作者：陳魯原(廣東省人民醫(yī)院)
血壓測(cè)量是高血壓診斷、評(píng)估、治療和科學(xué)研究的重要方法。診室外血壓測(cè)量可做到多次測(cè)量，遠(yuǎn)離醫(yī)療環(huán)境，是一個(gè)更可靠的血壓評(píng)估手段。然而在臨床工作中，我國(guó)的大多數(shù)心血管和基層醫(yī)生，普遍不了解、不重視家庭血壓測(cè)量（OBPM）和動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)(ABPM)。
2014年5月30日，歐洲高血壓學(xué)會(huì)（ESH）發(fā)布了《動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)實(shí)踐指南》，我國(guó)上海高血壓研究所王繼光教授和阜外心血管病醫(yī)院張宇清教授參與了制定。該指南涉及ABPM的適應(yīng)證、臨床應(yīng)用價(jià)值、方法學(xué)問題、在日常實(shí)踐中如何應(yīng)用等，是一部實(shí)踐指南。
1 什么樣的患者應(yīng)該接受ABPM？
1.1 ABPM的優(yōu)點(diǎn)和局限
ABPM的主要優(yōu)點(diǎn)包括：可提供個(gè)體在日常生活環(huán)境中的血壓狀況，可以了解血壓的正常晝夜節(jié)律，可以識(shí)別白大衣高血壓（WCH）和經(jīng)治療/未治療的隱匿性高血壓（MH）；不僅如此，ABPM還可用于評(píng)估降壓藥物的24小時(shí)療效，監(jiān)測(cè)24小時(shí)內(nèi)的血壓過度降低現(xiàn)象。同其它高血壓指南和共識(shí)一樣，該指南再次強(qiáng)調(diào)ABPM是一個(gè)比OBPM更強(qiáng)的心血管疾病發(fā)病和死亡的預(yù)測(cè)因子。
ABPM的主要局限性包括：在活動(dòng)時(shí)測(cè)量的血壓可能不準(zhǔn)確，每小時(shí)血壓均值的重復(fù)性不佳，可能引起不適尤其在夜間，部分患者不愿重復(fù)使用以及受成本影響；這些因素使得ABPM的使用有限。
1.2 ABPM的臨床指征
1.2.1 絕對(duì)適應(yīng)癥
①識(shí)別白大衣高血壓現(xiàn)象（包括未經(jīng)治療的WCH、經(jīng)過治療或未經(jīng)治療的白大衣效應(yīng)、經(jīng)過治療而歸因于白大衣效應(yīng)的假性難治性高血壓）；②識(shí)別MH；③識(shí)別異常的24小時(shí)血壓模式（包括日間高血壓、夜間高血壓、午睡/餐后低血壓等）；④評(píng)估療效（評(píng)估24小時(shí)血壓控制情況、識(shí)別真正的頑固性高血壓）。
WCH的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：未經(jīng)治療的診室血壓≥140/90mmHg，但24小時(shí)平均血壓<130/80mmHg并且覺醒時(shí)血壓 <135/85mmHg、睡眠時(shí)血壓<120/70mmHg，或家庭平均血壓<135/85mmHg。經(jīng)OBPM診斷的高血壓患者中，有20％屬于這類人群。
MH的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：未經(jīng)治療的診室血壓<140/90mmHg、但24小時(shí)平均血壓＞130/80mmHg和 /或覺醒時(shí)血壓＞135/85mmHg、和/或睡眠時(shí)血壓＞120/70mmHg，或家庭血壓＞135/85mmHg。MH約占診室血壓正常的8％～15％。如果診室血壓、24小時(shí)平均血壓、覺醒時(shí)血壓均正常，但睡眠時(shí)血壓＞120/70mmHg，應(yīng)診斷為孤立性夜間高血壓，屬于MH的一種形式。
1.2.2 附加適應(yīng)癥
主要有：評(píng)估晨間高血壓和晨間血壓升高，評(píng)估血壓變異性，阻塞性睡眠呼吸暫停的篩查和隨訪，評(píng)估特殊人群的高血壓（兒童和青少年、老年、孕期、高危等）以及內(nèi)分泌性高血壓。
