顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成(cerebral venous sinus thrombosis,CVST),多急性或亞急性起病,是相對少見的腦血管病,約占腦血管病的0.5%~1.0%[1,2],伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage,SAH)和皮質(zhì)出血及Todd癱瘓的則更為罕見。
經(jīng)檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、Pub Med等數(shù)據(jù)庫,多數(shù)文獻報道僅0.5%~0.8%CVST患者合并SAH[3,4],也有文獻報道高達6.4%[5],伴有Todd癱瘓的CVST患者既往無報道。
我科發(fā)現(xiàn)一例以“SAH”首診,且伴有皮質(zhì)出血和Todd癱瘓的罕見CVST患者,報道如下。
患者,男,21歲,學生,“反復頭痛20 d,伴發(fā)作性肢體抽搐12 h”于2015年7月2日入住我院。
既往身體健康,無家族型疾病史,無遺傳性疾病史。
患者于2015年6月10日活動中突然出現(xiàn)頭痛,呈陣發(fā)性,每次約持續(xù)30 min能自行好轉(zhuǎn),伴惡心嘔吐,為胃內(nèi)容物,無發(fā)熱,無肢體抽搐,當?shù)蒯t(yī)院查頭顱CT示“SAH”,予脫水抗纖溶治療,頭痛無明顯好轉(zhuǎn)。
2015年7月1日患者睡眠中突然出現(xiàn)右側(cè)肢體抽搐,持續(xù)10 min好轉(zhuǎn),共發(fā)作2次,清醒后出現(xiàn)右側(cè)肢體無力,持續(xù)存在,發(fā)作中意識尚清晰,無大小便失禁,無舌咬傷,當?shù)蒯t(yī)院予緊急脫水治療后送我院就診。
患者入院后頻繁發(fā)生右側(cè)肢體抽搐,抽搐后無力,持續(xù)30 min后恢復正常。病程中患者無發(fā)熱、飲食睡眠可,大小便正常自控,近期體重無明顯變化。
入院查體:體溫36.2℃,心率70次/分,血壓120/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 k Pa),皮膚黏膜無黃染及出血點,淺表淋巴結(jié)無明顯腫大,心肺腹檢查未見異常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查:神志清楚,查體配合,雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑3.0 mm,對光反射靈敏,眼球運動自如,雙側(cè)鼻唇溝對稱,伸舌居中,咽反射存在,右側(cè)肢體肌力5-級,左側(cè)5級,雙側(cè)病理征未引出,感覺系統(tǒng)未見明顯異常,頸軟,無抵抗,腦膜刺激征陰性。
一般檢查:血尿糞常規(guī)未見異常、D-二聚體(儀器法)2.04μg/m L(參考值0~0.50μg/m L);纖維蛋白原降解產(chǎn)物8.00 mg/L(參考值<5.00 mg/L),抗凝血酶Ⅲ活性134%(參考值80%~120%),抗心磷脂抗體、抗核抗體、甲狀腺功能、肝功能和病毒全套等未見明顯異常。血生化:尿酸667μmol/L(參考值90~420μmol/L)。
腦脊液壓力400 mm H2O(參考值80~180 mm H2O),腦脊液常規(guī)、生化、免疫球蛋白、墨汁染色、脫落細胞學均未見明顯異常。
2015年7月6日患者視頻腦電圖顯示臨床發(fā)作,各區(qū)高波幅δ節(jié)律和棘慢節(jié)律。心電圖示竇性心率不齊。
