缺血性腦卒中急性期使用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板聚集治療療效好，同時不增加腦出血并發(fā)癥[1]。新近指南亦推薦對美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分≤3分的患者使用雙抗。腦白質(zhì)疏松(LA)與缺血性腦卒中后雙抗引起出血風險是否相關(guān)?我院收治的急性缺血性卒中患者中發(fā)生3例雙抗治療后腦出血致死，現(xiàn)報道如下：
患者男，79歲。既往有高血壓病病史10余年；吸煙史40余年，每日約20支；飲酒史40余年，每日白酒約1兩。因“突發(fā)右側(cè)肢體無力4天”于2015年3月10日入院。查體：BP165/86mmHg，心率80次/min，律齊；神志清，口齒含糊，眼球活動自如，眼震陰性，視野正常；雙側(cè)鼻唇溝對稱，伸舌居中；四肢肌力V級，兩側(cè)深淺感覺正常，雙側(cè)巴氏征陰性。洼田飲水試驗0級，NIHSS評分1分。入院前門診頭顱CT示多發(fā)腔隙性腦梗死。入院診斷：腦梗死，3級高血壓病，極高危。
入院后頭顱MRI示，多發(fā)腔隙性腦梗死，腦白質(zhì)脫髓鞘，輕度老年性腦改變(圖1)。PLT、凝血功能、生化全套均未見明顯異常。治療予口服拜阿司匹林片0.1g、氯吡格雷片(波立維)75mg，每日1次；腦梗死常規(guī)治療?；颊甙Y狀穩(wěn)定，第2天啟動降壓治療，血壓控制在140/90mmHg左右，病情逐漸好轉(zhuǎn)，口齒變清。3月15日晚，患者突發(fā)意識障礙、呼吸困難，雙側(cè)瞳孔不等大，急查頭顱CT示大面積腦出血(圖2)。
患者男，70歲。既往高血壓病病史10年，腦梗死病史10余年；吸煙史30余年，每日約10支；否認飲酒史、糖尿病病史。因“突發(fā)右下肢無力1天”于2015年6月4日入院。查體：BP179/100mmHg，心率59次/min，律齊；神志清，口齒清，眼球活動自如，眼震陰性，視野正常；雙側(cè)鼻唇溝對稱，伸舌居中；左側(cè)肌力V級，右上肢肌力V-級，右下肢肌力Ⅲ+級，兩側(cè)深淺感覺正常，左側(cè)巴氏征陰性，右側(cè)巴氏征陽性。洼田飲水試驗1級，NIHSS評分2分。入院前頭顱CT：兩側(cè)基底節(jié)及放射冠區(qū)腔梗。入院診斷：腦梗死，3級高血壓病，極高危。治療予口服拜阿司匹林片0.1g、波立維片75mg，每日1次；腦梗死常規(guī)治療。
圖1頭顱MRI橫斷面平掃
FLAIR序列上可見側(cè)腦室旁白質(zhì)呈光滑的暈圈；深部白質(zhì)信號點狀分布
圖2頭顱CT平掃
可見右側(cè)基底節(jié)區(qū)大面積腦出血
入院后頭顱MRI示，腦干、兩側(cè)基底節(jié)區(qū)及放射冠腔隙性腦梗死，部分陳舊液化；白質(zhì)脫髓鞘改變(圖3)。血管B超示，雙側(cè)頸動脈中內(nèi)膜增厚，雙側(cè)椎動脈未見明顯異常。PLT、生化全套、血糖、凝血功能未見明顯異常。
圖4頭顱CT平掃下載原圖
可見雙側(cè)額頂葉大面積腦出血
圖5頭顱MRI橫斷面平掃
FLAIR序列上可見側(cè)腦室旁不規(guī)則的高信號；深部白質(zhì)點狀分布
圖6頭顱CT平掃
可見右側(cè)基底節(jié)區(qū)大面積腦出血
住院經(jīng)過：病情穩(wěn)定5天后啟動降壓治療，血壓控制140/90mmHg左右；右下肢無力癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，肌力從Ⅲ+級恢復到Ⅳ級。6月18日，患者突發(fā)意識障礙，急查頭顱CT示兩側(cè)額頂部大面積腦出血伴破入腦室(圖4)。
