建立經(jīng)方醫(yī)學(xué) 理論體系 與 修學(xué)體系 是我們的責(zé)任與使命
【按語】一位反復(fù)感冒久治不愈的學(xué)生，為了自救救人，毅然在西醫(yī)本科畢業(yè)后轉(zhuǎn)學(xué)中醫(yī)，潛心胡希恕經(jīng)方醫(yī)學(xué)，在自身得以痊愈的同時，還獲評北中醫(yī)優(yōu)秀畢業(yè)生。這來之不易的一切，都源于其對理想和學(xué)術(shù)的虔誠和不懈努力。在此，我們再一次為中醫(yī)祝福，為左黎黎同學(xué)祝福！
胡希恕與馮世綸六經(jīng)方證辨證治療痹證探頤
左黎黎，張家瑋
【摘要】經(jīng)方治療痹證不是辨病論治，也不是某一經(jīng)驗方，而主要依據(jù)癥狀反應(yīng)進(jìn)行六經(jīng)方證辨證，即根據(jù)患者的癥狀特點，先辨六經(jīng)，繼辨方證，求得方證對應(yīng)而治愈病。文章結(jié)合臨床常用方證闡釋了胡希恕先生提出的“痹證多在少陰，但痹證六經(jīng)均有”的治療思路，同時結(jié)合馮世綸教授的臨證驗案對此思路進(jìn)行了進(jìn)一步的分析。
【正文】
胡希恕先生是近代著名的經(jīng)方大師，最先提出《傷寒論》體系不同于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《傷寒論》中的六經(jīng)來自八綱，而非《黃帝內(nèi)經(jīng)》中臟腑經(jīng)絡(luò)的六經(jīng)，胡老在臨床中有其獨特的辨證思維體系，即先辨六經(jīng)，再辨方證，強調(diào)“方證是辨證論治的尖端”， 將經(jīng)方運用得出神入化，臨床療效卓著。
馮世綸教授是胡希恕先生親傳弟子，多年來一直專注于經(jīng)方研究，整理總結(jié)了胡希恕先生對經(jīng)方的研究成果，并考證經(jīng)方理論體系的形成。在臨床中，繼承了胡老“先辨六經(jīng)，再辨方證”獨特的辨證思維體系，且在胡老以方類證、以病位類證的基礎(chǔ)上，對《傷寒雜病論》中的方證進(jìn)行了六經(jīng)類證的探討，從醫(yī)五十余年，精通內(nèi)、外、婦、兒、皮膚各科，尤擅男科，活人無數(shù)。
本文試圖探討總結(jié)胡老、馮老運用六經(jīng)方證辨證治療痹證的臨床經(jīng)驗，以資后學(xué)學(xué)習(xí)借鑒。
【痹證多在少陰】
在胡希恕先生倡導(dǎo)的六經(jīng)八綱經(jīng)方醫(yī)學(xué)理論體系中，認(rèn)為在疾病發(fā)展過程中，邪正分爭的動態(tài)癥狀反應(yīng)分類，以病位和病性的統(tǒng)一為標(biāo)識，即六經(jīng)?。ㄗC）按病位分表、里、半表半里，按病性分陰與陽，則太陽病（證）為表陽證，陽明病（證）為里陽證，少陽病（證）為半表半里陽證，少陰?。ㄗC）為表陰證，太陰?。ㄗC）為里陰證，厥陰?。ㄗC）為半表半里陰即無論何種癥狀反應(yīng)，在病位不出于表、里、半表半里；在病性不出于陰和陽，三而六之，形成了六經(jīng)辨證體系，也即八綱的體現(xiàn) 。據(jù)此，若病位集中體現(xiàn)于表的即可稱之為表證，揭示了機體欲借發(fā)汗的機轉(zhuǎn)，自體表以解除疾病而未得解除的抗病機制（病機）。若病性為陽（太過），則為太陽病；病性為陰（不及），則為少陰病。
痹證急性初起多為表陽證，屬太陽病，而患者在找中醫(yī)看病時，大多已過了痹證急性發(fā)作期，很多都是短則幾年長則數(shù)十年病史的痹證患者，此時患者的機體往往呈現(xiàn)出衰退、抑制、虛弱等這類不及（陰性）的癥狀反應(yīng)。因此，痹證在中醫(yī)臨床中更多見到的是病位在表、病性為陰性的表陰證，即少陰?。ㄗC）。故胡希恕先生提出“痹證多在少陰”的論斷。
