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（1）病史、癥狀及體征：詳細(xì)的病史采集及體格檢查可提供心衰原發(fā)病的病因線索。心衰接診時(shí)要評(píng)估患者的運(yùn)動(dòng)耐量、液體潴留容量狀態(tài)及生命體征，監(jiān)測(cè)體質(zhì)量，估測(cè)頸靜脈壓，了解有無(wú)水腫、夜間陣發(fā)性呼吸困難及端坐呼吸等。

（2）常規(guī)檢查：①二維超聲心動(dòng)圖及多普勒超聲為評(píng)價(jià)治療效果提供客觀指標(biāo)。左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）值可反映左室功能，初始評(píng)估心衰或有可疑心衰癥狀的患者均應(yīng)測(cè)量。②心電圖：可提供既往心肌梗死（MI）、左室肥厚、廣泛心肌損害及心律失常等信息。可判斷是否存在心臟不同步，包括房室、室間和/或室內(nèi)運(yùn)動(dòng)不同步。③實(shí)驗(yàn)室檢查：全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿液分析、血生化、空腹血糖和糖化血紅蛋白、血脂譜及甲狀腺功能等應(yīng)列為常規(guī)檢查。血漿腦鈉肽（BNP）和N端腦鈉肽前體（NT-proBNP）對(duì)診斷心衰的敏感性和特異性有限，但有很高的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值，故可用于排除診斷，BNP＜35 pg/ml，NTproBNP＜125 pg/ml時(shí)不支持慢性心衰診斷。④Ｘ線胸片：可提供心臟增大、肺淤血、肺水腫及原有肺部疾病的信息。⑤6 min步行試驗(yàn)：用于評(píng)定患者的運(yùn)動(dòng)耐力。6 min步行距離（6MWD）＜150 m為重度心衰；150～450m為中度心衰；＞450 m為輕度心衰。

（3）液體潴留及其嚴(yán)重程度判斷：對(duì)于應(yīng)用和調(diào)整利尿劑治療十分重要。短時(shí)間內(nèi)體質(zhì)量增加是液體潴留的可靠指標(biāo)。其他征象包括：頸靜脈充盈、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性、肺和肝臟充血，以及下肢和骶部水腫、胸部積液和腹腔積液等。

（1）慢性心衰的中醫(yī)病機(jī)與證候要素：慢性心衰為本虛標(biāo)實(shí)之證，其病機(jī)可用“虛”“瘀”“水”概括?；诮陙?lái)多項(xiàng)臨床流行病學(xué)調(diào)查研究結(jié)果，以及31位中醫(yī)學(xué)心血管病專(zhuān)家意見(jiàn)，慢性心衰本虛以氣虛為主，常兼陽(yáng)虛、陰虛；標(biāo)實(shí)以血瘀為主，常兼水飲、痰濁。上述6種證候要素以氣虛、血瘀最多見(jiàn)，其次為陽(yáng)虛、陰虛、水飲、痰濁。

（2）慢性心衰中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)：本共識(shí)慢性心衰中醫(yī)辨證以本虛和標(biāo)實(shí)為綱，參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》、《中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)-證候部分》及《慢性心力衰竭中醫(yī)診療專(zhuān)家共識(shí)》，介紹主要證候要素的辨證標(biāo)準(zhǔn)，臨床各證候要素常以復(fù)合證型出現(xiàn)。

（3）慢性心衰不同階段的中醫(yī)證候特點(diǎn)：根據(jù)心衰的發(fā)生發(fā)展過(guò)程，從心衰的高發(fā)危險(xiǎn)因素進(jìn)展為結(jié)構(gòu)性心臟病，出現(xiàn)心衰癥狀，直至難治性終末期心衰，可分成ABCD四個(gè)階段。不同階段中醫(yī)證候分布特點(diǎn)有所不同。

