低血糖腦病是臨床尤其急診內(nèi)科常見危急癥之一，是多種原因引起血糖濃度異常降低(<2.8mmol/L)時所導(dǎo)致的以神經(jīng)系統(tǒng)功能受損為主要表現(xiàn)的綜合癥?，F(xiàn)回顧性分析我院診治的低血糖腦病患者相關(guān)資料，報告如下。
自我院2012年~2014年住院患者，其中內(nèi)分泌科14例，老年科3例，神經(jīng)內(nèi)科4例，男14例，女7例，年齡47~81歲。有2型糖尿病史17例，病史0.5~25.0年，其中11例口服降糖藥物，6例皮下注射胰島素，合并高血壓、冠心病12例，伴有腎功能不全4例，伴肝功能受損2例。4例無糖尿病史，因以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀首發(fā)而在神經(jīng)科就診。本組患者發(fā)病前發(fā)熱2例，腹瀉1例。所有患者均急性發(fā)病，大約起病后1~12小時就診，于夜間、空腹發(fā)病14例，老年獨(dú)居5例，所有就診患者在腦功能障礙前均有不同程度交感神經(jīng)興奮癥狀，如出汗、心悸、手抖、饑餓感及頭暈等。意識障礙患者12例(其中包括深昏迷1例，淺昏迷5例，意識模糊6例)，言語不利、反應(yīng)遲鈍4例，出現(xiàn)幻覺、行為異常5例。所有患者均排除腦血管病、一氧化碳中毒等導(dǎo)致上述臨床表現(xiàn)。就診時血糖0.5~2.8mmol/L，均行頭顱CT檢查，有腦萎縮4例，腔隙性腦梗死合并腦萎縮5例，未發(fā)現(xiàn)明顯異常12例。所有患者均行肝膽胰脾彩超檢查未見異常。心電圖大致正常6例，左心室高電壓7例，竇性心動過速7例，頻發(fā)室性早搏、ST-T改變1例。確診后立即給予50%葡萄糖注射液40~100ml靜脈推注，繼以10%葡萄糖注射液500ml靜滴，24小時內(nèi)每0.5~2.0小時監(jiān)測血糖，同時予吸氧、監(jiān)測生命體征。低血糖反復(fù)者重復(fù)靜滴10%葡萄糖注射液。合并腦水腫者加用20%甘露醇靜滴，同時予改善循環(huán)、營養(yǎng)腦細(xì)胞等治療。
8例患者在30分鐘內(nèi)意識障礙恢復(fù)，神經(jīng)精神癥狀消失，2例患者1小時內(nèi)意識障礙恢復(fù)，7例24小時內(nèi)意識障礙恢復(fù)，4例患者意識障礙恢復(fù)后數(shù)小時再次昏迷，反復(fù)發(fā)生低血糖。17例完全康復(fù)，4例有反應(yīng)遲鈍、智能下降等后遺癥狀，無死亡病例。
糖類是人類食物的主要成分，而各種糖中葡萄糖居主要地位。正常成人的腦組織所需能量幾乎全部來自血葡萄糖(以下簡稱血糖)，如果血糖供應(yīng)不足就會出現(xiàn)腦細(xì)胞損害的表現(xiàn)。當(dāng)血糖下降初期，胰島素分泌受到抑制，升糖激素的分泌增加，出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮癥狀，常表現(xiàn)為心慌、出汗、注意力不集中、幻覺、欣快感等表現(xiàn)；當(dāng)血糖下降至1.6~2.8mmol/L時，大腦皮質(zhì)受到抑制，繼而波及皮質(zhì)下中樞，最后累及延髓，臨床上出現(xiàn)騷動不安、強(qiáng)直性驚厥、錐體束征陽性、昏迷、去大腦強(qiáng)直；臨床發(fā)現(xiàn)低血糖晚期常出現(xiàn)深昏迷、各種反射消失，若昏迷持續(xù)超過6h，腦細(xì)胞可出現(xiàn)不可逆的變性和壞死，即使血糖恢復(fù)正常，也可留下不同程度的腦部后遺癥。[1，2]
低血糖腦病與年齡、低血糖發(fā)生的速度及持續(xù)時間、機(jī)體對低血糖的反應(yīng)、低血糖的程度密切相關(guān)。一般來說，老年人對低血糖反應(yīng)性差，經(jīng)常服藥后忘記進(jìn)食，或者自行增加藥物劑量，一般存在肝、腎功能不同程度下降，糖異生能力降低，藥物清除率下降，易導(dǎo)致低血糖腦病，本組病例中老年人獨(dú)居者有5例；本組患者雖有12例發(fā)生意識障礙，但大多低血糖持續(xù)時間相對較短，故遺留并發(fā)癥較少；本組有1例血糖0.5mmol/L，雖然發(fā)現(xiàn)及時且治療積極，亦留下癡呆。低血糖的病因很多，胰島素瘤是器質(zhì)性低血糖最常見的原因，低血糖時同時查胰島素及C肽水平有助于定性診斷，而CT、MRI等影像學(xué)檢查有助于腫瘤的定位；而藥源性低血糖臨床工作中最常遇到，如胰島素，或口服促胰島素分泌劑均大大增加低血糖風(fēng)險[3，4]。低血糖腦病的臨床表現(xiàn)復(fù)雜，從輕度頭暈、出汗、饑餓感，至言語不清、抽搐、譫妄，最最終昏迷，其癥狀除與血糖的水平、血糖下降的速度、持續(xù)時間、個體差異有關(guān)外，腦部損傷部位也很重要。低血糖腦病的易損部位具有區(qū)域選擇性，雙側(cè)顳葉、皮質(zhì)下白質(zhì)、海馬、黑質(zhì)及基底節(jié)較其他部位易受損[5]。本組中語無倫次、幻覺、行為異?；颊吖?例，因損傷部位相對輕，經(jīng)過積極治療預(yù)后均較好。
低血糖腦病治療也存在個體化。常規(guī)輸注葡萄糖后意識轉(zhuǎn)醒即好轉(zhuǎn)，結(jié)合基礎(chǔ)病處理。本組4例患者反復(fù)出現(xiàn)低血糖，故需要持續(xù)監(jiān)測血糖，重復(fù)輸注葡萄糖維持48-72h，不要被患者意識清醒的假象迷惑而停止監(jiān)測血糖和補(bǔ)充葡萄糖，否則可能再次陷入昏迷而延誤治療[6]。最后低血糖腦病的預(yù)后與血糖的水平、持續(xù)時間、綜合治療均有密切關(guān)系，但及時診斷最為重要，因?yàn)榈脱悄X病臨床癥狀缺乏特異性，常導(dǎo)致誤診和漏診。本組中有4例因同時頭顱CT示腦梗死而收住神經(jīng)內(nèi)科，待到病房后才處理低血糖，一定程度上延緩了治療，如第一時間發(fā)現(xiàn)低血糖，以處理低血糖為關(guān)鍵，預(yù)后將可能更好?？傊?，臨床醫(yī)生如熟練掌握低血糖腦病的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及治療措施，積極處理低血糖，絕大部分患者預(yù)后良好。
參考文獻(xiàn)（略）
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