《傷寒論》第174、175條，《金匱要略 ·痙濕暍病脈證治第二》第23、24條“傷寒八九日，風(fēng)濕相摶，身體疼煩不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之，若其人大便硬小便自利者，去桂加白術(shù)湯主之”，“風(fēng)濕相摶，骨節(jié)疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣小便不利，惡風(fēng)不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之”。這兩條論述的即是屬于痹證中少陰病或是以少陰為主兼有太陰病的范疇。根據(jù)上述條文及臨床經(jīng)驗，胡老創(chuàng)立了桂枝加術(shù)附湯，即桂枝湯再加上蒼術(shù)、附子，治病在少陰或兼有太陰的痹證，即表虛寒證見關(guān)節(jié)疼痛、汗出惡風(fēng)、小便不利者。胡老臨床治療痹證術(shù)多用蒼術(shù)，附子不用生附子用炮附子。若惡風(fēng)特別明顯，加黃芪；若兼有心悸，加茯苓。胡老特別強調(diào)黃芪在治療表虛、表濕方面的作用，稱其為皮膚的營養(yǎng)劑，古人云：“邪之所湊，其氣必虛”，表虛則濕停于表，表虛不恢復(fù)則濕亦難去。黃芪使正氣充足于表，使?jié)褚酂o處可停。因此，當(dāng)患者出現(xiàn)惡風(fēng)明顯，表虛不固的情況時，重用黃芪。桂枝加術(shù)附湯方證是胡老臨床應(yīng)用機會最多的方證，常見的風(fēng)濕、骨刺、骨質(zhì)增生，辨證屬少陰證的均有療效。
此外，胡老在臨床中常用治療以少陰證為主的痹證方證還有葛根加術(shù)附湯和桂枝芍藥知母湯兩個方證，馮老在繼承胡老治療痹證經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，在臨床中常用于治療以少陰證為主的痹證方證還有二加龍牡加苓術(shù)湯方證。
【其一】葛根加術(shù)附湯，即葛根湯再加上蒼術(shù)、附子而成。葛根湯出自《傷寒論》第31條：“太陽病，項背強幾幾，無汗惡風(fēng)，葛根湯主之”。葛根湯本屬治太陽病的方證，如陷入表陰證即少陰病，則應(yīng)加附子以溫陽解表，為治葛根湯證而變?yōu)樯訇幾C者。故本方證用于以少陰病為主而兼有太陰病的痹證，癥狀表現(xiàn)為發(fā)熱無汗、惡寒明顯、身重、項背強痛的慢性關(guān)節(jié)炎等。臨床中即使未見項背強痛，亦可依據(jù)六經(jīng)辨證的思路運用本方。
【其二】桂枝芍藥知母湯方出自《金匱要略 ·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》第8條：“諸肢節(jié)疼痛，身體尪羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之”。馮老將本方證歸屬少陰陽明太陰合病證，辨證要點為：關(guān)節(jié)疼痛、肢體腫而氣沖嘔逆者 [4]150。胡老曾運用該方加石膏治愈多年未解的風(fēng)濕熱。本方還可與桂枝茯苓丸合用治療下肢脈管炎。故本方證用于以少陰病為主兼有陽明太陰病的痹證，癥狀表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛變形、腳腫明顯、伴有氣沖嘔逆的這一類慢性類風(fēng)濕疾病。