1.3 什么情況下應(yīng)該重復(fù)ABPM
重復(fù)評(píng)估的適應(yīng)癥有：嚴(yán)重或難治性高血壓、存在靶器官損害、合并癥（如糖尿?。?、有早發(fā)心血管疾病家族史；短期內(nèi)（＜3-6個(gè)月）重復(fù)評(píng)估的適應(yīng)癥有：對(duì)白大衣高血壓現(xiàn)象、MH和夜間高血壓的確認(rèn)；高危患者尋求最佳治療方案時(shí)的隨訪。
1.4 ABPM確定的血壓晝夜變化模式
正常收縮壓和舒張壓的夜/晝模式 即杓型血壓：指夜間收縮壓和舒張壓較日間血壓值下降＞10％，或夜/晝收縮壓和/或舒張壓比值＞0.8但<0.9。
異常收縮壓和舒張壓的夜/晝模式包括多種類型：
減弱的杓型血壓：夜間收縮壓和/或舒張壓較日間血壓值下降1％-10％，或夜/晝收縮壓和/或舒張壓比值＞0.9但<1.0；超杓型血壓：夜間收縮壓和/或舒張壓較日間血壓值顯著降低＞20％，或夜/晝收縮壓和/或舒張壓比值＜0.8。
非杓型和反杓型血壓：夜間收縮壓和/或舒張壓較日間血壓值未降低或增高，或夜/晝收縮壓和/或舒張壓比值≥1。非杓型血壓的定義可能受到質(zhì)疑，因?yàn)樗鼘ⅰ皽p弱的杓型血壓”作為了其中的一種形式。
夜間高血壓：夜間收縮壓和/或舒張壓絕對(duì)水平升高（120/70mmHg），可能預(yù)示阻塞性睡眠呼吸暫停。晨間高血壓：指晨間收縮壓和/或舒張壓水平過度升高，但目前對(duì)定義、閾值及預(yù)后影響存在爭(zhēng)議。
需要指出，血壓的晝夜變化模式并沒有被其它指南作為一種主要評(píng)估指標(biāo)所推薦，最主要的原因就在于其可重復(fù)性會(huì)存在一些問題。
1.5 血壓的變異
血壓是一個(gè)以高度動(dòng)態(tài)、連續(xù)波動(dòng)為特征的的參數(shù)，包括短期和長(zhǎng)期變異。而短期血壓變異可通過24小時(shí)的ABPM進(jìn)行評(píng)估?；诂F(xiàn)有的證據(jù)，24小時(shí)內(nèi)的短期血壓變異可用于隊(duì)列研究的危險(xiǎn)分層，然而，目前它尚未成為臨床實(shí)踐中常規(guī)使用的參數(shù)。
除了血壓的變異之外，ABPM衍生的指標(biāo)還包括血壓負(fù)荷、平滑指數(shù)、動(dòng)態(tài)動(dòng)脈硬化指數(shù)（AASI）等指標(biāo)，但這些指標(biāo)只是處于臨床研究階段，并沒有明確的定論，尚不能夠作為診斷依據(jù)在臨床上廣泛應(yīng)用。在高血壓的診斷方面運(yùn)用使用的ABPM指標(biāo)，仍然是24小時(shí)、白天和夜間血壓的平均水平。
1.6 降壓治療與ABPM
ABPM的另一個(gè)用途是指導(dǎo)臨床用藥，能確定治療是否在24 小時(shí)內(nèi)都有效。很遺憾該指南基本上未涉及這一方面。對(duì)于當(dāng)前指南中推薦的OBPM的血壓靶標(biāo)值，是否有與此相對(duì)應(yīng)的ABPM的目標(biāo)標(biāo)值呢？至今尚無(wú)廣泛的共識(shí)，如能在該領(lǐng)域里深入開展研究，無(wú)疑具有十分重要的實(shí)踐意義；但如此一來(lái)，可能會(huì)使高血壓的診療費(fèi)用變得昂貴，并使臨床觀察更為復(fù)雜。
2 在臨床實(shí)踐中如何使用和解釋ABPM？
2.1 對(duì)ABPM報(bào)告和軟件的要求
指南對(duì)普通的ABPM臨床報(bào)告的基本項(xiàng)目、測(cè)量參數(shù)作出了具體要求。詳盡一些的臨床報(bào)告，應(yīng)能夠通過軟件自動(dòng)生成的解釋來(lái)滿足臨床的進(jìn)一步需求。例如，能夠體現(xiàn)血壓的正常或異常晝夜變化模式，通過中央主機(jī)的數(shù)據(jù)庫(kù)對(duì)重復(fù)的ABPM的記錄進(jìn)行比較而作出有關(guān)趨勢(shì)的報(bào)告等。
