在高血壓的臨床實(shí)踐中，經(jīng)常會遇到這樣的情況，即使用了多種降壓藥，仍然不能使患者的血壓達(dá)標(biāo)。這種情況稱作難治性高血壓，或頑固性高血壓。頑固性高血壓患者由于血壓降低不能達(dá)標(biāo)，靶器官損害往往較重，預(yù)后因而也較差。因此，研究和治療頑固性高血壓的原因，盡量使其血壓達(dá)標(biāo)，對于改善患者的預(yù)后有重要的意義。
1． 頑固性高血壓的定義
關(guān)于頑固性高血壓，各種指南都有明確的定義。以往，我們將使用了3種以上的抗高血壓藥物，其舒張壓仍不能控制在90mmHg以下者，稱為難治性高血壓（1995年）。2003年美國的JNC7對難治性高血壓的定義為：當(dāng)使用包括1種利尿劑在內(nèi)的足夠而合理的3種抗高血壓藥物治療，且所用3種藥物已達(dá)到最大劑量，但血壓仍未控制達(dá)到140/90mmHg(糖尿病和腎病者為130/80mmHg)以下目標(biāo)血壓者，稱為難治性高血壓。老年單純收縮期高血壓患者，如果經(jīng)過足夠劑量的3種抗高血壓藥物治療后，其收縮壓仍未降至160mmHg以下者，也稱為難治性高血壓。我國高血壓指南（2004年）指出，高血壓患者應(yīng)用改善生活方式和至少3種抗高血壓藥物治療，仍不能將收縮壓和舒張壓控制在目標(biāo)水平（140/90mmHg)以下時(shí)，稱為難治性高血壓。而2008年美國AHA對頑固性高血壓的定義為：同時(shí)服用不同作用機(jī)制的抗高血壓藥物，血壓仍在目標(biāo)水平之上，或至少需要4種抗高血壓藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)者，稱為難治性高血壓。
按照上述定義，在ALLHAT研究中，頑固性高血壓約占15%，在VALUE研究中為5%，在CONVINCE研究中為18%，而根據(jù)我國的資料，頑固性高血壓約占所有高血壓患者的5%-20%。頑固性高血壓主要是收縮壓控制不滿意。根據(jù)Framingham研究，舒張壓未達(dá)標(biāo)者僅10%，而收縮壓未達(dá)標(biāo)者高達(dá)51%。而在ALLHAT研究中，收縮壓未達(dá)標(biāo)者也高達(dá)33%，而舒張壓未達(dá)標(biāo)者僅8%。
2． 預(yù)測頑固性高血壓的因素
預(yù)測收縮壓難以達(dá)標(biāo)的因素有：年齡、左心室肥大、肥胖和基線收縮壓較高。收縮壓難以降低者60歲以上多見，75歲以上的老年人僅1/4能滿意地控制血壓。舒張壓難以降低與肥胖有關(guān)，約1/3肥胖者不能滿意地控制血壓。收縮壓和舒張壓均難以控制常見于慢性腎?。–r＞133μmmol/l(1.5mg/dl)、糖尿病、肥胖、過量飲酒、吸煙、血脂異常、阻塞性睡眠呼吸暫停等情況。頑固性高血壓患者發(fā)生心力衰竭、腦卒中、心肌梗死、腎功能不全的危險(xiǎn)增高。
3． 高血壓治療效果不佳的原因
高血壓治療效果不佳的原因有以下幾個(gè)：
（1） 假性頑固性高血壓：測量血壓前沒有充分休息和血壓計(jì)袖帶過小可使血壓測量值增高。嚴(yán)重肱動脈硬化者，由于要克服較大的阻力才能將肱動脈壓扁，因而所測得的血壓值較高。而肱動脈鈣化者，即便用較大的壓力，也不能將血管壓扁，因而可測得很高的血壓。
（2） 患者對高血壓藥物治療的依從性差：這種情況的發(fā)生往往由于患者缺乏高血壓知識（如高血壓的危害性、降壓達(dá)標(biāo)及長期平穩(wěn)控制吸煙的必要性等），或由于對藥物副作用的顧慮，或?qū)Ω哐獕盒枰L期服藥的顧慮，或由于經(jīng)濟(jì)方面的原因。這些原因約占所有血壓控制不佳的2/3。
（3） 白大衣高血壓：約占20%-30%。白大衣高血壓提示患者對環(huán)境因素的反應(yīng)性增高，若干年后，這些人可能會成為真正的高血壓患者。
（4） 未改變不良的生活方式：如未減肥（約40%的頑固性高血壓合并肥胖），未限鹽（鹽攝取應(yīng)<6g/d，鹽對老年人、黑人及CKD患者影響更大），未限酒（重度飲酒者戒酒可使血壓下降7.2/6.6mmHg，高血壓患病率從42%下降至12%）。
（5） 某些藥物可影響降壓效果：非甾體抗炎藥（NSAIDs）、腎上腺皮質(zhì)激素、麻黃素等縮血管藥物、促紅細(xì)胞生成素、三環(huán)類抗抑郁藥及某些中藥如甘草、人參等均可減弱降壓藥的降壓效果。利福平、巴比妥等肝酶誘導(dǎo)劑也可增加某些降壓藥的代謝而降低后者的血藥濃度和降壓療效。