【其三】二加龍牡加苓術(shù)湯，即桂枝龍骨牡蠣湯方加上白薇、附子、蒼術(shù)、茯苓而成。桂枝龍骨牡蠣湯方出自《金匱要略 ·血痹虛勞病脈證并治第六》第8條：“夫失精家，小腹弦急，陰頭寒，目眩發(fā)落，脈極虛芤遲，為清谷、亡血、失精。脈得諸芤動微緊，男子失精，女子夢交，桂枝龍骨牡蠣湯主之”?！缎∑贩健吩疲骸疤撊醺岷钩稣?，除桂加白薇、附子，名曰二加龍骨湯”，是該證的變治。二加龍牡加苓術(shù)湯方證為桂枝加附子湯治在少陰，白薇、龍骨、牡蠣治在陽明，蒼術(shù)、茯苓治在太陰。故本方證用于以少陰病為主而兼有陽明太陰病的痹證，癥狀表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫痛變形、易汗出、盜汗、心悸、舌紅、口干的這一類慢性類風(fēng)濕疾病。臨床中若見到服該方后惡心嘔吐的，多是白薇的味道不好造成，馮老在臨證中則將白薇換成知母。
【痹證六經(jīng)均有】
經(jīng)方治療痹證不是辨病論治，也不是某一經(jīng)驗方，而是根據(jù)癥狀反應(yīng)辨六經(jīng)，辨方證，求得方證對應(yīng)而治愈病。雖然胡希恕先生稱“痹證多在少陰”，但實質(zhì)上痹證亦可見于少陰以外的方證。以下是總結(jié)出的一些胡希恕先生臨床常用的合病方證。
1、太陽陽明合病——麻杏薏甘湯方證
麻杏薏甘湯方出自《金匱要略 ·痙濕暍病脈證治第二》第21條：“病者一身盡疼，發(fā)熱，日晡所劇者，名風(fēng)濕。此病傷于汗出當(dāng)風(fēng)，或久傷取冷所致也，可與麻黃杏仁薏苡甘草湯”。馮老將本方證歸屬太陽陽明合病證，辨證要點為：周身關(guān)節(jié)痛、發(fā)熱、身重或腫者 [4]164。臨床中各種急、慢性風(fēng)濕病，或無名熱，急、慢性腎炎，骨關(guān)節(jié)病等均可運用本方。故本方證常用于治療急性風(fēng)濕熱，癥見一身關(guān)節(jié)疼痛、發(fā)熱、身重或腫者，太陽陽明合病的濕熱痹證。
2、太陽少陽合病——柴胡桂枝湯方證
柴胡桂枝湯方出自《傷寒論》第146條：“傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒、支節(jié)煩痛、微嘔、心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之”。《金匱要略 ·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》附方（二）： “《外臺》柴胡桂枝湯方治心腹卒中痛者”。馮老將本方證歸屬太陽少陽合病證，辨證要點為：半表半里熱證而見口苦、咽干、目眩、胸脅苦滿、納差的小柴胡湯證與發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)、脈浮緩的桂枝湯證同時并見者 [4]292。太陽病轉(zhuǎn)屬少陽柴胡湯證，外證未去則與柴胡桂枝湯。外感重證往往于發(fā)病之初，即常見太少并病或合病，又條文中有“支節(jié)煩痛”之治，則本方可用于治療急性風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，或用于感冒后關(guān)節(jié)痛。故本方證常用于治療急性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及外感之后出現(xiàn)的關(guān)節(jié)痛，癥見發(fā)熱惡寒、四肢關(guān)節(jié)痛的太陽表證，同時又有微嘔、胸脅苦滿的半表半里陽證，太陽少陽合病的痹證。若出現(xiàn)口干舌燥，還可在本方中加石膏以清陽明里熱。
3、太陽太陰合病——防己黃芪湯方證
