作者：中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院 顏紅兵
近年來，有關(guān)急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者實(shí)施直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）時(shí)是否需要完全血運(yùn)重建和是否需要常規(guī)應(yīng)用血栓抽吸，一直存在重大爭議。10月21日，美國心臟病學(xué)會(huì)（ACC）、美國心臟學(xué)會(huì)（AHA）、美國心血管造影和介入治療學(xué)會(huì)（SCAI）PCI和STEMI兩大指南編寫委員會(huì)專門針對(duì)上述兩個(gè)問題在《美國心臟病學(xué)會(huì)雜志》（J Am Coll Cardiol）在線發(fā)表文章，對(duì)2011年版PCI指南和2013年版STEMI指南進(jìn)行更新（原文見文末附件）。
根據(jù)新近發(fā)表的研究結(jié)果，正如心臟介入醫(yī)生所預(yù)料，指南更新重點(diǎn)對(duì)接受直接PCI的STEMI患者提出新建議，上調(diào)對(duì)非罪犯病變實(shí)施PCI的推薦等級(jí)，同時(shí)下調(diào)對(duì)血栓抽吸的推薦等級(jí)。而以前ACC/AHA/SCAI發(fā)布的指南認(rèn)為，一次性對(duì)穩(wěn)定患者多支病變實(shí)施PCI可能有害，并認(rèn)為可以實(shí)施常規(guī)血栓抽吸。然而，筆者認(rèn)為應(yīng)當(dāng)客觀、理性地看待這兩個(gè)問題，正確地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。
【是否干預(yù)非罪犯血管？】
1.新的變化
2013年版STEMI指南將“對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的STEMI患者，在實(shí)施直接PCI的同時(shí)實(shí)施非罪犯血管PCI”列為Ⅲ類建議（即有害），其依據(jù)來自觀察性臨床研究、臨床隨機(jī)對(duì)照研究和薈萃分析。這些研究有關(guān)一次性實(shí)施PCI的有效性結(jié)果存在爭議，并且指南制定者擔(dān)心一次性PCI策略手術(shù)并發(fā)癥多，手術(shù)時(shí)間長，在STEMI患者高血栓和高炎癥狀態(tài)下發(fā)生對(duì)比劑腎病和支架血栓的風(fēng)險(xiǎn)升高，進(jìn)而會(huì)對(duì)臨床預(yù)后產(chǎn)生不良影響。
近3年來先后發(fā)表的PRAMI、CvLPRIT和DANAMI3-PRIMULTI 3項(xiàng)研究結(jié)果顯示，與僅對(duì)罪犯血管實(shí)施PCI相比，對(duì)非罪犯血管實(shí)施PCI（可以在直接PCI同時(shí)實(shí)施，也可以在一次住院期間分次實(shí)施）可以減少發(fā)生主要不良心臟事件（MACE）的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)44%~65%。然而， PRAGUE-13研究并沒有顯示更完全的血運(yùn)重建治療能夠獲益或有害。
根據(jù)這些結(jié)果，新發(fā)表的指南更新將有關(guān)建議級(jí)別由原來的Ⅲ類上調(diào)為Ⅱb類，即在經(jīng)過選擇的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定并且合并多支血管病變的STEMI患者，可以考慮在實(shí)施直接PCI時(shí)、或一次住院期間分次實(shí)施非罪犯血管的PCI。
指南更新特別強(qiáng)調(diào)，不能將這次修訂誤解為常規(guī)對(duì)所有合并多支血管病變的STEMI患者實(shí)施PCI，而應(yīng)當(dāng)依據(jù)臨床情況、病變嚴(yán)重程度、手術(shù)復(fù)雜性和發(fā)生對(duì)比劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)，確定最佳的血運(yùn)重建治療策略。實(shí)際上，有關(guān)對(duì)非罪犯血管實(shí)施PCI的最佳時(shí)機(jī)，目前并沒有足夠的證據(jù)。同時(shí)還缺乏評(píng)估非罪犯血管病變的最佳手段。
2.如何看待新建議？
STEMI患者有4大特點(diǎn)：①全身高炎癥狀態(tài)，導(dǎo)致患者對(duì)抗血小板藥物的吸收延遲；②60.9%的患者合并多支病變，而與未合并多支病變的患者相比，合并多支病變者的6個(gè)月和1年死亡率要增加一倍以上；③罪犯病變栓塞物質(zhì)的復(fù)雜性，既有新鮮血栓、機(jī)化血栓和混合血栓，也有膽固醇結(jié)晶和粥樣斑塊物質(zhì)，還有局部高濃度的炎性物質(zhì)；④合并疾病多，例如糖尿病、腎功能不全和心房顫動(dòng)等。這些特點(diǎn)使醫(yī)生必須個(gè)體化處理STEMI患者。
