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直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤( rectal neuroendocrinetumor．RNET)是起源于直腸神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的一類(lèi)腫瘤，在直腸所有腫瘤中占1%-2%，常發(fā)生于60-70歲人群，早期癥狀不典型，約半數(shù)患者不會(huì)出現(xiàn)明顯癥狀而僅在常規(guī)腸鏡檢查中偶然被發(fā)現(xiàn)。RNET具有和直腸腺癌不同的病理學(xué)特征及治療方案，該病早期的發(fā)現(xiàn)、診斷和治療對(duì)提高患者的生存率有重要價(jià)值。本研究分析了21例RNET患者的CT影像學(xué)特征及鑒別要點(diǎn)，為提高RNET的診斷提供參考依據(jù)。

1.1臨床資料

收集2009年3月至2014年10月在本院經(jīng)腸鏡活檢或手術(shù)病理證實(shí)的RNET患者共21例，其中男性15例、女性6例，年齡46-89歲，中位年齡67歲。患者首發(fā)癥狀主要為便血、腹瀉或肛門(mén)不適感就診，無(wú)伴發(fā)類(lèi)癌綜合癥患者。術(shù)前CT診斷考慮為直腸癌18例，直腸息肉為3例。本研究為病例回顧性分析研究，不涉及患者隱私及保密信息，符合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求。

1.2 CT檢查方法

所有病例均行CT平掃和增強(qiáng)檢查，CT檢查所用設(shè)備為GE Light Speed 64排CT或西門(mén)子Plus4螺旋CT。采用螺旋掃描進(jìn)行數(shù)據(jù)采集，13例患者行全腹部掃描，掃描范圍為膈頂至恥骨聯(lián)合水平；7例患者行盆腔掃描，掃描范圍為髂棘上緣至恥骨聯(lián)合水平。其中5例患者在清潔腸道后經(jīng)肛門(mén)注入稀鋇劑約500 ml后掃描，余16例患者在臨床行腸道清潔后直接掃描。管電壓為120 kV，管電流為400mA，增強(qiáng)掃描通過(guò)右側(cè)肘靜脈團(tuán)注典比樂(lè)( 370 mgl/ml)80-100 ml．流速2-3 ml/s，于注藥后約30 s時(shí)開(kāi)始掃描動(dòng)脈期，60 s時(shí)開(kāi)始掃描門(mén)脈期。圖像重建的層厚和層間隔均為5 mm，圖像重建矩陣為256x256。由兩名放射科副主任醫(yī)師以上職稱(chēng)的醫(yī)師對(duì)CT圖像共同閱片分析，分析內(nèi)容主要包括病灶的位置、大小、形態(tài)、邊緣特征、密度及強(qiáng)化程度，以及對(duì)周?chē)址负瓦h(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況。當(dāng)意見(jiàn)不一致時(shí)通過(guò)討論達(dá)成共識(shí)。

1.3  病理及免疫組化方法

所有標(biāo)本均經(jīng)10%中性甲醛固定，石蠟包埋，4 um切片進(jìn)行常規(guī)蘇木精一伊紅染色。免疫組化采用鏈霉菌抗生物素蛋白一過(guò)氧化物酶法檢測(cè)突觸素(Synaptophysin，Syn)、嗜鉻各素A(Chromogranin，CgA)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶( Neuro specific enolase，NSE) 和細(xì)胞角蛋白( Cytokeratin，CK)表達(dá)情況，石蠟切片逐級(jí)脫蠟，3%H202室溫孵育20min，PBS漂洗；血清封閉10 min后加即用型一抗4℃過(guò)夜，PBS漂洗；加人生物素標(biāo)記的二抗于室溫下放置th，PBS漂洗；二氨基聯(lián)苯胺法染色2 min，PBS漂洗；蘇木素復(fù)染2 min，PBS漂洗；脫水，鏡下觀察，陽(yáng)性細(xì)胞>10%為結(jié)果陽(yáng)性。