防己黃芪湯方出自《金匱要略 ·水氣病脈證治第十四》第20條：“風(fēng)水，脈浮，身重，汗出惡風(fēng)者，防己黃芪湯主之”，《金匱要略 ·痙濕暍病脈證治第二》第22條：“風(fēng)濕，脈浮，身重，汗出惡風(fēng)者，防己黃芪湯主之”，《金匱要略 ·水氣病脈證治第十四》附方：“《外臺》防己黃芪湯治風(fēng)水，脈浮為在表，其人或頭汗出，表無他病，病者但下重，從腰以上和，腰以下當(dāng)腫及陰，難以屈伸”。馮老將本方證歸屬太陽太陰合病證，辨證要點為：脈浮、汗出惡風(fēng)、身重、身半以下腫重者[4]136。臨床中常用其治風(fēng)濕風(fēng)水、表虛汗出而惡風(fēng)者。故本方證常用于治療表虛特別明顯同時表濕重的風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，癥見脈浮、身重、四肢浮腫、汗出惡風(fēng)明顯的太陽太陰合病之痹證。
4、太陽陽明太陰合病——越婢加術(shù)湯方證
越婢加術(shù)湯方出自《金匱要略 ·水氣病脈證治第十四》第5條：“里水者，一身面目黃腫，其脈沉，小便不利，故令病水。假令小便自利，此亡津液，故令渴也，越婢加術(shù)湯主之”，《金匱要略 ·水氣病脈證治第十四》第23條：“里水，越婢加術(shù)湯主之，甘草麻黃湯亦主之”，《金匱要略 ·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》附方：“《千金方》越婢加術(shù)湯，治肉極，熱則身體津脫，腠理開，汗大泄，厲風(fēng)氣，下焦腳弱”。馮老將本方證歸屬太陽陽明太陰合病證，辨證要點為：周身浮腫、脈浮、惡風(fēng)的越婢湯證見小便不利或濕痹疼痛者 [4]168。本方與前面所提到的桂枝芍藥知母湯方證均治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，區(qū)別在于本方證除疼痛外，其腫脹可表現(xiàn)為水腫，頭面四肢皆可出現(xiàn)，而前方證多見四肢關(guān)節(jié)重著腫痛。故本方證常用于治療各種急慢性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，癥見四肢關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、小便不利、口舌干燥的太陽陽明太陰合病之痹證。本方加附子、茯苓治療腰腿麻痹、下肢痿弱以及關(guān)節(jié)疼痛兼有水氣者。
5、厥陰太陰合病——柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散方證
柴胡桂枝干姜湯方出自《傷寒論》第147條：“傷寒五六日，己發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之”，《金匱要略 ·瘧病脈證并治第四》附方（三）：“柴胡桂姜湯方，治瘧寒多，微有熱，或但寒不熱，服一劑如神效”。馮老將本方證歸屬典型上熱下寒的厥陰病證，辨證要點為：半表半里虛寒證而見四肢厥冷、口干或苦、心下微結(jié)者[4]307。臨床中不僅用于治瘧，一些慢性病，如見四肢發(fā)涼、厥冷而同時有口苦咽干者，或是久久不愈的無名低熱，也可運用本方。
當(dāng)歸芍藥散方出自《金匱要略 ·婦人妊娠病脈證并治第二十》第5條：“婦人懷妊，腹中疞痛，當(dāng)歸芍藥散主之”，《金匱要略 ·婦人雜病脈證并治第二十二》第17條：“婦人腹中諸疾痛，當(dāng)歸芍藥散主之”。馮老將本方證歸屬太陰病證，辨證要點為：腹痛拘急、頭暈心悸、小便不利者 [4]268。臨床中常用于治血虛血瘀及水濕停滯的腹中急痛癥，其人或冒眩，或心下悸，或小便不利而有血虛水盛的表現(xiàn)者。原條文雖說是婦人腹中諸疾痛，而在臨床實際運用中，無論男女只要見到太陰血虛水盛者皆可用之來養(yǎng)血利水。
