上篇我們簡單梳理了神經(jīng)科醫(yī)生值班時最常碰到的內(nèi)科急癥（點(diǎn)此回顧全文），這次我們來關(guān)注下神經(jīng)?？葡嚓P(guān)的緊急情況。還是得啰嗦一句，對住院患者而言，新出現(xiàn)的急癥一定要小心原發(fā)病變化的可能。
意識障礙
意識是指個人對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的感知能力。腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)或雙側(cè)大腦皮質(zhì)損害均可導(dǎo)致意識障礙，可分為覺醒度下降（嗜睡、昏睡、昏迷）和意識內(nèi)容變化（意識模糊、譫妄）兩方面。
1. 常見病因鑒別
主要分為結(jié)構(gòu)性病變（約占 1/3）和中毒代謝性病變（約占 2/3）。
結(jié)構(gòu)性病變（顱內(nèi)病變）
（1）靠近中線的幕上病變，因累及第三腦室后部和丘腦內(nèi)側(cè)群，或影響丘腦非特異性核團(tuán)對大腦皮質(zhì)的投射功能。
（2）幕上占位性病變壓迫丘腦中線區(qū)域或因顱內(nèi)壓升高腦組織移位導(dǎo)致小腦幕切跡疝。
（3）幕下腦干局限性病變和后顱窩占位性病變，壓迫和破壞腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。
（4）腦彌漫性病變?nèi)顼B腦外傷、顱內(nèi)感染引起腦水腫和大腦皮質(zhì)功能廣泛抑制；缺血缺氧導(dǎo)致神經(jīng)遞質(zhì)變化，大腦皮質(zhì)興奮性降低。
中毒代謝性病變（系統(tǒng)性病變）
中毒代謝性病變可導(dǎo)致腦細(xì)胞代謝紊亂，引起腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)或大腦皮質(zhì)功能障礙和器質(zhì)性損害?？赏ㄟ^英文單詞 Metabolic 記憶：
M：major organ failure 主要器官功能衰竭；E：electrolyte/endocrine 電解質(zhì) / 內(nèi)分泌紊亂；T：toxins/temperature 中毒 / 體溫異常；A：acid disorders 酸代謝失衡；B：base disorders 堿代謝失衡；O：oxygen level decreased 氧水平下降 L：lactate 乳酸代謝紊亂；I：infection 感染（包括敗血癥）；C：cardiac/hypertension 心源性 / 高血壓。
由于神經(jīng)科病房住院患者中以腦血管病最為常見，突然出現(xiàn)的意識障礙不僅要警惕出血 / 梗死進(jìn)展，也應(yīng)該小心代謝紊亂的可能。癲癇患者如果藥物控制不佳，也可反復(fù)出現(xiàn)發(fā)作，表現(xiàn)為不同程度的意識障礙，并常伴隨其他各種癥狀，結(jié)合病史不難區(qū)分。
此外，臨床上閉鎖綜合征、木僵狀態(tài)、發(fā)作性睡病以及心因性無反應(yīng)狀態(tài)（假性昏迷，見于癔癥）等易被誤診為意識障礙，需注意鑒別。
2. 病史采集
（1）明確患者原發(fā)疾?。ū敬稳胱∩窠?jīng)科的主要病因）。
（2）意識障礙起病形式與首發(fā)表現(xiàn)。
（3）關(guān)注伴隨癥狀與體征。
（4）詢問患者既往疾病史。
（5）掌握患者近階段的用藥情況及有無毒物接觸。
3. 體格檢查
生命體征評估，意識水平下降程度的判斷和意識內(nèi)容的檢查，重點(diǎn)行神經(jīng)系統(tǒng)查體（特別是眼部體征，包括眼球位置和運(yùn)動，眼震，瞳孔，眼底，各類反射和病理征，疼痛刺激，肢體肌力，腦膜刺激征等），合并內(nèi)科疾病時需行相關(guān)的重點(diǎn)查體（如考慮肝性腦病時檢查肝脾，皮膚黃疸，蜘蛛痣等）。