影像學檢查:頭顱CT(2015年6月11日)示右橫竇區(qū)片狀高密度影(圖1A);頭顱MRI(2015年7月1日)示左頂葉片狀長T1長T2信號影,DWI高信號影。頭顱靜脈血管成像(CTV)和CT(2015年7月2日)未見明顯出血病灶及靜脈充盈缺損成像(圖1B)。
頭顱磁共振靜脈血管成像(MRV)+MRI(2015年7月8日)示上矢狀竇充盈欠佳(血栓形成?),左側(cè)橫竇及乙狀竇較對側(cè)稍粗,右側(cè)橫竇及乙狀竇管腔內(nèi)密度欠均勻,左側(cè)額頂部靜脈血管分支稀疏,左額頂部片狀高信號,中間混雜低信號(圖1C-E)。
頭顱CT(2015年7月10日)示左額頂部腦出血、周圍大片低密度水腫影(圖1F)。隨訪3月后,復查頭顱MRI+MRV(2015年10月8日)示上矢狀竇充盈欠佳,部分再通,左側(cè)額頂部靜脈血管分支稀疏,較前有好轉(zhuǎn),左額葉病灶吸收為陳舊性出血灶。
修正診斷:①CVST;②SAH;③出血性腦梗死;④繼發(fā)性癲癇(Todd癱瘓)。
治療經(jīng)過:患者入我院后即考慮靜脈系統(tǒng)血栓形成的可能性,但急查頭顱CT和CTV未見異常,診斷CVST依據(jù)不足,予甘露醇、甘油果糖脫水降顱壓和營養(yǎng)神經(jīng)治療,患者頻繁出現(xiàn)肢體抽搐,頭痛緩解不明顯,經(jīng)全科會診和頭顱MRV結(jié)果回報后,予低分子肝素皮下注射抗凝治療,治療2周后改為華法林口服,監(jiān)測凝血功能指標,并根據(jù)患者國際標準化比值調(diào)整華法林用量,頭痛明顯緩解,未再出現(xiàn)Todd癱瘓。隨訪3月,一般情況可,無頭痛頭暈,無再發(fā)肢體抽搐,體檢無陽性體征發(fā)現(xiàn),復查頭顱MRV提示部分血管再通。
CVST成年人發(fā)病年齡多在20~30歲[6](本患者21歲),我國育齡婦女產(chǎn)褥期CVST多見,在病變性質(zhì)上分為炎癥性和非炎癥性,部分病因不明。其臨床表現(xiàn)多樣,無特異性的癥狀和體征,頭痛是最常見的臨床表現(xiàn),其他表現(xiàn)包括惡心嘔吐、視乳頭水腫等與顱內(nèi)壓增高相關(guān)的癥狀,也可出現(xiàn)偏癱、偏身感覺障礙、局部或全身性癲癇以及意識障礙、精神障礙等[7] 。
CVST常可并發(fā)靜脈性腦梗死,出血性梗死最常見,表現(xiàn)為皮質(zhì)或皮質(zhì)下不規(guī)則出血,多為出血性靜脈梗死,出血周圍有不同程度的水腫占位效應(yīng)(圖1C-D)。
圖1 CVST繼發(fā)SAH患者頭顱影像學
注:A:2015年6月11日頭顱CT顯示右橫竇處蛛網(wǎng)膜下腔高密度影,B:2015年7月2日CTV未見明確充盈缺損,C-D:2015年7月8日MRV提示上矢狀竇充盈不佳,左側(cè)額頂部靜脈血管分支稀疏,右側(cè)橫竇及乙狀竇管腔內(nèi)密度欠均勻,左側(cè)橫竇及乙狀竇較對側(cè)稍粗,提示CVST,E:2015年7月8日MRI-T2提示左頂葉高信號影,中間夾雜低信號。F:2015年7月10日頭顱CT示左額頂葉出血,周圍大片低密度水腫影。
Girot等[8] 發(fā)現(xiàn),CVST患者中大概39%有早期顱內(nèi)出血,其并發(fā)腦出血的獨立危險因素包括右側(cè)橫竇血栓形成、高齡、深靜脈系統(tǒng)血栓或男性患者。但CVST導致的SAH少見,有醫(yī)務(wù)工作者發(fā)現(xiàn)脊髓麻醉后出現(xiàn)SAH的CVST病例[9] 。