雖然過去的指南并不鼓勵(lì)在STEMI合并多支病變的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者中采取一次性PCI策略，但是臨床實(shí)踐中仍然有10%~20%的患者接受了一次性PCI。隨著指南更新的發(fā)表，相信會(huì)有更多的心臟介入醫(yī)生會(huì)對(duì)患者實(shí)施一次性PCI。實(shí)際上目前國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院對(duì)所有STEMI合并多支病變的患者都是采用同次住院分次PCI策略。然而，鑒于前述STEMI患者的4大特點(diǎn)，筆者認(rèn)為，由于新型安全有效的抗栓藥物出現(xiàn)，以及介入器械和技術(shù)的進(jìn)步，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、合并多支病變的STEMI患者，應(yīng)當(dāng)采用一次性PCI策略。如果有術(shù)前和術(shù)中可靠的抗栓治療保證，如果冠狀動(dòng)脈病變解剖并不復(fù)雜，如果術(shù)者有足夠的PCI經(jīng)驗(yàn)與技術(shù)，可以在實(shí)施直接PCI的同時(shí)處理非罪犯血管的病變。否則，應(yīng)當(dāng)在同次住院期間分次實(shí)施非罪犯血管病變PCI。
【血栓抽吸是否必要？】
新的變化
2011年版PCI指南將“對(duì)接受直接PCI的STEMI患者應(yīng)用手動(dòng)血栓抽吸”列為Ⅱa建議（即可以應(yīng)用），其主要依據(jù)是TAPAS和EXPIRA研究以及一項(xiàng)薈萃分析的結(jié)果。然而，新近發(fā)表的3項(xiàng)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)INFUSE-AMI、TASTE和TOTAL的結(jié)果顯示，應(yīng)用血栓抽吸沒有任何臨床獲益，對(duì)血栓抽吸的價(jià)值提出挑戰(zhàn)。事實(shí)上，TOTAL研究還顯示應(yīng)用血栓抽吸導(dǎo)管后卒中風(fēng)險(xiǎn)有輕度、有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的升高。而且，TOTAL研究和TASTE研究的亞組分析并沒有發(fā)現(xiàn)能夠從血栓抽吸中獲益的高危患者。
根據(jù)這些研究的結(jié)果，新發(fā)表的指南更新對(duì)直接PCI時(shí)應(yīng)用血栓抽吸提出了兩條新的建議。其一是將常規(guī)應(yīng)用血栓抽吸列為Ⅲ類推薦（即沒有獲益） 。另一條建議將應(yīng)用血栓抽吸列為Ⅱb類推薦，即在實(shí)施直接PCI時(shí)，可選擇性和補(bǔ)救性應(yīng)用血栓抽吸，但其有效性還未得到證實(shí)。
2.如何看待新建議？
筆者對(duì)這項(xiàng)新建議持懷疑態(tài)度。在上述有關(guān)血栓抽吸導(dǎo)管的臨床研究中存在諸多不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)亩x，例如TOTAL研究中何謂常規(guī)抽吸？何謂高血栓負(fù)荷？何謂抽吸不成功？此外，這些研究沒有僅入選真正的發(fā)生微循環(huán)受損的患者，沒有質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)等。
如前所述，STEMI患者的一大特點(diǎn)是罪犯病變栓塞物質(zhì)的復(fù)雜性，除了各種血栓，也有膽固醇結(jié)晶和粥樣斑塊物質(zhì)，還有局部高濃度的炎性物質(zhì)。這些物質(zhì)與STEMI患者的微循環(huán)受損關(guān)系密切。對(duì)于這些有高負(fù)荷栓塞性物質(zhì)的患者，沒有任何藥物比血栓抽吸導(dǎo)管的作用來得更加直接。況且直接PCI時(shí)經(jīng)血栓抽吸導(dǎo)管可超選擇應(yīng)用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑和其他改善冠狀動(dòng)脈下游循環(huán)的藥物。因此，應(yīng)當(dāng)綜合處理STEMI患者，抽吸導(dǎo)管只是提供了一個(gè)處理平臺(tái)，即要強(qiáng)調(diào)以抽吸導(dǎo)管為平臺(tái)的綜合處理策略。
來自《中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào)》，轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
點(diǎn)閱讀原文↓↓下載指南原文
聯(lián)系客服