4. 輔助檢查
血常規(guī)、血?dú)夥治觯珻 反應(yīng)蛋白，血氨，血乳酸，血糖，心肌酶譜，血生化，肝腎功能，電解質(zhì)，腦脊液檢查，頭顱 CT 或 MRI 等，根據(jù)不同情況進(jìn)行選擇。
5. 處理原則：
（1）保證呼吸道通暢，必要時氣管插管或氣管切開，并輔助呼吸，定時吸痰；
（2）維持循環(huán)功能，糾正心衰、休克，心臟驟停時應(yīng)緊急心肺復(fù)蘇；
（3）建立靜脈通路，糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂；
（4）糾正腦水腫與腦疝（甘露醇、甘油果糖靜滴、呋塞米靜推等）；
（5）急性期降低腦代謝，減少腦耗氧量，保護(hù)大腦；
（6）其他對癥治療：如抗癲癇，預(yù)防血管痙攣和再出血，控制高熱，營養(yǎng)神經(jīng)等；
（7）對因治療；
（8）必要時請相關(guān)科室會診。
抽搐
抽搐與驚厥均屬于不隨意運(yùn)動。抽搐是指全身或局部成群骨骼肌非自主的抽動或強(qiáng)烈收縮，?？梢痍P(guān)節(jié)運(yùn)動和強(qiáng)直。當(dāng)肌群收縮表現(xiàn)為強(qiáng)直性（肌肉持續(xù)的收縮）和陣攣性（肌肉斷續(xù)性收縮）時，稱為驚厥。驚厥表現(xiàn)的抽搐一般為全身性、對稱性、伴有或不伴有意識喪失。臨床上需注意與錐體外系疾病導(dǎo)致的不隨意運(yùn)動鑒別。
1. 常見病因鑒別
神經(jīng)系統(tǒng)疾病
（1）癲癇：引起抽搐的最常見原因，可分為特發(fā)性癲癇、隱源性癲癇和癥狀性癲癇（例如腦外傷、腦血管病、腦腫瘤、顱內(nèi)感染、皮質(zhì)發(fā)育不良等）。
（2）熱性驚厥：兒童時期年齡依賴性的疾病，發(fā)熱過程中出現(xiàn)抽搐發(fā)作。
代謝性疾病
（1）維生素缺乏：維生素 D 缺乏性手足搐搦癥，維生素 B6 缺乏或依賴癥；
（2）酸堿平衡紊亂：堿中毒（如過度通氣綜合征導(dǎo)致的呼吸性堿中毒）；
（3）電解質(zhì)異常：低鈣血癥，低鎂血癥，低鈉血癥和高鈉血癥等；
（4）內(nèi)分泌疾?。旱脱恰⒏哐呛图谞钆韵俟δ軠p退癥等；
（5）其他系統(tǒng)性疾病導(dǎo)致的代謝紊亂：如尿毒癥，肝性腦病等。
心血管疾?。?span>高血壓腦病，急性心源性腦缺血綜合征（阿 - 斯綜合征）等。
呼吸系統(tǒng)疾病：睡眠呼吸暫停綜合征等。
精神相關(guān)疾病：如癔癥等。
其他：如感染（中毒性菌痢、破傷風(fēng)、狂犬?。?，藥物過量或其他化學(xué)物質(zhì)中毒，高熱等。
2. 病史采集
（1）明確患者原發(fā)疾?。ū敬稳胱∩窠?jīng)科的主要病因）。
（2）抽搐發(fā)作形式以及有無誘因。
（3）關(guān)注伴隨癥狀與體征。
（4）詢問患者既往疾病史。
（5）掌握患者近階段的用藥情況及有無毒物接觸。
3. 體格檢查
生命體征評估，注意意識水平，重點(diǎn)行神經(jīng)系統(tǒng)查體，合并內(nèi)科疾病時需行相關(guān)的重點(diǎn)查體。
4. 輔助檢查
血常規(guī)、血?dú)夥治?，血生化，肝腎功能，電解質(zhì)，血氨，血糖，腦脊液檢查，心電圖，頭顱 CT 或 MRI 等，根據(jù)不同情況進(jìn)行選擇。
5. 處理原則
（1）保證呼吸道通暢，防止誤吸，給氧；
（2）防止跌倒，撞傷以及舌咬傷；
（3）建立靜脈通路，糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂；
（4）控制抽搐：地西泮首選，亦可考慮咪達(dá)唑侖，苯巴比妥等（需結(jié)合病因）；
（5）對因治療；
（6）其他對癥治療：預(yù)防抽搐復(fù)發(fā)，如發(fā)作間期調(diào)整抗癲癇藥物，糾正腦水腫，控制高熱等；