（1）一般治療

包括去除誘發(fā)因素、監(jiān)測(cè)液體潴留、限鈉限水、心理和精神治療、氧氣治療等。

（2）分階段治療

階段Ａ：患者為心衰的高發(fā)危險(xiǎn)人群，常見(jiàn)疾病有高血壓、冠心病、糖尿病；肥胖、代謝綜合征患者；有應(yīng)用心臟毒性藥物的病史、酗酒史、風(fēng)濕熱史或心肌病家族史者。這一階段應(yīng)強(qiáng)調(diào)心衰是可以預(yù)防的。

階段Ｂ：患者已發(fā)展成結(jié)構(gòu)性心臟病。由于心衰是一種進(jìn)行性的病變，心室重構(gòu)可不斷地發(fā)展，因此，這一階段患者的積極治療極其重要，而治療的關(guān)鍵是阻斷或延緩心室重構(gòu)。治療措施：包括所有階段Ａ的措施；血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、β受體阻滯劑可應(yīng)用于LVEF低下的患者，不論有無(wú)MI史；MI后伴L(zhǎng)VEF降低，不能耐受ACEI時(shí)，可應(yīng)用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）。

階段Ｃ：患者已有基礎(chǔ)的結(jié)構(gòu)性心臟病，以往或目前有心衰的癥狀和/或體征；或目前雖無(wú)心衰的癥狀和/或體征，但以往曾因此治療過(guò)。此階段治療包括所有階段Ａ的措施，并常規(guī)應(yīng)用利尿劑、ACEI、β受體阻滯劑。為改善癥狀可加用地高辛。醛固酮受體拮抗劑（ARA）、ARB、硝酸酯類(lèi)等藥物可應(yīng)用于某些選擇性患者。

階段Ｄ：患者進(jìn)入難治性終末期心衰階段。此階段的治療可應(yīng)用心臟移植、左室輔助裝置、靜脈滴注正性肌力藥以緩解癥狀；若出現(xiàn)嚴(yán)重腎功能不全、難治性水腫，可應(yīng)用超濾法或血液透析。應(yīng)注意并適當(dāng)處理重要的并發(fā)癥，如睡眠障礙、抑郁、貧血、腎功能不全等。控制液體潴留是治療成功的關(guān)鍵，神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的應(yīng)用非常重要。此類(lèi)患者對(duì)ACEI和β受體阻滯劑耐受性差，宜從極小劑量開(kāi)始。

（3）常用西藥

ACEI：是被證實(shí)能降低心衰患者病死率的第一類(lèi)藥物，是治療心衰的首選藥物。適應(yīng)證：所有LVEF值下降的心衰患者，都必須且終身使用ACEI，除非有禁忌證或不能耐受。

β受體阻滯劑：長(zhǎng)期應(yīng)用可改善心功能，提高LVEF；還能延緩或逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)。適應(yīng)證：結(jié)構(gòu)性心臟病，伴L(zhǎng)VEF值下降的無(wú)癥狀心衰患者，無(wú)論有無(wú)MI，均應(yīng)用β受體阻滯劑，有助于預(yù)防發(fā)生心衰。有癥狀或曾經(jīng)有癥狀的紐約心臟協(xié)會(huì)心功能分級(jí)（NYHA）Ⅱ～Ⅲ級(jí)、LVEF值下降的慢性心衰患者，病情穩(wěn)定均必須終身應(yīng)用β受體阻滯劑，除非有禁忌證或不能耐受。

ARA：醛固酮對(duì)心室重構(gòu)，特別是對(duì)心肌細(xì)胞外基質(zhì)，包括促進(jìn)纖維增生的不良影響是獨(dú)立和疊加于血管緊張素Ⅱ作用的。衰竭心臟心室醛固酮生成及活化增加，且與心衰嚴(yán)重程度成正比。長(zhǎng)期應(yīng)用ACEI或ARB，起初醛固酮水平降低，隨后即出現(xiàn)“逃逸現(xiàn)象”。因此，ARA可抑制醛固酮的有害作用，對(duì)心衰患者有益。適應(yīng)證：適用于NYHAⅡ～Ⅳ級(jí)的射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFREF）患者。所有已使用了ACEI（或ARB）和β受體阻滯劑治療，仍持續(xù)有癥狀的患者，均可加用ARA。AMI后LVEF≤40%，有心衰癥狀或既往有糖尿病病史，也推薦使用ARA。