二方合用是胡老長期臨床實踐中總結(jié)出來的經(jīng)驗，因為出現(xiàn)柴胡桂枝干姜湯方證的患者常合并有當(dāng)歸芍藥散方證。此方也是胡老馮老臨床中常用的合方。故本方證治療的痹證與一般的風(fēng)濕、類風(fēng)濕不同，癥見四肢疼、身體疼，不是關(guān)節(jié)疼，疼痛不劇烈，但持續(xù)，甚至麻痹不仁。柴胡桂枝干姜湯方證治在厥陰，當(dāng)歸芍藥散方證治在太陰，二方合用治療上熱下寒、血虛水盛的厥陰太陰合病之痹證。
【驗案舉隅】
1、桂枝加術(shù)附湯方證
患者某，女，60歲， 2016年3月5日初診：右腿痛8月余。自述吹空調(diào)引起，坐涼凳子屁股冰，口中和，大便偏干，日一行，苔白膩脈左弦。西醫(yī)診斷為坐骨神經(jīng)痛；中醫(yī)診斷為痹證，辨六經(jīng)屬少陰太陰合病，辨方證為桂枝加術(shù)附湯加茯苓大黃方證。處方：桂枝10g，白芍18g，炙甘草6g，蒼術(shù)15g，茯苓12g，川附子20g，大黃3g，生姜3片，大棗4枚。7劑，水煎服，每日1劑。2016年3月12日二診：右腿痛早起輕，眠好轉(zhuǎn)，大便為常，走路時腿痛，苔白脈細(xì)弦。處方：上方增川附子（先煎）45g。7劑，水煎服，每日1劑。2016年3月19日三診：右髖外側(cè)至踝痛，口干微苦，臥則輕，走路痛沉，眠可，苔白脈細(xì)。處方：桂枝10g，白芍15g，知母12g，炙甘草6g，蒼術(shù)15g，茯苓15g，生龍骨（先煎）15g，生牡蠣（先煎）15g，川附子18g，生姜3片，大棗4枚。7劑，水煎服，每日1劑?；颊呷栽谥委熤?。
按 患者右腿痛因吹空調(diào)引起，坐涼凳子屁股冰，口中和，整體呈現(xiàn)但寒無熱，為少陰；苔白膩，大便偏干，為太陰虛寒造成人體正常津液生成不足而成水飲，而非陽明里熱，脈弦，提示有寒，有水飲，有筋脈拘急。故辨六經(jīng)屬少陰太陰合病，辨方證為桂枝加術(shù)附湯加茯苓大黃方證。桂枝加術(shù)附湯的方證應(yīng)用要點已見于上，那為何加大黃呢？是因于患者疼痛偏于一側(cè)，故仿大黃附子湯意而加之。這是胡老治療痹證的獨有經(jīng)驗，思路來自《金匱要略 ·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》第15條：“脅下偏痛，發(fā)熱，其脈緊弦，此寒也，以溫藥下之，宜大黃附子湯”，即用大黃佐以溫性的附子、細(xì)辛去偏于一側(cè)的沉寒。且因患者疼痛拘攣，故一診白芍用量即用至18g，暗合芍藥甘草湯之意。二診，患者右腿痛早起輕，眠好轉(zhuǎn)，大便為常，說明方證對應(yīng)，而疼痛仍有，故增附子增強機能，去寒濕，逐痹痛。三診時，患者出現(xiàn)口干微苦的新癥狀，為輕微的陽明熱，右髖外側(cè)至踝痛，為少陰，走路沉，為太陰水飲。故辨六經(jīng)屬少陰陽明太陰合病，辨方證為二加龍牡加苓術(shù)湯加知母方證。由三診的處方可以看出，治療痹證是方證對應(yīng)，必須根據(jù)癥狀反應(yīng)隨時調(diào)整用藥，而不是一方到底，辨病論治。目前該患者仍在治療中。
2、二加龍牡加苓術(shù)湯方證
患者某，女，37歲，2015年3月2日初診：強直性脊柱炎2年，右腿痛20d，2015年2月9日在山東昌樂縣人民醫(yī)院核磁CT診為強直性脊椎炎滑膜炎，查血沉54mm/h。汗出不多，口干，髖關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)痛，無關(guān)節(jié)腫，畏寒甚，夏天也蓋厚被子，四逆，大便黏滯，2-3日1行。苔白膩，脈細(xì)弦。
中醫(yī)診斷為痹證，辨六經(jīng)屬少陰陽明太陰合病
