我國(guó)是世界上老年人口最多的國(guó)家，也是人口老齡化快速發(fā)展的國(guó)家之一。其中，80歲及以上老年人口超過(guò)3千萬(wàn)，占老年人口的12％以上。近年來(lái)，老老年（≥ 80歲）的冠心病患者也逐漸增多，日益成為該年齡段致殘致死的主要原因。真實(shí)世界中，約20％的接受PCI治療的患者是老老年人，并具有合并癥多、缺血負(fù)荷重、病變復(fù)雜、操作難度大，以及較高的并發(fā)癥和出血風(fēng)險(xiǎn)等臨床特點(diǎn)，如何提高老老年冠心病患者PCI術(shù)的成功率和安全性，一直都是心臟介入領(lǐng)域的熱點(diǎn)問(wèn)題。因此，本文著重就老老年冠心病患者介入治療的現(xiàn)代認(rèn)識(shí)和未來(lái)前景作一綜述。
老老年患者的臨床狀況與年輕人相比較為復(fù)雜，合并癥多，如腎功能不全、心功能不全、高血壓、心臟瓣膜病、心房顫動(dòng)、周?chē)鷦?dòng)脈疾病、腦血管疾病、COPD和糖尿病等。此外，女性患者、低體重、貧血和PCI/CABG史等更加常見(jiàn)。所以，為了達(dá)到介入治療的最大凈獲益，在制定策略方案時(shí)需要統(tǒng)籌兼顧。在多種因素并存條件下，老老年患者往往癥狀不典型，心電圖缺血表現(xiàn)不明顯，易于延遲就診或誤診，顯著增加了老老年患者院內(nèi)和遠(yuǎn)期MACE事件的風(fēng)險(xiǎn)。以急性心力衰竭為首發(fā)表現(xiàn)的老老年患者，如是急性缺血相關(guān)的心力衰竭，在穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)的同時(shí)，宜短期內(nèi)盡早介入干預(yù)，以提高生存率和改善預(yù)后。如出現(xiàn)高血壓難以控制、頑固性心絞痛或肺水腫等情況，有必要常規(guī)檢查腎動(dòng)脈造影，排除腎動(dòng)脈狹窄的可能。
冠脈介入診療的研究結(jié)果顯示，老老年患者冠脈病變較為彌漫、迂曲和鈣化，常易累及口部和血管近段，多支血管病變、1支以上的血管需要干預(yù)、LAD病變、無(wú)保護(hù)LM病變和靜脈橋血管病變等多見(jiàn)，增加了操作難度和并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。然而，CTO病變和僅剩1支血管的病變所占的比例相對(duì)減少。臨床實(shí)踐中，需要再次干預(yù)的支架內(nèi)再狹窄和使用DES的比例也在降低。對(duì)于多支血管病變的老老年患者，宜采取分次手術(shù)，除非病變局限并適合點(diǎn)狀置入支架。為了精確評(píng)估冠脈病變，應(yīng)更多地借助于IVUS和/或OCT的影像學(xué)資料。提倡以FFR為指導(dǎo)的PCI術(shù)，干預(yù)狹窄＞70％，F(xiàn)FR≤0.80且具有存活心肌的病變，以獲得功能性完全血運(yùn)重建。對(duì)于內(nèi)膜鈣化嚴(yán)重的病例，可能直接選擇冠脈旋磨更為合理一些，不僅增加介入手術(shù)成功的機(jī)會(huì)，也減少了不必要的并發(fā)癥，如冠脈夾層或穿孔等。對(duì)于較大的分支病變，導(dǎo)引導(dǎo)絲或拘謹(jǐn)球囊保護(hù)是需要的。直接的分支旋磨處理，有助于解除邊支狹窄，而不必置入支架，但是否能夠降低分叉病變的邊支閉塞的幾率值得進(jìn)一步研究。