本患者20 d前有劇烈頭痛史,頭顱CT(2015年6月11日及2015年6月18日)示右橫竇區(qū)片狀高密度影,右側(cè)枕葉可疑SAH,從臨床和影像學表現(xiàn)提示SAH,于是誤診為原發(fā)性SAH,CVST患者本身血液處于高凝狀態(tài),此時再予以強勁脫水、抗纖溶等治療,反而會加重病情,影響預后。
和動脈瘤性SAH不同,CVST并發(fā)的SAH多表現(xiàn)為局灶性、量較少的特點,大部分為凸面SAH,其分布有特殊的模式,出血多局限于1個或幾個大腦半球或小腦半球凸面的腦溝內(nèi),較少累及鄰近的腦實質(zhì)、外側(cè)裂等,基底池或腦室等部位少見[10,11] 。這種出血容易誤診,應(yīng)選擇合適的影像技術(shù)查找病因[12] 。
CVST并發(fā)SAH較為少見,國內(nèi)外多是以病案報道的形式呈現(xiàn),尚缺乏大樣本臨床回顧性和前瞻性研究,因此確切的病理生理學機制尚不明確,匯總分析大概有如下幾個方面:①炎癥反應(yīng)參與靜脈系統(tǒng)血栓形成的發(fā)生發(fā)展,使血管壁通透性增加,血液外滲到蛛網(wǎng)膜下腔;②CVST患者易并發(fā)出血性靜脈梗死,血液流入蛛網(wǎng)膜下腔;③皮質(zhì)靜脈由于回流不暢,壓力增高導致血管擴張,最終破裂進入蛛網(wǎng)膜下腔[13,14,15] 。
臨床上有時也會遇到,出血患者處于高凝狀態(tài)時,會繼發(fā)CVST。但詳細追問病史,患者發(fā)病時正在進行體育鍛煉,出汗較多,可能是CVST的誘因;并且患者在當?shù)匕丛l(fā)性SAH治療,頭痛無緩解,并出現(xiàn)Todd癱瘓等新的癥狀;MRV提示右側(cè)橫竇充盈不佳,與出血部位相符,且低分子肝素治療有效。
這些證據(jù)都表明本患者是CVST導致的SAH,而不是SAH后繼發(fā)的靜脈系統(tǒng)血栓形成。CVST和SAH單病皆很兇險,死亡率較高,延誤診斷容易導致更多并發(fā)癥出現(xiàn),因此并發(fā)SAH的靜脈系統(tǒng)血栓形成的診斷顯得尤為重要。
由于CVST患者臨床表現(xiàn)復雜,缺乏特異性,且很少導致大量的出血,如果并發(fā)少量的SAH,一般很難及時作出準確診斷[16] ,因此選擇恰當?shù)妮o助檢查極其重要。CT掃描對腦出血和SAH敏感,但對診斷CVST似乎缺乏足夠依據(jù)。當臨床上遇到凸面SAH時,特別是排除動脈瘤后,更應(yīng)該篩查靜脈系統(tǒng),考慮CVST的診斷[17] 。
本文患者入院后急查頭顱CT和CTV未報明顯充盈缺損,但仔細閱片示右側(cè)橫竇充盈不佳,復查頭顱MRV+MRI才最終明確診斷,這可能與CTV對靜脈成像不敏感和影像科專業(yè)水平有關(guān)。
頭顱MRI可直接顯示顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓以及各種腦實質(zhì)損害,頭顱MRV可發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的靜脈系統(tǒng)閉塞征象,目前認為頭部MRI加MRV是敏感性、特異性均較好的診斷CVST的檢查,DSA雖是診斷CVST的“金標準”,但由于屬于有創(chuàng)性檢查且有造成顱內(nèi)壓增高的風險,目前不作為常規(guī)和首選的檢查手段[7] 。
血液學等常規(guī)檢查同樣重要,D-二聚體可作為CVST輔助診斷的重要指標,Kosinski等[18] 研究發(fā)現(xiàn),D-二聚體其敏感度達97.1%,特異度達91.2%,若其水平正常,則CVST可能性不大,但D-二聚體正常不能排除CVST診斷。