為臨床研究所提供的ABPM報(bào)告，應(yīng)有血壓變異方面的參數(shù)，包括24小時(shí)血壓的SD，24小時(shí)加權(quán)的SD、平均實(shí)際變異，變異系數(shù)等；能夠計(jì)算曲線下面積、負(fù)荷參數(shù)、血壓和心率乘積、低谷和峰值水平、平滑指數(shù)以及AASI等。
2.2 ABPM診斷高血壓的閾值
指南明確了ABPM診斷高血壓的閾值，即24小時(shí)平均血壓為130/80 mmHg，白天平均血壓為135/85 mmHg，夜間平均血壓為120/70 mmHg。但是指南也承認(rèn)，這些診斷閾值需要進(jìn)一步的研究來(lái)定義才能夠更精確，特別是在高風(fēng)險(xiǎn)患者。此外，在兒童和青少年的血壓值參考百分位數(shù)仍需要進(jìn)一步調(diào)查。
2.3 如何獲得滿意的ABPM的結(jié)果
ABPM是一項(xiàng)專門的技術(shù)，需要一定的訓(xùn)練、技能和經(jīng)驗(yàn)。
患者必須能夠理解ABPM的使用過程和了解其裝置以適應(yīng)全天的監(jiān)測(cè)；最好是在一個(gè)日常生活環(huán)境下的工作日進(jìn)行監(jiān)測(cè)。指南還對(duì)自動(dòng)測(cè)量的頻率、袖帶的佩戴、測(cè)量效果的預(yù)先檢查等，作了具體的說(shuō)明。
指南要求向患者講解日記卡上的說(shuō)明，包括記錄服藥時(shí)間、睡覺和起床的時(shí)間、發(fā)生任何癥狀的時(shí)間。最好是利用患者日記卡報(bào)告的睡眠和覺醒時(shí)間來(lái)確定白天和夜間的時(shí)間定義。需要告知的其它注意事項(xiàng)還包括不要開車、儀器發(fā)生故障時(shí)的處理等。
2.4 實(shí)施ABPM遇到的困難
肥胖患者 因無(wú)合適的袖帶可能無(wú)法實(shí)施ABPM，袖帶放置在前臂或許是可以獲得數(shù)據(jù)的唯一辦法，但測(cè)量時(shí)要求腕關(guān)節(jié)的位置必須保持在心臟水平。
心房顫動(dòng)患者 這種類型的心律失常由于引起心室充盈時(shí)間、每搏輸出量的變化，會(huì)使心跳之間出現(xiàn)血壓波動(dòng)，從而使得血壓的測(cè)量不精確。盡管受到這些限制，尚無(wú)理由在較大的臨床試驗(yàn)中排除此類患者的參加。
兒童和青少年 目前歐洲和美國(guó)都推薦ABPM用于兒童和青少年高血壓的診斷和管理，尤其是白大衣、隱蔽性高血壓的篩查，以及對(duì)于夜間高血壓的評(píng)價(jià)。
3.ABPM的成本效益
實(shí)際上ABPM是符合成本效益的。以英國(guó)為例，若將ABPM納入到醫(yī)療保健范圍，雖然每年將花費(fèi)國(guó)家衛(wèi)生局約510萬(wàn)英鎊的經(jīng)費(fèi)，但在英國(guó)大約有1/4的接受高血壓管理的患者屬于誤診；而同時(shí)也有大約570萬(wàn)英國(guó)人患有高血壓卻沒有被診斷出來(lái)。使用ABPM避免誤診和不必要的藥物治療，在5年內(nèi)可節(jié)約2倍于上述的費(fèi)用。何況ABPM的成本已經(jīng)顯著下降，隨著技術(shù)的進(jìn)步，必將進(jìn)一步下降。
我國(guó)的許多二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都有開展ABPM的儀器設(shè)備，有些大城市的社區(qū)醫(yī)院也可以進(jìn)行ABPM，但真正接受過ABPM的高血壓患者仍很少。最近，國(guó)內(nèi)的數(shù)十家醫(yī)院組成了研究協(xié)作組，開展多中心的24小時(shí)ABPM登記研究。通過這項(xiàng)研究，希望能夠更加全面地了解我國(guó)高血壓患者的管理狀況及心血管風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)24小時(shí)ABPM與HBPM在高血壓管理中的應(yīng)用，,降低發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。
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