霍勇教授 北京大學(xué)第一醫(yī)院
隨著我國(guó)居民人口老齡化的加速，心腦血管疾病的患病人群急劇增加。過(guò)去20年中，我國(guó)腦卒中的發(fā)病率和死亡率持續(xù)上升。
1.H型高血壓是我國(guó)腦卒中高發(fā)的最重要可控危險(xiǎn)因素
大量研究表明，血漿同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）是導(dǎo)致心腦血管事件，尤其是腦卒中發(fā)生的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。Hcy每升高5 μmol/L，腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加59％，缺血性心臟病風(fēng)險(xiǎn)升高約32％；而Hcy降低3 μmol/L可降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)約24％，降低缺血性心臟病風(fēng)險(xiǎn)約16％。而且兩者具有增加心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)的顯著協(xié)同作用，學(xué)者把伴有Hcy水平升高（≥10 μmol/L）的高血壓稱之為H型高血壓。我們開(kāi)展的6大城市研究發(fā)現(xiàn)，中國(guó)高血壓人群伴有Hcy升高的比例高達(dá)75％。
我們聯(lián)合中美科學(xué)家對(duì)1966年以來(lái)的8項(xiàng)補(bǔ)充葉酸防治腦卒中的隨機(jī)臨床試驗(yàn)進(jìn)行了meta分析，共納入16 000多例受試者。結(jié)果表明，補(bǔ)充葉酸總體上能夠使腦卒中風(fēng)險(xiǎn)下降18％，腦卒中風(fēng)險(xiǎn)下降在服用葉酸超過(guò)36個(gè)月和Hcy降低超過(guò)20％的人群中更為顯著。
李建平等在中國(guó)6個(gè)研究中心選擇480例輕、中度原發(fā)性高血壓患者，隨機(jī)分配到3個(gè)治療組中，分別接受依那普利（10 mg）、依那普利葉酸片（10 mg/0.4 mg）和依那普利葉酸片（10 mg/0.8 mg），每日一次，連續(xù)雙盲治療8周。結(jié)果表明，依那普利葉酸片10 mg/0.8 mg組、依那普利葉酸片10 mg/0.4 mg組、依那普利組降壓或降Hcy有效率分別為65.1％、59.6％和45.8％；同時(shí)，依那普利葉酸片各種不良事件發(fā)生率與依那普利類似。表明依那普利葉酸片用于輕、中度原發(fā)性高血壓患者降壓、降低Hcy安全、有效。
進(jìn)一步分析表明，依那普利葉酸片對(duì)H型高血壓（Hcy＞10 μmol/L）患者療效最佳；在Hcy較低人群，依那普利葉酸片總體療效和依那普利片無(wú)顯著區(qū)別，但在控制Hcy方面仍優(yōu)于依那普利。這表明依那普利葉酸片是目前H型高血壓患者的最佳選擇和基礎(chǔ)用藥。
2. 控制H型高血壓在我國(guó)腦卒中中防治中的特殊地位
與西方人群相比，我國(guó)人群的Hcy水平較高，Hao L等的研究表明，中國(guó)人群高Hcy發(fā)生率高，以血漿Hcy＞16 μmol/L為判斷標(biāo)準(zhǔn)，南方為7％，北方為28％。以血漿Hcy＞10 μmol/L為判斷標(biāo)準(zhǔn)，則南方為32％，北方為58％，平均45％。高血壓人群Hcy水平顯著高于正常人群。
我國(guó)人群Hcy水平較高具有遺傳、環(huán)境、和生活習(xí)慣多方面的原因。首先，我國(guó)人群的MTHFR677TT基因型的攜帶率約為25％，遠(yuǎn)高于西方國(guó)家10％～16％的水平。TT基因型患者的血漿Hcy水平高，葉酸水平低。薈萃分析同樣表明，MTHFRC677TT基因型與腦卒中的發(fā)生呈顯著正相關(guān)。
因此，中國(guó)人群特別是高血壓人群是高Hcy血癥的高發(fā)人群，在腦卒中防治中具有重要的干預(yù)價(jià)值。
3.腦卒中防治策略展望
腦卒中是可預(yù)防、可干預(yù)的一類疾病，有效控制H型高血壓平均可以減少72％的腦卒中發(fā)生。有效并且經(jīng)濟(jì)預(yù)防腦卒中發(fā)生要堅(jiān)持3項(xiàng)基本原則：①多重危險(xiǎn)因素控制；②預(yù)防戰(zhàn)線前移（早期發(fā)現(xiàn)，早期干預(yù)）和下沉（深入到社區(qū)和基層）；③個(gè)體化防治。
在沒(méi)有發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病和高Hcy血癥之前，重視'0級(jí)預(yù)防'，即更早期預(yù)防，更早期發(fā)現(xiàn)，更經(jīng)濟(jì)、有效、安全地用藥。在發(fā)現(xiàn)有高血壓、糖尿病，或者高Hcy血癥時(shí)，要及時(shí)在醫(yī)生指導(dǎo)下長(zhǎng)期堅(jiān)持服用降壓藥、降糖藥，或降Hcy藥。
所以，我們可以考慮針對(duì)中國(guó)的高血壓患者進(jìn)行大規(guī)模Hcy水平和MTHFR677TT基因型篩查，如發(fā)現(xiàn)伴有Hcy升高或者TT基因型的高血壓患者，選擇H型高血壓適應(yīng)證的藥物治療，在降低患者的Hcy水平的同時(shí)控制高血壓，這將對(duì)降低我國(guó)腦卒中發(fā)生和死亡具有重要意義。
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