截止目前，有關(guān)老老年冠心病患者的臨床研究相對(duì)較少，多是觀察性研究、注冊(cè)研究或薈萃分析的結(jié)果。在一項(xiàng)納入了313例老年ACS患者的臨床研究中，72小時(shí)內(nèi)早期的血運(yùn)重建治療，可以降低1年的死亡、心肌梗死、卒中和再次住院的復(fù)合終點(diǎn)，由其是入院時(shí)肌鈣蛋白升高的患者。Tegn等隨后報(bào)告了457例老老年穩(wěn)定的ACS患者，平均隨訪18個(gè)月，得出了相同的結(jié)果。最近，Barywani等報(bào)道了老老年ACS患者分別采取PCI治療或保守治療長(zhǎng)期隨訪的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)PCI組的5年全因死亡率顯著降低（46.2％ vs 89.5％）。在PCI和CABG的對(duì)比研究中，薈萃分析顯示兩組間的結(jié)果沒(méi)有顯著差別，老老年患者血運(yùn)重建后30天的死亡率為6.3％，1年、3年和5年的生存率分別為86％、78％和67％。然而，CABG組患者發(fā)生認(rèn)知障礙、術(shù)后譫妄和院內(nèi)感染等的幾率較高。因此，根據(jù)現(xiàn)有的研究結(jié)果，老老年冠心病患者采取及時(shí)合理的血運(yùn)重建治療，不僅可以改善健康相關(guān)的生活質(zhì)量，而且能夠改善住院期間以及長(zhǎng)期的預(yù)后。當(dāng)前的指南也提出，心臟內(nèi)外科醫(yī)師應(yīng)該合作討論老老年患者的造影結(jié)果和臨床狀況，制定出適當(dāng)?shù)难\(yùn)重建方案。
老老年患者圍術(shù)期的抗栓藥物推薦雙聯(lián)抗血小板治療。其中，阿司匹林和氯吡格雷的聯(lián)合依然是現(xiàn)階段標(biāo)準(zhǔn)化的組合。使用普拉格雷會(huì)使出血風(fēng)險(xiǎn)增加32％，不適用于老老年患者。替格瑞洛能夠進(jìn)一步降低老年患者的缺血事件，而不增加大出血或嚴(yán)重出血的發(fā)生率，對(duì)于早期介入的患者可能是更好的選擇。替羅非班可用于血栓負(fù)荷重的患者，隨年齡增長(zhǎng)療效會(huì)降低，并增加大出血的風(fēng)險(xiǎn)。目前，多數(shù)導(dǎo)管室術(shù)中抗凝藥物仍然是普通肝素，根據(jù)ACT結(jié)果調(diào)整用量。新近的結(jié)果顯示，比伐盧定的抗凝作用不亞于普通肝素，但卻降低了幾乎一半的出血的風(fēng)險(xiǎn)，適用于出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者。另外，橈動(dòng)脈途徑的日益普及，也顯著降低了介入相關(guān)的血管并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短了住院時(shí)間。臨床實(shí)踐中，由于擔(dān)心年齡和出血等因素，BMS支架的使用在老年人中更為常見(jiàn)。而臨床研究的結(jié)果卻顯示，DES支架的使用不僅降低了心肌梗死的再住院率，也降低了死亡率，出血的比率與BMS支架近似。因此，BMS支架已然淡出市場(chǎng)，逐漸被新型的冠脈支架所替代用于老老年的患者。
我國(guó)已經(jīng)進(jìn)入人口老齡化社會(huì)，老老年冠心病患者并不少見(jiàn)，應(yīng)當(dāng)引起足夠重視。除了規(guī)范的藥物治療外，血運(yùn)重建治療策略并不異于年輕患者。不能因?yàn)楦啐g原因或多種合并癥存在的復(fù)雜條件下，輕易放棄必要的血運(yùn)重建治療，而貽誤病情，耽誤最佳的治療時(shí)機(jī)。隨著新型藥物的出現(xiàn)，PCI技術(shù)的不斷提高和進(jìn)展，心臟內(nèi)外科的結(jié)合，必將會(huì)有更多更新的研究結(jié)果出現(xiàn)，并合理地應(yīng)用于日常臨床實(shí)踐，造福于老老年患者。