（7）必要時請相關(guān)科室會診。
頭痛
急性頭痛是神經(jīng)科最常見的主訴之一。狹義的頭痛是指外眥、外耳道與枕外隆突連線以上部位的疼痛，而廣義的頭痛則包括頸部以上部位的疼痛。頭痛的主要臨床表現(xiàn)為全頭或局部的脹痛或鈍痛、搏動性疼痛、頭重感、戴帽感或勒緊感等，同時可伴有惡心、嘔吐、眩暈和視力障礙等。多數(shù)急性頭痛的病因是良性的，但也要高度警惕威脅生命的疼痛。
1. 常見病因鑒別
原發(fā)性頭痛：偏頭痛，叢集性頭痛，緊張型頭痛等；
腦血管疾?。褐刖W(wǎng)膜下腔出血，腦出血，腦梗死，血管炎（常見的如顳動脈炎）等；
顱內(nèi)感染：各種病原體所致的腦炎和（或）腦膜炎以及腦膿腫等；
顱內(nèi)占位性病變：腦原發(fā)腫瘤，轉(zhuǎn)移瘤等；
腦外傷：腦震蕩，腦挫傷，硬膜下血腫，顱內(nèi)血腫，腦外傷后遺癥等；
顱內(nèi)壓力改變：顱內(nèi)壓升高（如顱內(nèi)占位性病變，腦積水，特發(fā)性顱內(nèi)壓升高等）或降低（低顱壓性頭痛）均可導(dǎo)致急性頭痛；
神經(jīng)痛：如三叉神經(jīng)、舌咽神經(jīng)及枕神經(jīng)痛等；
鄰近器官病變：如眼，耳，鼻，口腔以及頸椎疾病等；
精神相關(guān)性頭痛：如癔癥，焦慮癥，軀體形式障礙等；
藥物相關(guān)性頭痛：藥物不良反應(yīng)或藥物過度使用，其他中毒；
中毒：如鉛、酒精、一氧化碳、有機(jī)磷等；
全身性疾?。喝绺哐獕?，發(fā)熱，心力衰竭，尿毒癥、低血糖、貧血、肺性腦病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、月經(jīng)及絕經(jīng)期頭痛、中暑等。
2. 病史采集
（1）明確患者原發(fā)疾病（本次入住神經(jīng)科的主要病因）；
（2）頭痛前驅(qū)癥狀或有無誘因；
（3）頭痛的病程、部位、性質(zhì)、程度、時間、加重與緩解的因素；
（3）關(guān)注伴隨癥狀與體征；
（4）詢問患者既往疾病史；
（5）掌握患者近階段的用藥情況及有無毒物接觸。
3. 體格檢查
生命體征評估，重點(diǎn)行神經(jīng)系統(tǒng)（包括瞳孔和眼底的改變，肌力，腦膜刺激征等）和鄰近器官查體，合并內(nèi)科疾病時需行相關(guān)的重點(diǎn)查體。
4. 輔助檢查
血常規(guī)、C 反應(yīng)蛋白，血糖，血生化，肝腎功能，電解質(zhì)，血沉，抗核抗體，腦脊液檢查，胸片或胸部 CT，頭顱 CT 或 MRI 等，根據(jù)不同情況進(jìn)行選擇。
5. 處理原則
（1）對因治療；
（2）對癥治療：止痛藥物（非甾體類消炎藥，中樞性止痛藥，抗癲癇藥物），脫水劑等；
（3）調(diào)節(jié)情緒，放松心情：部分患者給予抗抑郁和焦慮藥物可改善癥狀；
（4）其他對癥治療：如降溫，抗感染，控制血壓等；
（5）必要時相關(guān)科室會診。
暈厥
亦稱昏厥，是由于一時性廣泛性腦供血不足所致的短暫自限性意識喪失狀態(tài)，發(fā)作時病人因肌張力消失不能保持正常姿勢而倒地。一般為突然發(fā)作，迅速恢復(fù)（一過性），罕有后遺癥。臨床上需與其他一過性意識喪失，如癲癇發(fā)作、短暫性腦缺血發(fā)作、癔癥等鑒別。
1. 常見病因鑒別
神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥：為暈厥的最常見原因。
（1）血管迷走性暈厥：常有誘因（如疼痛、情緒緊張、恐懼、恐血癥、各種穿刺及小手術(shù)、突然改變體位等），在天氣悶熱、空氣污濁、疲勞、空腹、失眠及妊娠等情況下更易發(fā)生；
（2）情境性暈厥：如咳嗽、打噴嚏，胃腸道刺激（吞咽、排便、腹痛），排尿，運(yùn)動后，餐后或其他（如大笑、操作、舉重等）；