（6） 繼發(fā)性高血壓：約占10%-30%。根據(jù)我國新疆地區(qū)的資料，繼發(fā)性高血壓占所有頑固性高血壓的18.9%。繼發(fā)性高血壓如睡眠呼吸暫停、腎實(shí)質(zhì)病變、腎動脈狹窄（先天性或動脈粥樣硬化）、原發(fā)性醛固酮增多癥、庫興綜合征、嗜鉻細(xì)胞瘤、甲旁亢、主動脈縮窄及某些爐內(nèi)腫瘤等，均可引起頑固的血壓增高，如不去除病因，高血壓往往很難控制。在繼發(fā)性高血壓的諸多原因中，腎血管性高血壓（33.6%）、睡眠呼吸暫停綜合征（23.5%）、腎實(shí)質(zhì)性高血壓（16.0%）和原發(fā)性醛固酮增多癥（13.5%）占絕大多數(shù)，其他的原因相對較少見。
（7） 治療方案不合適：除了繼發(fā)性高血壓外，約50%的頑固性高血壓是由于治療方案不合適所致。常見的方案不合適包括：抗高血壓藥物劑量不足、沒有使用有協(xié)同作用的降壓藥物聯(lián)合、沒有使用長效的降壓藥物、沒有使用足夠的利尿劑等。
4． 血壓控制不佳的評估
對頑固性高血壓患者要進(jìn)行仔細(xì)的評估，評估包括以下幾個(gè)方面：
（1） 確定是否是真正的頑固性高血壓：了解患者是否進(jìn)行了生活方式改變？是否有白大衣高血壓？是否有假性頑固性高血壓？患者是否依從治療方案，按時(shí)服藥？降壓藥的劑量是否足夠？聯(lián)合治療方案是否合理？是否包括了一種利尿劑？利尿劑的劑量是否足夠？
（2） 尋找可能存在的繼發(fā)性高血壓：應(yīng)根據(jù)臨床有關(guān)線索進(jìn)行分別深入的檢查。肥胖、打鼾、晨起高血壓及睡眠呼吸暫停等提示睡眠呼吸暫停綜合征；血尿、蛋白尿、血肌酐增高及肌酐清除率降低提示腎實(shí)質(zhì)性高血壓；肋下或腰部持續(xù)的血管雜音，B超一側(cè)腎臟縮小提示腎血管性高血壓；高血壓伴低血鉀提示原發(fā)性醛固酮增多癥；發(fā)作性高血壓伴出汗、心悸、臉紅等提示嗜鉻細(xì)胞瘤；高血壓伴相心性肥胖、多毛、紫紋、滿月臉、削肩等提示庫興綜合征；高血壓伴甲狀腺腫大、消瘦、心動過速或房顫提示甲亢；上肢高血壓伴血管雜音提示主動脈縮窄。
（3） 評估有無靶器官損害：眼底、IMT、腎功能、尿常規(guī)、心電圖、胸片、心臟超聲、PWV及ABI檢測等，可初步檢出心、腦、腎和血管等靶器官損害的情況。
5． 頑固性高血壓的治療
頑固性高血壓的治療應(yīng)從以下幾方面著手：
（1） 提高患者的依從性：加強(qiáng)宣教，提高患者對高血壓的認(rèn)識和控制血壓的重要性，鼓勵患者積極參與到血壓控制中來。鼓勵患者自測血壓，關(guān)心自己的血壓。鼓勵患者的家屬參與治療計(jì)劃。盡量精簡治療計(jì)劃。選擇長效的藥物，每日服藥一次。選用固定復(fù)方制劑，減少服藥片數(shù)。選擇價(jià)格較低的藥物，盡量減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。以上這些措施可能可以提高患者的依從性。
（2） 認(rèn)真進(jìn)行治療性生活方式改變：減輕體重（體重減少10kg可使血壓降低6.0/4.6mmHg），規(guī)律的體育鍛煉（可使血壓降低4/3mmHg），減少鹽的攝入（<6g/d，可使血壓下降5-10/2-6mmHg)，低脂、高纖維素飲食，限酒（男性<1盎司/d，女性<0.5盎司/d）。
（3） 利尿劑的應(yīng)用：聯(lián)合治療方案應(yīng)包括足量的利尿劑在內(nèi)。噻嗪類利尿劑中氯噻酮優(yōu)于氫氯噻嗪。慢性腎病患者可用襻利尿劑呋噻米（每日2次）或托拉噻米（每日1次）。一般用小劑量利尿劑，如所用劑量較大，應(yīng)考慮補(bǔ)充鉀鹽和糾正糖、脂及尿酸代謝紊亂。
（4） 調(diào)整聯(lián)合治療方案：應(yīng)考慮不同作用機(jī)制的藥物聯(lián)合。每種藥物應(yīng)從低劑量開始，最后增至較大劑量。ACEI/ARB+CCD+利尿劑是較好的聯(lián)合。如需用第4種降壓藥，可考慮螺內(nèi)酯（12.5-50mg/d）或阿米洛利(5-10mg/d)。每日2次服藥（睡前加服1次）有利于晚間血壓及晨峰血壓的控制。采用固定復(fù)方制劑可以減少服藥片數(shù)，使治療方案簡化。但是要注意監(jiān)測藥物不良反應(yīng)。大劑量CCB可能使踝部水腫和齒齦增生的發(fā)生率增加，ACEI/ARB+保鉀利尿劑應(yīng)警惕高鉀血癥（有慢性腎功能不全患者及老年患者尤應(yīng)注意）。同時(shí)使用較大劑量β受體阻滯劑和利尿劑可能導(dǎo)致糖、脂代謝異常。
在高血壓發(fā)病率不斷增高的今天，對于頑固性高血壓應(yīng)當(dāng)引起充分的關(guān)注，并采取積極的治療策略。滿意地控制了血壓的頑固性高血壓，盡管預(yù)后會有很大改善，但仍屬于頑固性高血壓。這些患者繼發(fā)性高血壓的可能性很大，應(yīng)當(dāng)仔細(xì)鑒別。
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