辨方證為二加龍牡加苓術(shù)湯方證
處方：桂枝10g，白芍15g，白薇12g，炙甘草6g，蒼術(shù)15g，茯苓12g，生龍骨（先煎）15g，生牡蠣（先煎）15g，川附子（先煎）30g，生姜3片，大棗4枚。7劑，水煎服，每日1劑。
2015年3月10日二診：右腿痛減，口干畏寒減，四逆減，大便日1行，服藥后胃不適欲嘔，舌麻，苔白根膩，脈細(xì)。處方：上方去白薇，加知母15g。7劑，水煎服，每日1劑。
2015年3月24日三診：右腿痛已不明顯，但走路乏力，畏寒減，口干輕，天冷感四逆，大便1-2日1行，苔白根膩，脈細(xì)弦。
處方：上方加狗脊15g。7劑，水煎服，每日1劑。
2015年4月7日四診：髖關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)痛減，仍怕涼，頭易汗出，口干，大便2日1行，眠差，苔白根膩，脈細(xì)。
處方：桂枝10g，白芍10g，炙甘草6g，蒼術(shù)15g，茯苓15g，生龍骨（先煎）15g，生牡蠣（先煎）15g，狗脊15g，川斷15g，川附子（先煎）30g，生姜3片，大棗4枚。7劑，水煎服，每日1劑。
2015年4月21日五診：髖關(guān)節(jié)痛減，走路多則膝關(guān)節(jié)痛，口干減，近胸前及椎區(qū)痛悶，頭汗出，乏力，大便1-2日1行，苔白根膩，脈細(xì)。
處方：上方加生薏苡仁30g。7劑，水煎服，每日1劑。
2015年5月12日六診：髖關(guān)節(jié)痛已，走路多則膝關(guān)節(jié)痛，口干減，近胸前及椎區(qū)痛已，仍汗出多，大便2日1行，月經(jīng)前期1周，苔白根微膩，脈細(xì)。
處方：桂枝10g，白芍10g，白薇12g，炙甘草6g，蒼術(shù)15g，茯苓15g，生龍骨（先煎）15g，生牡蠣（先煎）15g，狗脊15g，川附子（先煎）30g，生姜3片，大棗4枚。7劑，水煎服，每日1劑。
2015年5月26日七診：髖關(guān)節(jié)痛無，膝關(guān)節(jié)痛不明顯，走長路后微痛，最近頭汗出多，口中和，晚上惡風(fēng)，手心出汗，眠差，半夜醒后不易入睡，或心慌，苔白根膩，脈細(xì)。
處方：桂枝10g，炙甘草6g，蒼術(shù)15g，茯苓15g，生龍骨（先煎）15g，生牡蠣（先煎）15g，酸棗仁15g。7劑，水煎服，每日1劑。患者服上方7劑后，諸癥皆愈。
按患者右腿痛，髖關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)痛，畏寒，四逆，據(jù)《傷寒論》第7條：“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也。無熱惡寒者，發(fā)于陰也”，為少陰；大便黏滯2-3日1行，苔白膩為太陰；口干，為陽明。故辨六經(jīng)屬少陰陽明太陰合病，辨方證為二加龍牡加苓術(shù)湯方證。二加龍牡加苓術(shù)湯方暗合桂枝加苓術(shù)附湯之意。方中龍骨、牡蠣均為強壯性的收斂藥，白薇為涼性強壯藥，清虛熱止汗，蒼術(shù)、茯苓合附子溫陽利水。二診，患者述服藥后胃不適欲嘔，考慮是白薇的味道不好造成的惡心欲嘔，故將白薇換成知母。三診，因患者四逆減不明顯，故加強壯祛風(fēng)濕藥狗脊。四診，痛減明顯，故白芍減量，因眠差，增量茯苓。五診，加薏苡仁，因患者新增胸前及椎區(qū)痛悶，且苔白根膩，合薏苡附子散治療胸痹。六診，胸痹已，故去薏苡仁。七診，患者的髖關(guān)節(jié)痛無，膝關(guān)節(jié)痛不明顯，強制性脊柱炎癥狀已不顯，述此次就診主要是想解決失眠的問題，予桂枝甘草龍骨牡蠣湯合苓桂術(shù)甘湯加酸棗仁，諸癥皆愈?；颊邚娭毙约怪?年，經(jīng)過7診，服藥2月余，各種臨床癥狀皆消實屬不易，由此可看出經(jīng)方治病，不受西醫(yī)病名影響，謹(jǐn)守六經(jīng)八綱，臨證中從患者身體反應(yīng)的癥狀入手，有是證用是方，方藥對證，必能去能取得非凡的療效。