ARB：多項(xiàng)臨床試驗(yàn)證實(shí)，ARB治療慢性心衰有效。有研究表明，ACEI聯(lián)合ARA能顯著降低心衰患者總病死率，而ACEI聯(lián)合ARB則不能。適應(yīng)證：基本與ACEI相同，推薦用于不能耐受ACEI的患者，也可以應(yīng)用于經(jīng)利尿劑、ACEI和β受體阻滯劑治療后臨床狀況改善仍不滿意、又不能耐受ARA的有癥狀心衰患者。應(yīng)用方法：小劑量起用，逐步將劑量增至目標(biāo)推薦劑量或可耐受的最大劑量。注意事項(xiàng)：不良反應(yīng)與ACEI相似，此類(lèi)藥與ACEI比較，最突出優(yōu)點(diǎn)是不良反應(yīng)（如干咳）少，患者依從性好，更適宜長(zhǎng)期維持使用。極少數(shù)患者也會(huì)發(fā)生血管性水腫。

利尿劑：對(duì)于有液體潴留的心衰患者，利尿劑是唯一能充分控制和有效消除液體潴留的藥物，是心衰標(biāo)準(zhǔn)治療中必不可少的組成部分。合理使用利尿劑是其他治療心衰藥物取得成功的關(guān)鍵因素之一。如利尿劑用量不足造成液體潴留，會(huì)降低對(duì)ACEI的反應(yīng)，增加使用β受體阻滯劑的風(fēng)險(xiǎn)。如不恰當(dāng)?shù)拇髣┝渴褂美騽﹦t會(huì)導(dǎo)致血容量不足，發(fā)生低血壓、腎功能不全的風(fēng)險(xiǎn)。適應(yīng)證：有液體潴留證據(jù)或曾有過(guò)液體潴留的所有心衰患者均應(yīng)給予利尿劑。應(yīng)用方法：從小劑量開(kāi)始，逐漸增加劑量直至尿量增加，體質(zhì)量每日減輕0.5 ～1.0 kg為宜。一旦癥狀緩解、病情控制，即以最小有效劑量長(zhǎng)期維持，并根據(jù)液體潴留的情況隨時(shí)調(diào)整劑量。

地高辛：洋地黃類(lèi)藥物可通過(guò)抑制衰竭心肌細(xì)胞膜Na -K -ATP酶，提高細(xì)胞內(nèi)Ca2 水平，從而發(fā)揮正性肌力作用。但目前認(rèn)為其主要可能是通過(guò)降低神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的活性而發(fā)揮治療心衰的作用。適應(yīng)證：適用于慢性HF-REF已應(yīng)用利尿劑、ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑和ARA，而仍持續(xù)有癥狀的患者，對(duì)伴有快速心室率的心房顫動(dòng)患者尤為適合。已應(yīng)用地高辛者不宜輕易停用。心功能NYHAⅠ級(jí)患者不宜應(yīng)用地高辛。應(yīng)用方法：采用維持量療法（0.125～0.250）mg/d，老年或腎功能受損者劑量減半。

血管擴(kuò)張劑：在慢性心衰的治療中并無(wú)證據(jù)支持應(yīng)用直接作用的血管擴(kuò)張劑或α受體阻滯劑。硝酸酯類(lèi)常被合用以緩解心絞痛或呼吸困難的癥狀。

（4）中醫(yī)辨證論治

慢性心衰的不同階段，在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，配合中醫(yī)辨證論治，形成個(gè)體化的治療方案，充分發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，可以更好地實(shí)現(xiàn)慢性心衰從“防”到“治”的全面管理。

