腦卒中嚴重威脅人類的健康，其特點為高發(fā)病率、高死亡率和高致殘率。流行病學(xué)顯示，缺血性腦卒中占腦卒中總數(shù)的60％～70％，約30%的缺血性腦卒中由顱外段頸動脈狹窄病變引起，因此，要重視頸動脈狹窄的防治。在第26屆“長城會”上，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院姜睿璇醫(yī)生，代表首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院趙性泉教授，對頸動脈狹窄的藥物治療與危險因素控制進行了闡述。
頸動脈狹窄90%是由動脈粥樣硬化所致，其余10%包括纖維肌性發(fā)育不良、動脈迂曲、外部壓迫、創(chuàng)傷性閉塞、內(nèi)膜分離、炎性血管病等。
頸動脈狹窄導(dǎo)致短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）或缺血性卒中的發(fā)病機制是，斑塊或血栓脫落形成栓子致顱內(nèi)動脈栓塞，而且狹窄會造成遠端腦組織血流低灌注。
部分輕、中度頸動脈狹窄患者可無臨床癥狀，稱為“無癥狀性頸動脈狹窄”。臨床出現(xiàn)與狹窄相關(guān)的癥狀者，稱為“癥狀性頸動脈狹窄”，常表現(xiàn)為腦部缺血癥狀、TIA、缺血性卒中。
●頸動脈區(qū)血管雜音：頸動脈狹窄的典型雜音發(fā)自頸動脈分叉部，并向下頜放射，出現(xiàn)于收縮中期，呈吹風(fēng)樣高音調(diào)性質(zhì)。
●神經(jīng)系統(tǒng)檢查可由腦梗死的體征。
●偶可發(fā)現(xiàn)精神和智力異常。
●眼底檢查：眼底動脈分叉處見到微栓，多為膽固醇結(jié)晶。
●鎖骨下動脈或下肢動脈硬化閉塞者可有相應(yīng)體征。
常用的輔助檢查手段包括頸動脈超聲、CT血管造影（CTA）、磁共振血管造影（MRA）和數(shù)字減影血管造影（DSA）。
頸動脈狹窄程度的測量方法有歐洲頸動脈外科試驗法（ECST）和北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜剝脫試驗法（NASCET）等，NASCET法是臨床最常使用的方法。按NASCET分級法，將狹窄分為輕度（動脈內(nèi)徑縮?。?0%）、中度（30%～69%）、重度（70%～99%）和完全閉塞四個級別，對狹窄≥70%的有癥狀患者應(yīng)及時治療。
●對沒有禁忌證的患者，無論手術(shù)與否都應(yīng)給予抗血小板藥物。
●推薦用量用法：阿司匹林50-325 mg/d，緩釋劑型拜阿司匹林100 mg/d口服增加患者依從性。
●氯吡格雷75 mg/d，但急診手術(shù)時可給予負荷量氯吡格雷。
●癥狀性頸動脈狹窄考慮雙聯(lián)抗血小板治療，但與單用阿司匹林相比，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雖能更有效地抗血小板聚集，但有增加出血的風(fēng)險。可根據(jù)患者的經(jīng)濟狀態(tài)、耐受能力等情況酌情選擇。
他汀類藥物能起到降低血脂水平、恢復(fù)內(nèi)皮功能和穩(wěn)定斑塊的作用。對無禁忌證患者應(yīng)給予他汀類藥物，無脂質(zhì)代謝紊亂的患者亦能獲得益處，應(yīng)常規(guī)給予。
高脂血癥可以通過生活方式改變、食物構(gòu)成改變和藥物治療（推薦使用他汀類藥物）這三個方面來控制血脂。
無癥狀性頸動脈狹窄患者，血脂目標水平為低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）＜2.6 mmol/L（100 mg/dL）。而高?；颊邞?yīng)控制LDL-C＜1.8 mmol/L（70 mg/dL）。當(dāng)患者為甘油三酯血癥時，可考慮給予煙酸類或者貝特類降脂藥治療。
●合理膳食：低鹽、低脂（飽和脂肪的攝入量低于總熱量的7%，膽固醇攝入＜300 mg/d）、富含水果和蔬菜。
●戒煙：行為治療、心理社會支持以及戒煙藥物治療可提高戒煙率，避免被動吸煙。
●規(guī)律運動：健康成人，每周至少應(yīng)該進行3~4次，每次至少持續(xù)40分鐘的中/高強度的有氧運動。
●控制體重：超重和肥胖者在6~12個月內(nèi)減輕體重5%~10%，控制BMI為18.5~24.9 kg/m2。腰圍控制在男≤90 cm、女≤85 cm。
●心理平衡：常見的心理障礙包括焦慮、抑郁、驚恐發(fā)作、軀體化感覺障礙、疑病癥、睡眠障礙和強迫思維等。
推薦對伴有血壓升高的患者進行降壓治療，血壓降低10/5 mmHg即可獲益。應(yīng)根據(jù)患者的具體情況確定目標降壓值和選擇降壓藥物。
●普通高血壓患者應(yīng)將血壓降至＜140/90 mmHg。
●年齡較小、能夠耐受、無治療負擔(dān)，收縮壓可以＜130 mmHg。
●伴有糖尿病或腎病的高血壓患者依據(jù)其危險分層及耐受性，血壓可降至＜130/80 mmHg。
●24h尿蛋白＞1g，血壓應(yīng)降至＜125/75 mmHg。
●老年人（＞65歲）收縮壓可根據(jù)具體情況降至＜150 mmHg，若能耐受，應(yīng)進一步降低。＞85歲的老年人，當(dāng)血壓＜140/70 mmHg時，死亡率反而增加。
●癥狀性頸動脈狹窄患者，除超急性期外，給予降壓治療是合理的，但血壓降至＜140/90 mmHg是否獲益仍有爭議。
糖尿病控制目標需要個體化，推薦將空腹血糖控制在4.4~7.0 mmol/L，餐后血糖＜10.0 mmol/L。
●大多數(shù)非妊娠成年2型糖尿病患者，糖化血紅蛋白（HbA1c）控制目標為＜7%。
●在無低血糖或其他不良反應(yīng)的前提下，病程較短、預(yù)期壽命較長、無并發(fā)癥、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者，HbA1c控制目標＜6.5%。
●有嚴重低血糖史、預(yù)期壽命較短、有顯著的微血管或大血管并發(fā)癥、嚴重合并癥或難達到常規(guī)治療目標的患者，建議HbA1c目標＜8.0%。
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