（3）頸動脈竇性暈厥：常見的誘因有用手壓迫頸動脈竇、突然轉(zhuǎn)頭、衣領(lǐng)過緊等；
（4）不典型暈厥（沒有明顯誘發(fā)因素和 / 或表現(xiàn)不典型）。
體位性低血壓性暈厥：起立時收縮壓異常減低。
（1）原發(fā)性自主神經(jīng)功能衰竭：單純自主神經(jīng)功能衰竭、多系統(tǒng)萎縮、沒有自主神經(jīng)異常的帕金森病、路易體癡呆等；
（2）繼發(fā)性自主神經(jīng)功能衰竭：糖尿病、淀粉樣變性、尿毒癥、脊髓損傷等；
（3）藥物引起的體位性低血壓：酒精、血管擴(kuò)張劑、利尿劑、吩噻嗪類、抗抑郁藥等；
（4）血容量不足：出血、腹瀉、嘔吐等。
心源性暈厥：為暈厥原因的第二位，也是危險性最高、預(yù)后較差的一類暈厥。
（1）心律失常性暈厥：①心動過緩：如竇房結(jié)功能異常（包括快 - 慢綜合征），房室交界區(qū)功能異常，植入設(shè)備功能障礙；②心動過速：室上性（包括心房顫動伴預(yù)激綜合征）和室性（特發(fā)性、繼發(fā)于器質(zhì)性心臟?。虎鬯幬镆鸬男膭舆^緩和心動過速；④遺傳性心律失常綜合征（如長 QT 綜合征、Brugada 綜合征、短 QT 綜合征、兒茶酚胺敏感性室速等）；
（2）器質(zhì)性心血管疾病性暈厥：①心臟：心臟瓣膜病、急性心肌梗死 / 缺血、梗阻型心肌病、心臟腫物（心房黏液瘤、腫瘤等）、心包疾病 / 心臟壓塞、先天性冠狀動脈異常、人工瓣膜異常；②其他：肺栓塞、急性主動脈夾層、肺動脈高壓、紫紺性先心?。?/p>
腦源性暈厥：比較少見，如嚴(yán)重腦動脈閉塞，腦血管痙攣（如高血壓腦病），動脈炎，主動脈弓綜合征，鎖骨下動脈盜血綜合征，基底動脈型偏頭痛等；
其他：如低血糖，過度換氣，嚴(yán)重貧血，高原缺氧等。
2. 病史采集
（1）明確患者原發(fā)疾?。ū敬稳胱∩窠?jīng)科的主要病因）。
（2）暈厥前驅(qū)癥狀或有無誘因。
（3）暈厥發(fā)作特點(diǎn)（發(fā)生速度，持續(xù)時間等）及有無后遺影響。
（4）關(guān)注伴隨癥狀與體征。
（5）詢問患者既往疾病史，有無相同發(fā)作史和家族史
（6）掌握患者近階段的用藥情況。
3. 體格檢查
生命體征評估（發(fā)作時關(guān)注血壓和脈搏，發(fā)作間期應(yīng)測量臥立位血壓），重點(diǎn)行神經(jīng)系統(tǒng)和心臟以及外周血管查體。
4. 輔助檢查
血常規(guī)，血糖，血生化，肝腎功能，電解質(zhì)，D- 二聚體，心肌酶譜，心電圖，動態(tài)血壓，心臟超聲，頸動脈椎動脈 B 超或頸部 CTA，頭顱 MRI 和 MRA 等，根據(jù)不同情況進(jìn)行選擇。
5. 處理原則
（1）對癥治療：立即平臥或仰臥頭低位，松解衣領(lǐng)，保持呼吸道通暢；
（2）對因治療；
（3）避免誘因，加強(qiáng)鍛煉，預(yù)防復(fù)發(fā)；
（4）早期識別前驅(qū)癥狀，采取某些動作以終止發(fā)作（如仰臥位）；
（5）避免服用引起血壓降低的藥物；
（6）必要時相關(guān)科室會診。
我們羅列了神經(jīng)科值班時的 8 大急癥，顯然這只是冰山一角，實際碰到的遠(yuǎn)不止這些。神經(jīng)系統(tǒng)疾病的特殊性，使得病房里處處潛藏著「危機(jī)」，神經(jīng)科醫(yī)生值班時需要膽大心細(xì)。遇到特別棘手的難題，不要忘了積極請示上級醫(yī)生或者尋求其他科室會診支持。
臨床情況瞬息萬變，限于水平，本文難免掛一漏萬。讀書百遍，不如親身實踐?；颊呤轻t(yī)生最好的老師。我們應(yīng)當(dāng)在臨床工作中不斷積累經(jīng)驗，用心總結(jié)，方能臨危不懼，應(yīng)付自如。
參考文獻(xiàn)
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