2.1 RNET的臨床及病理學(xué)特征

所有患者均行結(jié)腸鏡檢查，腫瘤位于距肛門(mén)3-10 cm處不等，其中腫瘤位于直腸下段的患者14例，位于直腸中段的患者7例，腫瘤長(zhǎng)徑約0.8-3.2 cm不等，其中<2>者6例、2-3 cm者14例，>3 cm者1例。內(nèi)鏡下腫瘤呈現(xiàn)為突向腸腔內(nèi)的類(lèi)圓形或亞蒂狀結(jié)節(jié)，表面充血、水腫，質(zhì)硬。RNET的病理診斷是根據(jù)WH0 2000年RNET的診斷標(biāo)準(zhǔn)，分為高分化神經(jīng)內(nèi)分泌瘤（典型類(lèi)癌）、高分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌（不典型類(lèi)癌）和低分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌／小細(xì)胞癌[2]。在本研究21例病例中，所有標(biāo)本均進(jìn)行了常規(guī)蘇木精一伊紅染色和免疫組織化學(xué)檢測(cè)，依據(jù)病理結(jié)果典型類(lèi)癌為8例、不典型類(lèi)癌為3例、低分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌／／J、細(xì)胞癌為10例。免疫組化標(biāo)記結(jié)果中，主要免疫組化指標(biāo)CK陽(yáng)性率為100%( 21/21)，Syn陽(yáng)性率為100%（21/21)，CgA陽(yáng)性率為80.1%（17/21，其中典型類(lèi)癌6例、不典型類(lèi)癌3例、低分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌／小細(xì)胞癌8例），NSE陽(yáng)性率為33.3%（7/21，其中典型類(lèi)癌3例、小細(xì)胞癌4例）。

2.2 RNET的CT表現(xiàn)

    本組21例病例中，在CT平掃及增強(qiáng)掃描圖像上，RNET表現(xiàn)為突向直腸腔內(nèi)的結(jié)節(jié)狀軟組織腫物，邊緣光整，以亞蒂狀與直腸壁相連，病灶密度均勻，所有病灶內(nèi)部均未發(fā)現(xiàn)出血或壞死，平掃CT值為(50+12) HU，增強(qiáng)動(dòng)脈期CT值為( 130+35) HU，門(mén)脈期CT值為(114+26)HU。所有病例均侵犯直腸粘膜及粘膜下層，其中18例患者的病灶突破直腸漿膜面侵犯周?chē)窘M織，表現(xiàn)為直腸周?chē)鹃g隙密度增高、模糊；16例患者的直腸周?chē)g隙發(fā)現(xiàn)腫大的淋巴結(jié)，短徑為1.2-2.0 cm，平掃CT值為(36+14) HU，增強(qiáng)動(dòng)脈期CT值為(78+31) HU，經(jīng)病理切片證實(shí)均為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。21例病例中有2例患者發(fā)現(xiàn)肝臟內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移病灶，表現(xiàn)為肝臟多發(fā)類(lèi)圓形稍低密度結(jié)節(jié)或腫塊，增強(qiáng)后有輕度強(qiáng)化，邊界清晰（圖1、圖2）。

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤( neuroendocrine neoplasms，NENs)是一類(lèi)起源于胚胎的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞、具有神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記物和可以產(chǎn)生多肽激素的腫瘤。神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞除了位于傳統(tǒng)的內(nèi)分泌器官中，在全身其他組織及器官中也均有存在，在胃腸道和呼吸道支氣管中的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的分布則更加豐富，有神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的器官或組織均有發(fā)生NENs的可能性。直腸是NENs的好發(fā)部位，在消化系統(tǒng)中，其發(fā)病率僅次于回腸、結(jié)腸而居第三位。有文獻(xiàn)報(bào)道直腸NENs好發(fā)于男性，確診時(shí)4%-18%的患者會(huì)出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。由于RNET發(fā)現(xiàn)時(shí)腫瘤體積一般不大，內(nèi)鏡下局部切除或開(kāi)腹手術(shù)效果較好，其5年生存率可超過(guò)88%，預(yù)后好于結(jié)腸癌和直腸癌[6]。在本研究21例病例中，RNET的男女發(fā)病率為2.5:1(15/6)，直腸周?chē)馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移率為76.2%( 16/21)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率為2/21(9.52%)。目前對(duì)消化道NENs的診斷依賴(lài)于臨床病理及免疫組化分析，常用的免疫組化標(biāo)記有CK、CgA、NSE、Svn等，其中CgA和Svn是消化道NENs的常規(guī)檢測(cè)指標(biāo)，另根據(jù)不同部位及鑒別診斷的需要可增加其他指標(biāo)。在本研究病例中，CK、Svn和CgA均有較高的表達(dá)，而NSEs特異度較低，在本研究典型類(lèi)癌和低分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌／小細(xì)胞癌中有陽(yáng)性表達(dá)。不同免疫組化指標(biāo)的綜合分析可顯著提高對(duì)NENs的診斷準(zhǔn)確率。

