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朱明軍:中醫(yī)藥治療慢性心力衰竭系統(tǒng)評價現(xiàn)狀


  口服中藥及中藥注射劑在慢性心衰的臨床治療中應(yīng)用廣泛,本文就近年來有關(guān)中藥復(fù)方、中成藥及中藥注射劑治療慢性心衰的系統(tǒng)評價現(xiàn)狀進行分析評價。


一、中醫(yī)藥治療心力衰竭系統(tǒng)評價涉及的主要藥物

  目前有關(guān)中醫(yī)藥治療心力衰竭的系統(tǒng)評價文獻涉及到單味及復(fù)方湯劑(經(jīng)方或自擬復(fù)方)、口服中成藥、中藥注射劑。

(一)中藥湯劑和口服中成藥

  周鵑等采用系統(tǒng)Meta分析的方法研究對象設(shè)為治療組(干預(yù)措施為口服單味中藥、中藥復(fù)方湯劑、中成藥,或者是以上類型中藥的組合)與對照組(可以為安慰劑、不治療或西醫(yī)常規(guī)治療)相比較的臨床隨機對照試驗文獻資料。研究結(jié)果表明口服中藥聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療在改善DHF患者舒張功能、癥狀體征、運動耐力以及提高患者生活質(zhì)量等方面優(yōu)于西醫(yī)常規(guī)治療,療程越長對舒張功能的改善越有益,并且口服中藥安全性較好。

  徐武兵等采用系統(tǒng)Meta分析的方法,研究對象為益氣活血中藥復(fù)方治療慢性心力衰竭的隨機對照試驗。研究結(jié)果表明益氣活血中藥復(fù)方在改善心功能方面明顯優(yōu)于對照組,能夠提高慢性心衰患者的左室射血分數(shù)、E/A峰值,由于研究納入文獻不足處較多,仍需要進行大規(guī)模,高質(zhì)量,隨訪時間足夠的隨機對照研究為臨床提供證據(jù)。

  吳喜慶等人采用系統(tǒng)Meta分析的方法,研究對象為真武湯及其加減方治療心力衰竭的臨床對照試驗文獻資料,研究結(jié)果表明真武湯及其加減方治療心力衰竭疾病相對對照組而言更有優(yōu)勢。

  耿沖等人采用系統(tǒng)Meta分析的方法對加入益氣溫陽、活血利水法的中醫(yī)治療與常規(guī)西藥治療慢性心力衰竭的臨床對照試驗文獻資料進行系統(tǒng)評價,研究結(jié)果表明治療組治療充血性心力衰竭的顯效率高于對照組,能提高顯效率,加強心肌收縮能力,提高左室射血分數(shù),值得臨床推廣,但仍需多中心、大樣本量、隨訪時間長的RCT加以佐證。林家茂[7]等人采用系統(tǒng)Meta分析的方法對益氣溫陽、活血利水方藥治療慢性心力衰竭大鼠的隨機對照實驗研究文獻進行系統(tǒng)評價,結(jié)果表明益氣溫陽、活血利水方藥能夠改善心衰大鼠的心功能,減低心重指數(shù),降低病死率,且與抑制RAAS激活有一定的關(guān)系。

  魏興采用系統(tǒng)Meta分析的方法對益氣活血利水法治療慢性心力衰竭隨機對照試驗文獻資料進行系統(tǒng)評價,研究結(jié)果表明,在常規(guī)藥物基礎(chǔ)上加用益氣活血利水法治療慢性心力衰竭的療效確切并真實可靠,且無嚴重的不良反應(yīng)。

  朱麗凌采用系統(tǒng)Meta分析的方法對溫陽利水中藥復(fù)方治療慢性心力衰竭隨機對照試驗文獻資料進行系統(tǒng)評價,研究結(jié)果顯示溫陽利水中藥復(fù)方能夠在短期內(nèi)提高心衰患者心功能,改善臨床癥狀,增加6分鐘步行距離,及提高左室射血分數(shù)、每搏輸出量、每分心排量,并且能有效降低BNP,但對改善遠期病死率或再入院率及治療期間的不良反應(yīng)尚無證據(jù)評價,待更多更高質(zhì)量的研究進一步證實。

中成藥:

  1.芪藶強心膠囊 徐寧等人采用系統(tǒng)Meta分析的方法對芪藶強心膠囊治療慢性心衰的臨床療效和安全性進行系統(tǒng)評價,研究結(jié)果提示芪藶強心膠囊具有提高心功能并增強運動耐力、改善左室收縮和舒張功能、降低 BNP和 NT-proBNP 水平、提高生活質(zhì)量的作用,且不良反應(yīng)不多于常規(guī)西藥抗心力衰竭治療。