階段A：此階段以原發(fā)疾病表現(xiàn)為主，應(yīng)根據(jù)原發(fā)疾病特點(diǎn)進(jìn)行辨證論治，發(fā)揮中醫(yī)治未病的特點(diǎn)，干預(yù)心衰的危險(xiǎn)因素，防止心衰發(fā)生。如冠心病按照“胸痹心痛”辨證論治，高血壓病按照“眩暈”辨證論治，糖尿病按照“消渴”辨證論治，心肌炎、心律失常按照“心悸”辨證論治，慢性腎功能衰竭按照“水腫”或“關(guān)格”辨證論治等。

階段B：此階段仍以原發(fā)疾病為主，因已有結(jié)構(gòu)性心臟病，部分患者會(huì)出現(xiàn)輕度心悸、氣短、乏力，屬于心氣虛證候，故臨床應(yīng)在原發(fā)病辨治的基礎(chǔ)上，結(jié)合補(bǔ)益心氣法以延緩心衰的發(fā)生發(fā)展。補(bǔ)益心氣可選用桂枝甘草湯、保元湯加減：黃芪、人參、白術(shù)、桂枝、甘草等。此外，現(xiàn)代研究表明一些單味中藥和中成藥具有潛在的防止或逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)作用，如丹參、黃芪、西洋參、三七、玄參、淫羊藿、苦參、芪藶強(qiáng)心膠囊、芪參益氣滴丸、通心絡(luò)膠囊、麝香保心丸、黃芪注射液等，臨床可考慮選擇應(yīng)用。

階段C：以氣虛血瘀、陽(yáng)氣虧虛血瘀證、氣陰兩虛血瘀證為主要證型，可兼見(jiàn)水飲證和痰濁證。主要證型①氣虛血瘀證。治法：益氣活血。推薦方藥：桂枝甘草湯、保元湯加減：人參、黃芪、桂枝、桃仁、紅花、丹參、當(dāng)歸、赤芍、川芎、甘草等。中成藥：芪參益氣滴丸（推薦用于冠心病）。心衰急性加重可選用：黃芪注射液。②陽(yáng)氣虧虛血瘀證。治法：益氣溫陽(yáng)活血。推薦方藥：參附湯、四逆湯加減：人參、黃芪、附子、干姜、白術(shù)、桃仁、紅花、丹參、當(dāng)歸、川芎、甘草等。中成藥：芪藶強(qiáng)心膠囊、參附強(qiáng)心丸、心寶丸。心衰急性加重可選用：參附注射液、心脈隆注射液。③氣陰兩虛血瘀證。治法：益氣養(yǎng)陰活血。推薦方藥：生脈散加味：人參、麥冬、五味子、黃芪、生地黃、桃仁、紅花、丹參、當(dāng)歸、赤芍、川芎、甘草等。中成藥：生脈膠囊、生脈飲口服液、補(bǔ)益強(qiáng)心片。心衰急性加重可選用：生脈注射液、注射用益氣復(fù)脈。

兼證 ①水飲證。治法：通陽(yáng)利水。推薦方藥：水飲內(nèi)停者，五苓散、苓桂術(shù)甘湯、木防己湯加減；水凌心肺者，葶藶大棗瀉肺湯加減；脾虛水腫者，防己黃芪湯加減；陽(yáng)虛水泛者，真武湯、防己茯苓湯加減。常用藥物：附子、茯苓、豬苓、桂枝、澤瀉、芍藥、白術(shù)、防己、葶藶子、生姜等。中成藥：五苓膠囊。心衰急性加重可選用：心脈隆注射液。②痰濁證。治法：化痰利濕。推薦方藥：二陳湯、三子養(yǎng)親湯加減。脾虛者，合四君子湯；痰熱者，小陷胸湯、黃連溫膽湯加減。常用藥物：半夏、陳皮、茯苓、瓜蔞、蘇子、白芥子、萊菔子、黃芩、浙貝、桔梗、杏仁、桑白皮、葶藶子、炙甘草等。中成藥：橘紅丸、復(fù)方鮮竹瀝、祛痰靈口服液。心衰急性加重可選用：痰熱清注射液。