本例患者入院第二天查D-二聚體2.04μg/m L,經(jīng)治療后恢復正常,與既往報道相符?；颊呱惺灸蛩崴皆龈?/span>,為667μmol/L,考慮和Todd癱瘓有關(guān),有報道顯示癇性發(fā)作后一過性尿酸升高。本患者腦脊液壓力明顯升高,但細胞數(shù)和蛋白水平均正常,支持CVST診斷。
中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染有時能產(chǎn)生相似的臨床表現(xiàn),當可疑為CVST患者時,腰椎穿刺是排除感染的必要檢查,筆者認為,當懷疑CVST并發(fā)SAH時,盡早行腦脊液檢查索取臨床證據(jù)極其重要。
CVST一旦確診,應(yīng)立即針對病因進行個體化治療,并發(fā)少量SAH不是抗栓治療的禁忌。若炎性血栓,應(yīng)盡早使用敏感抗生素;非炎性血栓,也應(yīng)在治療原發(fā)疾病基礎(chǔ)上,積極糾正脫水、改善血液循環(huán)治療。其中抗凝治療是基礎(chǔ),目前臨床上低分子肝素常為首選,抗凝治療安全有效,可明顯改善臨床癥狀,抗凝一般不增加CVST患者顱內(nèi)出血的風險,顱內(nèi)出血不是絕對禁忌證[19] 。
有研究發(fā)現(xiàn),在治療前有顱內(nèi)出血的CVST患者中,使用低分子肝素治療后,顱內(nèi)出血并未明顯增加[20] 。
本文患者使用低分子肝素和活血藥物之后,臨床癥狀明顯緩解,未再出現(xiàn)新的出血。急性期皮下注射抗凝治療后,一般應(yīng)繼續(xù)口服抗凝藥物。
目前無循證醫(yī)學證據(jù)表明抗血小板聚集藥物有效,所以未給予本文患者阿司匹林等抗血小板聚集藥物。有醫(yī)院開展CVST機械取栓術(shù)和手術(shù)取栓術(shù),但療效不確切,尚需進一步研究。另外,本文患者出現(xiàn)典型的Todd癱瘓,視頻腦電圖顯示臨床發(fā)作,各區(qū)高波幅δ節(jié)律和棘慢節(jié)律,因此使用托吡酯和丙戊酸鈉控制癲癇發(fā)作。
回顧患者診治過程和文獻復習,總結(jié)如下:
①需重視對顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成的認識,患者往往無特異性的臨床表現(xiàn),影像學尚不能提供可靠的依據(jù),本文患者先后出現(xiàn)右側(cè)橫竇、左側(cè)橫竇、左側(cè)額頂部靜脈以及上矢狀竇的血栓栓塞事件,臨床實屬罕見;
②并發(fā)SAH是CVST罕見的臨床表現(xiàn),特別是凸面SAH,可能是早期靜脈系統(tǒng)血栓形成的跡象[21] ,當排除動脈瘤、動靜脈畸形等常見病因時,要想到靜脈系統(tǒng)血栓形成的可能性;
③早期抗栓治療對本病預后具有重要意義,并需注意監(jiān)測凝血機能。
[1]Bousser MG,Ferro JM.Cerebral venous thrombosis:an update[J].Lancet Neurol,2007,6:162-170.
[2]Guenther G,Arauz A.Cerebral venous thrombosis:a diagnostic and treatment update[J].Neurologia,2011,26:488-498.
[3]Wasay M,Bakshi R,Bobustuc G,et al.Cerebral venous thrombosis:analysis of a multicenter cohort from the United States[J].J Stroke Cerebrovasc Dis,2008,17:49-54.
