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一、室性早搏定義與心電圖特點(diǎn) 

室早是指在竇性激動(dòng)尚未傳導(dǎo)到心室之前，心室中某一異常興奮點(diǎn)提前發(fā)生激動(dòng)，引起心室除極，即為室早(圖1)。室早心電圖特征：①提前發(fā)生QRS時(shí)限(一般>0.12 s、寬大畸形)，其前無(wú)P波,ST段與T波的方向與QRS主波方向相反；②室早與其前面的竇性搏動(dòng)之間期相對(duì)恒定；③代償間期完，即包含室早在內(nèi)前后兩個(gè)下傳的竇性搏動(dòng)之間期，等于兩個(gè)竇性RR之和；④可有室性并行心律的心電圖表現(xiàn)。

二、室性早搏的分類(lèi)與定位

根據(jù)解剖部位，室早可以分為右心室起源室早和左心室起源室早。

（一）右心室起源室早

右心室起源室早，臨床常見(jiàn)于右心室流出道（right ventricular outflow tract, RVOT）三尖瓣環(huán)（tricuspid annulus, TA）等部位（圖2）。

1. RVOT起源室早: 呈左束支阻滯圖形（left buddle branch block, LBBB）；II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS波呈高聳直立R波（圖2）。若室早QRS波較窄<140 ms，提示室早起源于RVOT間隔部（圖3A）；若室早QRS波時(shí)限>140 ms，有頓挫，提示室早起源于RVOT游離壁（圖3B）。

2. TA起源室早：呈LBBB圖形；II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS波呈Rs、RS與rS形；I導(dǎo)聯(lián)呈R波；aVR導(dǎo)聯(lián)一般呈QS形；V₁導(dǎo)聯(lián)呈rS與QS形；起源TA游離壁室早QRS波時(shí)限一般>160ms，間隔部室早QRS波時(shí)限一般>140ms（圖2）。主要分布于TA前游離壁（圖4A）、中游離壁(圖4B)、后游離壁(圖4C)、前間隔(圖4D)、中間隔(圖4E)與后間隔室早(圖4F)^[1]。

3. 起源于右心室心尖部（right ventricular apex, RVA）室早：呈LBBB圖形；II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS波呈rS形；V₅與V₆導(dǎo)聯(lián)QRS波呈QS或rS形(圖4G)。這種室早臨床較少見(jiàn)。

(二）左心室起源室早

左心室起源室早大多數(shù)呈右束支阻滯圖形（right buddle branch block, RBBB），少數(shù)呈LBBB圖形。臨床常見(jiàn)于左心室流出道（left ventricular outflow tract, LVOT）、二尖瓣環(huán)（mitral annulus, MA）等部位 (圖5)。

1. LVOT室早:若室早呈LBBB圖形，必須符合下列條件之一提示起源于LVOT：若室早V₁與V₂導(dǎo)聯(lián)QRS波寬度指數(shù)^[2]（R波時(shí)限/QRS波時(shí)限） ≥ 50%或振幅指數(shù)(R波振幅/S波振幅) ≥30%,或V₂移行指數(shù)^[3] [室早V₂導(dǎo)聯(lián)R波振幅/(R S)振幅）]/[竇律V₂導(dǎo)聯(lián)R波振幅/(R S)振幅）] ≥ 0.6，或室早胸前移行導(dǎo)聯(lián)-竇律胸前移行導(dǎo)聯(lián)<0^[4]等。若室早呈RBBB圖形，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS波為高聳直立R波（圖5）。

2. MA起源室早：室早呈RBBB圖形；II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS波為高聳直立R波或rS形，QRS起始有△波；aVL導(dǎo)聯(lián)呈QS圖形；V₆導(dǎo)聯(lián)有S波(圖5) ^[5]。主要分布于MA前側(cè)壁（圖6A）、后側(cè)壁(圖6B)與后間隔(圖6C)。

3. 左心室乳頭肌起源室早: 室早呈RBBB圖形，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS呈Rs、RS或rS形，QRS波較寬且有頓挫（圖5）^[6]。主要見(jiàn)于左前乳頭肌起源室早（圖7A）和左后乳頭肌起源室早（圖7B）。

左心室分支起源室早: 室早呈RBBB圖形，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS呈qR或rS形，QRS波較窄（圖5）^[7]。包括左前分支起源起源室早，呈RBBB 左后分支阻滯圖形（圖7C）與左后分支起源室早，呈RBBB 左前分支阻滯圖形（圖7D）。