通過(guò)對(duì)本研究中病例的分析，筆者發(fā)現(xiàn)RNET的CT影像學(xué)表現(xiàn)具有一定特點(diǎn)：①腫瘤一般呈寬基底或亞蒂狀軟組織密度灶，突向直腸腔內(nèi)，表面光整，這點(diǎn)與直腸癌等多數(shù)以浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的腫瘤不同[8]。腫瘤直徑一般不超過(guò)3 cm，在本研究21例病例中腫瘤長(zhǎng)徑<3>患者占95.2%( 20/21)，長(zhǎng)徑<1.5>患者占38.1%( 8/21)，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。②由于腫瘤血供豐富，增強(qiáng)后腫瘤呈明顯強(qiáng)化，動(dòng)脈期CT值上升約80 HU，門(mén)脈期強(qiáng)化程度有所減低，但瘤內(nèi)很少發(fā)生出血、壞死和潰瘍，這使得CT圖像上所見(jiàn)腫瘤的邊界基本清晰、光整。③RNET雖瘤徑不大，但往往在發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)突破直腸漿膜并侵犯直腸周?chē)闹窘M織，導(dǎo)致直腸周?chē)鹃g隙密度增高、模糊并可見(jiàn)明顯強(qiáng)化的病灶，且該征象與瘤體太小及病理類(lèi)型無(wú)明確關(guān)系。RNET各分型之間依靠影像學(xué)鑒別困難，但低分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌／小細(xì)胞癌的直腸周?chē)址?、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的幾率明顯大于典型類(lèi)癌和不典型類(lèi)癌㈣。在本研究21例病例中，發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者均合并有直腸周?chē)址?，?jīng)證實(shí)的直腸周?chē)址覆⒘馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移的患者占76.2%( 16/21)，其中4例經(jīng)免疫組化證實(shí)為典型類(lèi)癌、2例為不典型類(lèi)癌和10例為低分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌／小細(xì)胞癌的直腸周?chē)霈F(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。淋巴結(jié)大小對(duì)判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有重要意義，本研究病例中所發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)短徑>1.2 cm的患者經(jīng)病理證實(shí)均為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，另增強(qiáng)后淋巴結(jié)出現(xiàn)顯著強(qiáng)化亦提示為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能。在本研究中，有2例患者出現(xiàn)肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，經(jīng)證實(shí)均為低分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌/小細(xì)胞癌。

RNET主要與直腸癌、直腸息肉、腺瘤及肛管的惡性黑色素瘤進(jìn)行鑒別。直腸癌是常見(jiàn)的惡性腫瘤，依據(jù)大體病理可分為增生型、浸潤(rùn)性和潰瘍型，直腸癌形態(tài)多樣，邊界相對(duì)欠清晰，CT平掃顯示直腸壁呈偏心性或環(huán)壁增厚，腸腔變窄，腸腔內(nèi)軟組織密度腫塊，增強(qiáng)明顯強(qiáng)化。增生型直腸癌表面可有淺潰瘍，表面不規(guī)則，邊界相對(duì)清晰；浸潤(rùn)型直腸癌易導(dǎo)致腸腔形成環(huán)形狹窄，邊界不清；潰瘍型可發(fā)生壞死而形成巨大潰瘍。直腸癌與RNET鑒別較困難，最終確診需依賴(lài)臨床病理及免疫組化。直腸息肉和腺瘤為隆起于直腸粘膜上皮的局限性病變，直徑為數(shù)毫米至數(shù)厘米不等，邊界清晰，強(qiáng)化程度低于NENs，無(wú)直腸周?chē)址讣傲馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移。惡性黑色素瘤一般位于肛管，惡性程度高，易出現(xiàn)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

目前，纖維內(nèi)鏡和（或）超聲內(nèi)鏡是RNET的主要影像學(xué)診斷手段，而RNET的最終確診及分型仍需依靠臨床病理及免疫組化分析結(jié)果。隨著CT仿真內(nèi)鏡等技術(shù)的發(fā)展，以及CT影像對(duì)病灶的空間定位和對(duì)直腸周?chē)M織乃至肝臟等遠(yuǎn)隔臟器的觀察等優(yōu)勢(shì)，可以預(yù)見(jiàn)其在RNET的診斷、療效評(píng)估和隨訪中發(fā)揮愈加重要的作用。