患者女，79歲。既往有高血壓病病史5年，否認糖尿病、腦卒中病史，否認吸煙、飲酒史。因“突發(fā)右側(cè)肢體無力3天”于2015年8月12日入院。查體：BP160/95mmHg，心率68次/min，律齊；神志清，口齒含糊，眼球活動自如，眼震陰性，視野正常；雙側(cè)鼻唇溝對稱，伸舌居中；左側(cè)肌力Ⅴ級，右側(cè)肢體肌力Ⅴ-級，兩側(cè)深淺感覺正常，左側(cè)巴氏征陰性，右側(cè)巴氏征陽性。洼田飲水試驗1級，NIHSS評分2分。入院診斷：腦梗死，3級高血壓病，極高危。治療予口服拜阿司匹林片0.1g、波立維片75mg，每日1次；腦梗死常規(guī)治療。
入院后PLT、凝血功能、血糖、生化全套均未見明顯異常。頭顱MRI示兩側(cè)基底節(jié)、半卵圓中心多發(fā)腔隙性腦梗死，部分軟化灶；老年性腦改變，腦白質(zhì)變性(圖5)。診治經(jīng)過：患者病情穩(wěn)定，第5天啟動降壓治療，控制血壓在140/90mmHg左右，口齒含糊、肢體無力癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。8月22日晚，患者突發(fā)意識不清、肢體抽搐，隨即瞳孔散大，急查頭顱CT提示大面積腦出血(圖6)。
上述3例急性缺血性腦卒中患者使用雙抗治療后突發(fā)腦出血致死，年齡均在70歲以上，病前有5年以上高血壓病病史，入院后血壓按照指南推薦意見嚴格進行控制，影像學表現(xiàn)提示腦出血部位在側(cè)腦室旁腦白質(zhì)疏松較嚴重部位。陳艷超等[2]研究后認為，急性腦梗死病前高血壓病史與出血轉(zhuǎn)化并無相關(guān)。結(jié)合以上3例特點，筆者考慮腦白質(zhì)疏松與腦出血可能有關(guān)。
腦白質(zhì)疏松定義為邊界模糊的直徑大于5mm的斑點狀或斑片狀區(qū)域，在T2WI及FLAIR序列上呈高信號，T1WI序列上呈等或稍低信號。本文3例腦白質(zhì)疏松程度分級根據(jù)Fazekas量表(0~6分)，例1評分4分，例2評分6分，例3評分4分。Yamada等[3]發(fā)現(xiàn)，相對年齡而言，腦室周圍白質(zhì)病變和腦微出血有密切的相關(guān)性。在小血管疾病中，血腦屏障的通透性增加，在伴腦白質(zhì)疏松的小血管疾病中尤為明顯[4]。由于血管壁通透性增加，造成血液成分滲漏，在血管周圍可出現(xiàn)血液成分，引起腦微出血。隨腦微出血負擔增加，發(fā)生腦出血的風險亦增加。
抗血小板聚集藥物可降低血液黏滯度、加快血流速度，易導致高血壓、腦淀粉樣血管病患者的小血管破裂和腦微出血。中老年人群長期服用抗血小板聚集藥物防治缺血性腦卒中，腦微出血和腦出血的發(fā)生率相當高。國外有學者證實，抗血小板聚集藥物服用時間與腦微出血的發(fā)生呈正相關(guān)[5]。Yamashiro等[6]發(fā)現(xiàn)，腦微出血較多的病例行抗凝、抗血小板、溶栓治療后，自發(fā)性腦出血的風險增加；提示對腦微出血較多的病例，不宜行抗凝、抗血小板、溶栓治療。
綜上所述，腦白質(zhì)疏松的嚴重程度與腦微出血呈正相關(guān)，而腦微出血可作為抗血小板聚集藥物治療后繼發(fā)出血危險性增加的標志，腦白質(zhì)疏松可能是急性腦卒中雙抗治療后并發(fā)腦出血的高危因素。因此，缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作患者伴有嚴重的腦白質(zhì)疏松，考慮使用抗血小板聚集治療時，應常規(guī)SWI檢查明確有無腦微出血，以指導評估出血轉(zhuǎn)化風險。基層醫(yī)院沒有條件行SWI檢查，雙聯(lián)抗血小板聚集治療時，需考慮由此帶來的出血風險，充分評估獲益與出血風險慎重選擇。
參考文獻（略）
聯(lián)系客服