三、室性早搏的危險(xiǎn)分層

LOWN分級(jí)：是室性心律失常最早的危險(xiǎn)分層，但主要用于急性心肌梗死室早危險(xiǎn)分層^[8]。0級(jí): 無(wú)室性早搏; 1級(jí): 偶有單發(fā)性室早(< 1次/min或<30次/h); 2級(jí): 頻發(fā)室早(>1次/min 或>30次/h); 3級(jí): 多源性室早; 4級(jí): A: 成對(duì)室早；B: 3個(gè)或以上連發(fā)室早; 5級(jí): R-ON-T室早。LOWN分級(jí)中的多源室早、R-ON-T室早屬于危險(xiǎn)程度高的室早。除LOWN 分級(jí)外，很多因素可用于室早的危險(xiǎn)分層。器質(zhì)性心臟病與心功能：目前很多研究已證實(shí)心肌梗死、肥厚型心肌病、致心律失常型右心室心肌病、擴(kuò)張型心肌病等器質(zhì)性心臟病伴發(fā)室早顯著增加主要心血管事件發(fā)生率。因此，在臨床實(shí)踐中，尋找有無(wú)器質(zhì)性心臟病證據(jù)放在重要位置，并且評(píng)價(jià)心功能狀態(tài)，以確定治療原則。MADIT-I研究發(fā)現(xiàn)非持續(xù)性室速是左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）<0.35的缺血性心肌病患者猝死的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素^[9]；DEFINITE研究發(fā)現(xiàn)頻發(fā)室早是LVEF<0.36非缺血性心肌病患者猝死的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素^[10]。T波振幅電交替（T-wave amplitude variability，TAV）：研究顯示RVOT室早患者，若TAV > 33 μV顯著增加多形性室速與室顫發(fā)生率^[11]。短聯(lián)律間期：很多研究證實(shí)短聯(lián)律間期室早可觸發(fā)多形性室速或室顫，導(dǎo)管消融去除室早后多形性室速與室顫不再發(fā)生^[12-14]。心臟核磁檢出室壁運(yùn)動(dòng)異?；虬毯郏?/span>Aquaro等采用核磁共振篩查超聲檢查無(wú)結(jié)構(gòu)心臟病的LBBB形態(tài)室早患者，發(fā)現(xiàn)有右心室壁運(yùn)動(dòng)異常患者發(fā)生惡性室性心律失常顯著高于對(duì)照組^[15-16]。另外嚴(yán)重低鉀、合并遺傳性離子通道病、心功能不全、猝死家族史、暈厥史、室早引起心律失常心肌病以及藥物過(guò)量所致的室早等均屬高危室早。

四、室性早搏的治療

根據(jù)室早危險(xiǎn)分層，對(duì)于無(wú)器質(zhì)性心臟病等低危室早患者，無(wú)明顯癥狀可以不治療。有癥狀者可以緩解癥狀。其主要措施包括消除誘發(fā)因素，如緩解心理壓力，消除緊張，不喝濃茶、咖啡等。癥狀嚴(yán)重者應(yīng)積極治療。

對(duì)于高危室早患者應(yīng)積極治療。具體措施主要包括原發(fā)病治療與可逆因素糾正、藥物治療、導(dǎo)管消融以及部分患者需要植入心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（implantable cardioverter desfibrilator, ICD）。對(duì)于有器質(zhì)性性心臟病患者，原發(fā)病糾正非常重要。如缺血性心肌病患者隨著血運(yùn)重建室早負(fù)荷會(huì)大大下降或消失。對(duì)于低鉀血癥等可逆因素引起室早，隨著血鉀濃度得到糾正，室早也會(huì)消失，不需要對(duì)室早本身過(guò)多干預(yù)。治療室早抗心律失常藥物主要包括β受體阻滯劑、非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑、普羅帕酮、胺碘酮等。β受體阻滯劑是Ⅱ類(lèi)抗心律失常藥物，很多臨床研究已證實(shí)β受體阻滯劑可以減少主要心血管事件發(fā)生^[17]，臨床上既可以用于器質(zhì)性心臟病合并室早患者，也可用于特發(fā)性頻發(fā)室早患者。非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑屬于Ⅳ抗心律失常藥物。因其負(fù)性肌力、負(fù)性傳導(dǎo)作用較強(qiáng)，一般不用于心功能不良患者。普羅帕酮屬于Ⅰc類(lèi)藥物，因其負(fù)性肌力、負(fù)性傳導(dǎo)作用較強(qiáng)，一般不用于器質(zhì)性心臟病與心功能不良患者。胺碘酮屬于Ⅲ類(lèi)藥物，對(duì)鉀、鈉與鈣離子通道均有阻滯作用，抗心律失常作用比較廣。可用于器質(zhì)性心臟病與心功能不良患者伴發(fā)室早患者。但其對(duì)甲狀腺功能、角膜、肝腎功能、肺有明顯的不良反應(yīng)。對(duì)于無(wú)器質(zhì)性心臟病、心功能良好、無(wú)猝死家族史的室早患者，對(duì)于這類(lèi)患者，即使有頻發(fā)室早，甚至非持續(xù)性室速，其預(yù)后也是好的，猝死的危險(xiǎn)性較低，不應(yīng)給予胺碘酮治療。室早中藥治療可嘗試參松養(yǎng)心膠囊等^[18]。室早藥物治療無(wú)效應(yīng)推薦導(dǎo)管消融治療^[19,20]。2014年ESC室性心律失常專(zhuān)家共識(shí)與2015年ESC室性心律失常治療指南均推薦以下患者進(jìn)行導(dǎo)管消融治療^[20,21]。①頻發(fā)室早，癥狀明顯，抗心律失常藥物治療無(wú)效或患者不能耐受或患者拒絕服藥物；②頻發(fā)室早出現(xiàn)心律失常心肌病；③室早觸發(fā)室顫，包括室早觸發(fā)特發(fā)性室顫，室早觸發(fā)LQT、Brugada綜合征與冠心病等發(fā)生室顫。對(duì)于器質(zhì)性心臟病等高危室早患者若抗心律失常藥物與導(dǎo)管消融治療效果不佳，應(yīng)考慮植入ICD。

值得注意的是對(duì)于部分特殊行業(yè)患者，早搏24 h數(shù)千次，但癥狀明顯，影響正常工作與學(xué)習(xí)者，也可積極治療。