[4]Ferro JM,Canhao P,Stam J,et al.Prognosis of cerebral vein and dural sinus thrombosis:results of the International Study on Cerebral Vein and Dural Sinus Thrombosis(ISCVT)[J].Stroke,2004,35:664-670.
[5]Boukobza M,Crassard I,Bousser MG,et al.Radiological findings in cerebral venous thrombosis presenting as subarachnoid hemorrhage:a series of 22 cases[J].Neuroradiology,2015,58:11-16.
[6]Einhaupl K,Stam J,Bousser MG,et al.EFNS guideline on the treatment of cerebral venous and sinus thrombosis in adult patients[J].Eur J Neurol,2010,17:1229-1235.
[7]中國顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成診斷和治療指南[J].中華神經(jīng)科雜志,2012,45:818-823.
[8]Girot M,Ferro JM,Canhao P,et al.Predictors of outcome in patients with cerebral venous thrombosis and intracerebral hemorrhage[J].Stroke,2007,38:337-342.
[9]Oz O,Akgun H,Yucel M,et al.Cerebral venous thrombosis presenting with subarachnoid hemorrhage after spinal anesthesia[J].Acta Neurol Belg,2011,111:237-240.
[10]Khurram A,Kleinig T,Leyden J.Clinical associations and causes of convexity subarachnoid hemorrhage[J].Stroke,2014,45:1151-1153.
[11]Kumar S,Goddeau RP Jr,Selim MH,et al.Atraumatic convexal subarachnoid hemorrhage:clinical presentation,imaging patterns,and etiologies[J].Neurology,2010,74:893-899.
[12]李杜娟,連立飛,梁鈞昱,等.凸面蛛網(wǎng)膜下腔出血伴急性缺血性卒中1例報告并文獻復習[J].神經(jīng)損傷與功能重建,2015,10:291-294.
[13]Oppenheim C,Domigo V,Gauvrit JY,et al.Subarachnoid hemorrhage as the initial presentation of dural sinus thrombosis[J].AJNR Am J Neuroradiol,2005,26:614-617.
[14]Sztajzel R,Coeytaux A,Dehdashti AR,et al.Subarachnoid hemorrhage:a rare presentation of cerebral venous thrombosis[J].Headache,2001,41:889-892.
[15]Kato Y,Takeda H,Furuya D,et al.Subarachnoid hemorrhage as the initial presentation of cerebral venous thrombosis[J].Intern Med,2010,49:467-470.
[16]Mathon B,Ducros A,Bresson D,et al.Subarachnoid and intra-cerebral hemorrhage in young adults:rare and underdiagnosed[J].Rev Neurol(Paris),2014,170:110-118.
[17]Hassan A,Ahmad B,Ahmed Z,Al-Quliti KW.Acute subarachnoid hemorrhage.An unusual clinical presentation of cerebral venous sinus thrombosis[J].Neurosciences(Riyadh),2015,20:61-64.
[18]Kosinski CM,Mull M,Schwarz M,et al.Do normal D-dimer levels reliably exclude cerebral sinus thrombosis?[J].Stroke,2004,35:2820-2825.
[19]Algahtani HA,Aldarmahi AA.Cerebral venous sinus thrombosis[J].Neurosciences(Riyadh),2014,19:11-16.
[20]de Bruijn SF,Stam J.Randomized,placebo-controlled trial of anticoagulant treatment with low-molecular-weight heparin for cerebral sinus thrombosis[J].Stroke,1999,30:484-488.
[21]Panda S,Prashantha DK,Shankar SR,Nagaraja D.Localized convexity subarachnoid haemorrhage--a sign of early cerebral venous sinus thrombosis[J].Eur J Neurol,2010,17:1249-1258.
參考文獻：楊龍,劉芷含,吳景景,杜波,耿德勤,程言博.以“蛛網(wǎng)膜下腔出血”首診的顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成1例并文獻復習[J].神經(jīng)損傷與功能重建,2016,11(04):372-374.
聯(lián)系客服