3、柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散方證
患者某，女，35歲，2015年4月2日初診：腰椎間盤突出2年。腰痛，易汗出，惡寒，發(fā)落多，上周腹瀉，胃脘痛，眠差，心慌，月經(jīng)量少，口干苦，便秘，幾日一行，干，苔白根膩，脈細(xì)弦。
中醫(yī)診斷為痹證，辨六經(jīng)屬厥陰太陰合病
辨方證為柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散方證。
處方：柴胡12g，黃芩10g，花粉12g，生龍骨（先煎）15g，生牡蠣（先煎）15g，桂枝10g，干姜10g，當(dāng)歸10g，白芍10g，川芎6g，蒼術(shù)15g，澤瀉18g，茯苓12g，炙甘草6g。7劑，水煎服，日1劑。
2015年4月9日二診：腰酸痛輕，口苦已，胃脘痛已，汗出不多，惡寒減，脫發(fā)少，眠可，心慌已，苔白膩，脈細(xì)。
處方：上方增干姜15g。7劑，水煎服，日1劑。2
015年4月16日三診：腰痛勞累后明顯，惡寒輕，月經(jīng)行，量可，口干輕，大便日1-2行，黏，苔白根膩，脈細(xì)。
處方：上方加防己10g。7劑，水煎服，日1劑。
2015年4月23日四診：腰痛已不明顯，咽痛4d，干咳鼻塞，黃涕，納差，大便可，苔白，脈細(xì)弦結(jié)。
處方：柴胡12g，黃芩10g，清半夏15g，黨參10g，炙甘草6g，桔梗10g，陳皮30g，生石膏45g，茯苓12g，辛夷10g。7劑，水煎服，日1劑。患者服上方7劑后，諸癥皆消。
按患者以腰痛為主訴來就診，六經(jīng)辨證時需結(jié)合詳細(xì)問診收集到的癥狀來判斷其六經(jīng)歸屬。易汗出，惡寒，為太陽表證；口干苦，發(fā)落多，為上熱；腹瀉，胃脘痛，為下寒；大便干，便秘，結(jié)合患者整體并非陽明里實熱證，應(yīng)為津液虧虛之“陽微結(jié)”；眠差，心慌，結(jié)合月經(jīng)量少，為血虛，血水同源，血不利則病水，故血虛者必水盛，結(jié)合其舌象苔白根膩，為太陰水飲之象。厥陰可兼有表證，厥陰證消除表證自愈。故辨六經(jīng)屬厥陰太陰合病，辨方證為柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散方證。二診，諸癥減，證明一診時方證正確，柴胡桂枝干姜湯證屬上熱下寒的厥陰病，下寒為主，上熱由下寒所致，干姜是方中要藥，故增干姜加強全方溫中祛寒的功效。三診，大便日1-2行，黏，苔白根膩，故加防己利水祛濕止痛。四診時，患者是因外感咽痛就診，訴腰痛已不明顯，予小柴胡加生石膏合桔梗湯加陳皮茯苓辛夷治療，諸癥皆消。
【小結(jié)】
經(jīng)方治療痹證不是辨病論治，也不是某一經(jīng)驗方，而主要依據(jù)癥狀反應(yīng)進(jìn)行六經(jīng)方證辨證，即根據(jù)患者的癥狀特點，先辨六經(jīng)，繼辨方證，求得方證對應(yīng)而治愈病。方證對應(yīng)，不僅是藥證相對，還包括量的對應(yīng)。另外，治療痹證不可能一方到底，必須根據(jù)患者癥狀反應(yīng)，隨證變化用方。在臨證中，運用“痹證多在少陰，但痹證六經(jīng)均有”的治療思路，仔細(xì)問癥狀，準(zhǔn)確辨方證，有是證用是方，定能效如桴鼓。
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