  2.芪參益氣滴丸 曲鳳等人采用系統(tǒng)Meta分析的方法對芪參益氣滴丸加西藥常規(guī)與單純西藥常規(guī)治療慢性心力衰竭的臨床療效及安全性進行系統(tǒng)評價,芪參益氣滴丸聯(lián)合西藥常規(guī)治療可有效提高左室射血分數(shù)并增加 6 min 步行距離,可降低血漿BNP 水平,且無明顯不良反應(yīng)。由于納入文獻有限,尚需要進一步證實芪參益氣能否降低再住院率。

  3.麝香保心丸 安宜沛等人采用系統(tǒng)Meta分析的方法,研究對象設(shè)為在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上加麝香保心丸與單用常規(guī)西藥治療相比較的臨床隨機對照試驗文獻資料。研究結(jié)果顯示麝香保心丸可改善 CHF 患者的心臟泵血功能,逆轉(zhuǎn)心室重塑,提高活動耐量。納入文獻中有2篇報道了再入院率,且結(jié)果顯示試驗組再入院率低于對照組,此外多數(shù)文獻未報道服藥期間頻發(fā)及嚴重不良反應(yīng),故從整體上可認為長期服用麝香保心丸是安全有效的。

(二)中藥注射劑

  1.參附注射液 研究者侯雅竹等人采用系統(tǒng)Meta分析的方法,研究對象設(shè)為在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上加參附注射液與單用常規(guī)西藥治療相比較的臨床隨機對照試驗文獻資料。結(jié)果發(fā)現(xiàn)相對于單純西藥常規(guī)治療,兩種治療方式聯(lián)合組能顯著減輕心衰病人臨床癥狀,療效較為確切,并可明顯提高患者的生存質(zhì)量,并使左室射血分數(shù)提高,能夠在一定程度上縮小左室舒張末內(nèi)徑。

  2.心脈隆注射液 張家美等采用系統(tǒng)Meta分析的方法,對心脈隆注射液治療慢性心衰的臨床療效和安全性進行系統(tǒng)評價在目前心衰治療的基礎(chǔ)上,加入心脈隆注射液對于心衰的治療具有較好的促進作用; 對于臨床癥狀及相關(guān)指標(左心室射血分數(shù)、左心室收縮末期內(nèi)徑、左心室舒張末期內(nèi)徑、6 min 步行距離、中心靜脈壓)均有改善效果,是值得推廣的藥物; 但是對于遠期預(yù)后,該系統(tǒng)評價未能給出較好的結(jié)論。

  3.黃芪注射液 研究者王麗顯等人采用系統(tǒng)Meta分析的方法,研究對象設(shè)為在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上加用黃芪注射液與單用常規(guī)西藥治療相比較的臨床隨機對照試驗文獻資料。結(jié)果發(fā)現(xiàn)相對于單純西藥常規(guī)治療, 加用黃芪注射液組左室射血分數(shù)明顯高于常規(guī)藥物治療組,可使總效率提高,且無嚴重的不良反應(yīng)。

  4.參芪扶正注射液 申浩等采用系統(tǒng)Meta分析的方法對參芪扶正注射液聯(lián)合常規(guī)用藥治療心力衰竭的有效性和安全性進行統(tǒng)計分析。Meta分析結(jié)果顯示參芪扶正注射液聯(lián)合常規(guī)用藥在治療心力衰竭的患者的臨床療效、提高左室射血分數(shù)、每搏輸出量、心臟指數(shù)、心輸出量、降低BNP等方面均優(yōu)于常規(guī)治療,且治療期間未見明顯不良反應(yīng)/事件。

  5.丹紅注射液 李金等采用系統(tǒng)Meta分析的方法對中藥丹紅注射液輔助治療慢性心力衰竭的臨床療效進行Meta分析,共納入10篇文獻,總計886例慢性心力衰竭患者。Meta分析結(jié)果顯示在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)用丹紅注射液可明顯提高心力衰竭治療的有效率及改善心功能,且不良反應(yīng)發(fā)生率較低。

  6. 參麥注射液 侯雅竹等人采用系統(tǒng)Meta分析的方法, 研究對象設(shè)為在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上加參麥注射液與單用常規(guī)西藥治療相比較的臨床隨機對照試驗文獻資料。結(jié)果發(fā)現(xiàn)參麥注射液在改善患者癥狀,提高臨床綜合療效,增加左室射血分數(shù),改善心室舒張功能等方面有可靠的療效。而對于 BNP、IL-6、TNF-α 和 6 分鐘步行試驗等方面,因分別只有1項研究涉及,只能得出參麥注射液可能有降低BNP、IL-6、TNF-α水平及增加6分鐘步行距離的結(jié)論。