階段Ｄ：此階段雖病情較重，但常見(jiàn)癥候與階段Ｃ相似，辨證論治參考階段Ｃ。部分慢性心衰C、D階段水腫較重的患者，因長(zhǎng)期大量使用利尿劑而出現(xiàn)利尿劑抵抗，或患者開(kāi)始即對(duì)利尿劑不敏感，可結(jié)合中醫(yī)辨證治療，或配合中藥外治等手段，?？梢蕴岣呃蛐Ч?/span>

（5）常用中藥

芪藶強(qiáng)心膠囊：多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示，在標(biāo)準(zhǔn)抗心衰治療基礎(chǔ)上加用芪藶強(qiáng)心膠囊（每次4粒，每日3次，共12周）可顯著降低慢性心衰（NYHAⅡ～Ⅳ）級(jí)患者的NT -proBNP水平，還顯著改善心功能和生命質(zhì)量，提高LVEF和6MWD；適用于慢性心衰（NYHAⅡ～Ⅳ級(jí)）患者。

芪參益氣滴丸：干預(yù)慢性心衰患者隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)（納入17個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，共1840例患者）結(jié)果顯示，與單純西藥常規(guī)治療比較，西藥常規(guī)治療聯(lián)合芪參益氣滴丸可以降低心衰患者的再住院率和病死率，且能改善患者心功能，增加LVEF和6MWD，試驗(yàn)期間未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)；適用于慢性心衰（NYHAⅡ～Ⅳ級(jí)）患者。

心脈隆注射液：多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示，在標(biāo)準(zhǔn)抗心衰治療基礎(chǔ)上加用心脈隆注射液（100 mg/2ml），以5 mg/kg劑量靜脈滴注，每日2次，連續(xù)用藥5 d，可明顯改善慢性心衰患者（NYHAⅡ～Ⅲ級(jí)）的心功能分級(jí)，改善中醫(yī)癥狀，提高LVEF和6MWD，未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)。另一項(xiàng)薈萃分析納入8個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)共866例心衰（NYHAⅡ～Ⅳ級(jí)）患者，結(jié)果表明，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用心脈隆注射液，能進(jìn)一步降低BNP水平，增加LVEF和6MWD。適用于慢性心衰（NYHAⅡ～Ⅳ級(jí)）患者。

單味中藥：根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)和專(zhuān)家建議，介紹臨床常用治療慢性心衰的單味中藥，供臨床參考應(yīng)用（表１）。具體使用劑量可參照中華人民共和國(guó)藥典（2010年版1部）。

慢性心衰患者常因基礎(chǔ)疾病較多，存在多種合并癥，需聯(lián)合用藥，容易出現(xiàn)多重用藥，增加了藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率。目前，許多中藥的作用機(jī)制尚不清楚，與西藥間相互作用亦不明確，中、西藥聯(lián)合應(yīng)用時(shí)運(yùn)用恰當(dāng)可以協(xié)同增效，運(yùn)用不當(dāng)也可能導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。因此，中西醫(yī)結(jié)合治療慢性心衰時(shí)需要充分考慮藥物間的相互作用。

近年來(lái)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在慢性心衰的防治中，尤其在藥物規(guī)范化治療方面取得了顯著的進(jìn)展，新的治療藥物不斷產(chǎn)生，然而對(duì)于慢性心衰的某些階段、環(huán)節(jié)或防治過(guò)程中的某些問(wèn)題，如利尿劑抵抗、心衰反復(fù)住院、生命質(zhì)量下降等，尚缺乏理想的治療對(duì)策，一直是心衰研究領(lǐng)域的難點(diǎn)和焦點(diǎn)之一。在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上合理加用中藥，不僅有助于改善慢性心衰患者的臨床癥狀、增強(qiáng)活動(dòng)耐力、提高生命質(zhì)量，甚至可能改善患者的長(zhǎng)期預(yù)后，值得臨床重視、驗(yàn)證和應(yīng)用。

共識(shí)專(zhuān)家組成員：

中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)心血管疾病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)  中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師分會(huì)心血管病學(xué)專(zhuān)家委員會(huì)