗死2例，硬膜下出血1例；行顱腦CT檢查22例，有靜脈竇血栓表現(xiàn)的13例(59%)；5例行全腦血管造影術(shù)(DSA)均發(fā)現(xiàn)靜脈竇血栓形成。
產(chǎn)褥期3例，腎病綜合征3例，下肢靜脈炎、靜脈血栓2例，產(chǎn)褥期+顱內(nèi)感染1例，產(chǎn)褥期+系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例，顱腦外傷1例，缺鐵性貧血1例，顱內(nèi)感染1例，房顫1例，原因不明14例。
于我院接受治療的27例患者全部應(yīng)用甘露醇降顱壓、擴(kuò)容、改善腦微循環(huán)，維持水電解質(zhì)平衡。其中17例接受抗凝治療，包括低分子肝素、華法林、阿司匹林治療。出院時(shí)按改良Rankin量表分級，0級11例(41%)，1級7例(26%)，2級4例(15%)，3級1例(4%)，4級0例，5級1例(4%)，死亡3例(11%)。
CVT是較為罕見的可以發(fā)生在任何年齡段的一種腦卒中疾病，發(fā)病率大約是5/10萬，占所有腦卒中疾病的0.5%[1]。以中青年為主，女性占多數(shù)[1]，這與我們的研究相一致(中青年占93%)，男女比例1：2.5。CVT病因復(fù)雜，各種引起血液高凝狀態(tài)的原因均能導(dǎo)致發(fā)病，包括中耳炎、乳突炎等感染性病因和脫水、外傷等非感染性病因[2，3]。80%CVT可找到明確危險(xiǎn)因素，約20%原因不明[4]。北京天壇醫(yī)院彭圣威等[5]報(bào)道155例CVT患者，其中45例病因(29.0%)不明，64例(41.3%)為單危險(xiǎn)因素，46例(29.7%)為多危險(xiǎn)因素。本組27例患者，原因不明14例(52%)，單危險(xiǎn)因素11例(41%)，多危險(xiǎn)因素2例(7%)。本組數(shù)據(jù)與文獻(xiàn)報(bào)道有出入，這可能與本文是回顧性分析，資料收集不全、病例數(shù)較少有關(guān)。
頭顱CT可為CVT的早期診斷提供重要線索，但文獻(xiàn)報(bào)道仍有20%~30%的患者頭顱CT表現(xiàn)正常[6]，特別是在單純顱內(nèi)壓增高的患者中，頭顱CT往往無特異性改變。本組22例患者行頭顱CT檢查，有靜脈竇血栓表現(xiàn)的13例(59%)，較文獻(xiàn)報(bào)道的陽性率低。CVT的診斷主要依靠MRI/MRV發(fā)現(xiàn)靜脈竇存在血栓。Lafitte研究報(bào)道[7]MRI結(jié)合MRV診斷CVT的敏感率在90%以上。單一的MRI診斷CVT是比較困難，在急性期缺乏高顱壓的T1/T2表現(xiàn)，容易出現(xiàn)假陽性，特別是在發(fā)病的3~5d，靜脈竇呈等T1和長T信號，非常困難與正常靜脈區(qū)分[8]。MRV的應(yīng)用彌補(bǔ)了MRI的不足，對于一些MRI上不易診斷的急性期血栓，MRV可以多角度、多平面、立體直觀的現(xiàn)實(shí)受累靶血管及靜脈竇情況，明確血栓存在、范圍及血管狹窄程度，還可顯示CVT恢復(fù)期血管的再通及血流恢復(fù)情況[9]。本組27例患者中MRV發(fā)現(xiàn)異常24例(89%)，MRI發(fā)現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)異常18例(67%)。DSA是診斷CVT的金標(biāo)準(zhǔn)，但因?yàn)槭怯袆?chuàng)性檢查，只有在CT、MRI/MRV不能確診的情況下應(yīng)用，本組患者中5例行DSA檢查，陽性率為100%。
CVT的臨床表現(xiàn)各異，與患者的年齡、病程、血栓部位、腦病損部位等有關(guān)。頭痛作為顱內(nèi)高壓的主要癥狀也是CVT的常見表現(xiàn)，但癥狀不典型，特別是單純皮層靜脈血栓，只表現(xiàn)為單純頭痛，高顱壓癥狀不明顯。其他臨床癥狀如癲癇、偏癱、感覺障礙、意識障礙、顱神經(jīng)功能缺失、發(fā)熱及其他伴發(fā)癥狀等，根據(jù)情況不同各有所不同。這組病例中表現(xiàn)為高顱壓癥狀(頭痛、惡心、嘔吐)18例(67%)，偏癱7例(26%)，癲癇6例(22%)，其次為四肢無力、發(fā)熱、感覺障礙、舌僵、失明。
常規(guī)血化驗(yàn)對診斷無明顯決定意義，但也可以幫助我們確定一些基礎(chǔ)病因。一些研究表明在CVT的患者中D-二聚體增高，但它的預(yù)測價(jià)值僅僅在有明確的CVT表現(xiàn)的患者中存在，對于一些單純頭痛，D-二聚體檢測陰性的患者也不能排除CVT[10]。本組27例患者中20例(74%)D-二聚體升高?；颊唢B內(nèi)壓升高是診斷CVT的重要條件。本組27例患者中，9例患者行腰椎穿刺檢查，7例示顱內(nèi)壓升高。除1例患者合并腦膜炎，腦脊液白細(xì)胞增高，其他腦脊液檢查均無明顯改變。
抗凝治療是治療CVT的首選，即使是合并出血性卒中也同樣使用，因?yàn)樵谟材X膜靜脈竇及靜脈血栓合并出血性梗死時(shí)，血栓是引起靜脈高壓并最終導(dǎo)致出血的根源，只有消除血栓降低腦靜脈壓，才會降低顱內(nèi)再出血的風(fēng)險(xiǎn)[11，12]。本組在我院接受治療的27例患者中，17例(68%)接受了抗凝治療，7例采取非抗凝、非止血的折中治療。CVT的神經(jīng)介入治療對專業(yè)技術(shù)要求較高，故本組沒有進(jìn)行介入治療的患者。大部分CVT患者總體預(yù)后較好，病死率不超過10%，極少數(shù)有病情復(fù)發(fā)[13]，但在急性期顱內(nèi)壓增高非常危險(xiǎn)，不及時(shí)處理患者可在數(shù)小時(shí)內(nèi)死于腦疝，出現(xiàn)神志改變和顱內(nèi)出血通常提示預(yù)后不良，特別是合并有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腎功能衰竭、嚴(yán)重感染等，治療十分困難，預(yù)后較差。本組患者根據(jù)改良Rankin分級，無殘疾(0~1級)18例(67%)；輕、中度殘疾(2~3級)5例(20%)；重度殘疾(5級)1例(4%)；死亡3例(12%)，死亡率略高于文獻(xiàn)報(bào)道。
參考文獻(xiàn)（略）
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