  7. 生脈注射液 袁楊等人采用系統(tǒng)Meta分析的方法對西藥聯(lián)合生脈注射液治療慢性心力衰竭的有效性和安全性進行系統(tǒng)評價,分析結(jié)果顯示西藥聯(lián)合生脈注射液不僅可以顯著改善心衰患者的臨床療效,改善患者的心功能,增加左室射血分數(shù)和6分鐘步行試驗的距離,同時可以降低心衰患者的BNP水平,其中有1項研究還顯示生脈注射液可能會降低體循環(huán)外周阻力,另有2項研究顯示生脈注射液可能會降低慢性心衰患者NT-proBNP水平和改善心率變異性,但因其納入研究的文獻質(zhì)量普遍較低,且存在發(fā)表偏倚,結(jié)論的可靠性受到一定影響。


二、中醫(yī)藥治療心力衰竭系統(tǒng)評價的主要療效指標

  1.納入文獻多采用綜合的療效指標評價體系,就中醫(yī)臨床癥狀來說,一般分為治愈、顯效、有效、無效的判斷標準,尚不能體現(xiàn)且客觀評價中藥治療的優(yōu)勢,容易產(chǎn)生偏倚,不應(yīng)作為評價療效的主要觀察指標。

  2.超聲心臟檢查利用多項指標對心臟功能進行評價,LVEF是反映心輸出量常用的指標。心衰狀態(tài)下由于心肌細胞能量輸出減少,導(dǎo)致室壁張力降低和心肌收縮力下降,從而引起LVEF降低。大部分研究文獻結(jié)果提示西醫(yī)常規(guī)治療加用口服中藥可以提高患者的LVEF和相關(guān)心臟超聲指標。

  3.6min步行試驗從運動耐力方面反映患者的心臟功能狀態(tài)。在心衰狀態(tài)下,由于患者運動能力降低,6min步行距離下降。大部分研究文獻結(jié)果提示在西醫(yī)基礎(chǔ)上加用中藥可以延長6min步行距離,改善患者的運動能力。

  4.生活質(zhì)量評價能夠較為全面客觀地反映患者的健康狀況,大部分研究文獻結(jié)果提示在西醫(yī)基礎(chǔ)上加用中藥可以延長提高患者的生活質(zhì)量。

  5.BNP作為替代中點指標近些年認為可用于心衰病情和治療的評價,僅有部分文獻觀察加用中醫(yī)藥對心衰患者BNP有改善作用。

  6.監(jiān)測藥物不良反應(yīng)對于評價藥物療效和指導(dǎo)臨床用藥有重要意義。部分文獻進行了安全性監(jiān)測,報道患者出現(xiàn)胃腸道不適等輕微不良反應(yīng),有惡心、嘔吐、腹脹等癥狀,表現(xiàn)輕微不影響療效觀察。

  7.由于慢性心衰疾病的特點,干預(yù)措施的臨床試驗療效的判斷需要長期隨訪,在臨床實踐中較為困難,目前的大部分文獻研究療程結(jié)束未進行隨訪。多集中于測量中間指標,而以心血管死亡或心血管事件等為終點指標的研究文獻還很少。


三、中醫(yī)藥治療心力衰竭系統(tǒng)評價的方法學(xué)現(xiàn)狀

  盡管大量有關(guān)中醫(yī)藥治療慢性心衰的Meta分析結(jié)果都顯示中醫(yī)藥在改善慢性心衰癥狀體征、提高運動耐量、改善患者心功能、減少住院率等方面具有明顯的療效和優(yōu)勢,但也存在一些問題,目前加用中藥治療慢性心衰的隨機對照試驗的大多數(shù)文獻質(zhì)量較差。研究設(shè)計的嚴謹程度和方法學(xué)質(zhì)量對干預(yù)的效果評價會有直接影響,RCT實施的各個環(huán)節(jié)中都有可能產(chǎn)生偏倚。中藥干預(yù)慢性心衰的試驗在以下方法學(xué)質(zhì)量方面有待提高:如對于隨機分配序列的產(chǎn)生、隨機分配方案的隱藏、盲法的實施、對照措施的選擇(國際公認的治療手段)、詳細報告試驗中病例退出和脫落情況及原因;注重生活質(zhì)量評價,盡量避免使用主觀的結(jié)局指標,并報告終點結(jié)局和不良反應(yīng)事件。


  因此要明確中醫(yī)藥治療慢性心力衰竭的療效性及安全性,仍需開展多中心、大樣本、高質(zhì)量、以心血管死亡或心血管事件為終點指標的的隨機對照試驗以積累更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來證實。





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