本文刊于：中華心血管病雜志, 2018,46(11) : 833-836
作者：高潤(rùn)霖
單位：中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 國(guó)家心血管病中心 阜外醫(yī)院
穩(wěn)定性冠心病（stable coronary artery disease，SCAD）是冠心病最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，我國(guó)尚無(wú)準(zhǔn)確的大規(guī)模人群的流行病學(xué)數(shù)據(jù)。據(jù)美國(guó)心血管病學(xué)會(huì)（ACC）2016年統(tǒng)計(jì)，SCAD發(fā)病率約為心肌梗死的2倍，預(yù)計(jì)2030年將達(dá)到成人的18%[1]，但對(duì)SCAD的診斷和處理與急性冠狀動(dòng)脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）相比仍有不少差距。不少病例未能正確診斷，既存在漏診，又存在過(guò)度診斷；藥物治療不充分，二級(jí)預(yù)防措施應(yīng)用不足；血運(yùn)重建策略不夠規(guī)范。我國(guó)自2007年發(fā)表'慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南'[2]以來(lái)，已11年未更新，因此亟待有一部新指南指導(dǎo)臨床實(shí)踐。在這樣情況下，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組、動(dòng)脈粥樣硬化與冠心病學(xué)組、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)血栓防治專(zhuān)業(yè)委員會(huì)及中華心血管病雜志編輯委員會(huì)組織專(zhuān)家撰寫(xiě)的'中國(guó)穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南'（以下簡(jiǎn)稱(chēng)新指南）在中華心血管病雜志上發(fā)表[3]。相信該指南將對(duì)規(guī)范SCAD的診斷和治療起到積極作用。新指南有以下亮點(diǎn)，值得讀者關(guān)注。
新指南中SCAD包括慢性穩(wěn)定性勞力型心絞痛、缺血性心肌病和ACS后穩(wěn)定的病程階段[3]。慢性穩(wěn)定性勞力型心絞痛是在冠狀動(dòng)脈狹窄基礎(chǔ)上由于心肌負(fù)荷增加引起的心肌急劇、暫時(shí)的缺血、缺氧臨床綜合征。缺血性心肌病則由于長(zhǎng)期心肌缺血導(dǎo)致心肌局限性或彌漫化纖維化，從而產(chǎn)生心臟收縮和/或舒張功能受損，引起心臟擴(kuò)大或僵硬、慢性心力衰竭或心律失常等一系列臨床表現(xiàn)。ACS經(jīng)治療或自發(fā)穩(wěn)定以后常表現(xiàn)為勞力型心絞痛或無(wú)明顯癥狀。
將上述臨床綜合征歸為SCAD是因?yàn)樗麄冇泄餐陌l(fā)病機(jī)制和病理生理基礎(chǔ)，均有穩(wěn)定的心外膜冠狀動(dòng)脈粥樣硬化造成的固定狹窄，臨床上癥狀穩(wěn)定或無(wú)癥狀。但這種穩(wěn)定或無(wú)癥狀狀態(tài)可能被ACS所打斷，在缺血治療上也有共同之處。新指南未包括血管痙攣性心絞痛，因?yàn)檠墀d攣性心絞痛包括比較廣的臨床譜，可從無(wú)顯著固定狹窄的變異型心絞痛到斑塊破裂或糜爛引起的不穩(wěn)定性心絞痛。新指南也未包括微血管心絞痛，因?yàn)殡m然癥狀及治療方面有許多共同之處，但其不需要血運(yùn)重建，另外，國(guó)內(nèi)已有冠狀動(dòng)脈微血管性疾病專(zhuān)家共識(shí)[4]發(fā)表，可供參考。
新指南在國(guó)內(nèi)首次推薦PTP用于疑似SCAD的診斷流程和決策過(guò)程。所謂PTP就是醫(yī)生對(duì)某一患者在檢查前估計(jì)其患病的概率，然后再結(jié)合檢查結(jié)果得出個(gè)體患者檢查后的患病概率。PTP受疾病人群發(fā)病率和臨床特征（包括個(gè)體的心血管危險(xiǎn)因素）的影響[5]。對(duì)SCAD患者PTP的重要決定因素是年齡、性別和癥狀性質(zhì)（如典型心絞痛）。新指南對(duì)左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction, LVEF）≥50%的患者推薦根據(jù)這3個(gè)簡(jiǎn)單參數(shù)得出PTP，評(píng)估SCAD的可能性。
PTP<15%者基本上可排除SCAD，15%≤PTP≤65%（中低概率）者建議先行負(fù)荷心電圖，若有條件可優(yōu)先選擇負(fù)荷影像學(xué)檢查（如核素心肌負(fù)荷試驗(yàn)、超聲負(fù)荷試驗(yàn)）。65%<ptp≤85%（中高概率）者建議行負(fù)荷影像學(xué)檢查以確診scad。ptp>85%（高概率）者，可確診SCAD，應(yīng)啟動(dòng)藥物治療，癥狀明顯者直接冠狀動(dòng)脈造影決定是否血運(yùn)重建治療。</ptp≤85%（中高概率）者建議行負(fù)荷影像學(xué)檢查以確診scad。ptp>
對(duì)LVEF<50%有典型胸痛者，推薦直接行冠狀動(dòng)脈造影檢查，必要時(shí)血運(yùn)重建治療。根據(jù)年齡、性別、典型心絞痛3個(gè)簡(jiǎn)單參數(shù)估算PTP，然后選擇不同的診斷方法，簡(jiǎn)單易行，對(duì)合理規(guī)劃SCAD診斷路徑有重要意義。
新指南推薦對(duì)有心絞痛癥狀及中低PTP（15%~65%）的疑似SCAD患者，暫不服用抗缺血藥物，首先行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心電圖試驗(yàn)以協(xié)助診斷，除非患者不具備完成運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的能力，或心電圖改變難以評(píng)估者（如左束支傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征或心臟起搏器植入術(shù)者）。對(duì)65%<ptp≤85%或lvef<50%無(wú)典型癥狀患者推薦首先負(fù)荷影像學(xué)檢查以協(xié)助診斷，對(duì)靜息心電圖有st段改變或可能影響負(fù)荷心電圖波形解讀的患者推薦負(fù)荷影像學(xué)檢查。另外，既往進(jìn)行過(guò)血運(yùn)重建[經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（pci）或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（cabg）]有缺血癥狀患者，應(yīng)考慮負(fù)荷影像學(xué)檢查。< span=''></ptp≤85%或lvef<50%無(wú)典型癥狀患者推薦首先負(fù)荷影像學(xué)檢查以協(xié)助診斷，對(duì)靜息心電圖有st段改變或可能影響負(fù)荷心電圖波形解讀的患者推薦負(fù)荷影像學(xué)檢查。另外，既往進(jìn)行過(guò)血運(yùn)重建[經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（pci）或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（cabg）]有缺血癥狀患者，應(yīng)考慮負(fù)荷影像學(xué)檢查。<>
負(fù)荷試驗(yàn)包括運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)和藥物負(fù)荷試驗(yàn)，只要條件允許建議行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)。
運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)對(duì)診斷SCAD有重要價(jià)值，但國(guó)內(nèi)不少醫(yī)生對(duì)此項(xiàng)檢查心存顧慮，主要擔(dān)心運(yùn)動(dòng)誘發(fā)嚴(yán)重心律失常、急性心肌缺血和心肌梗死。有報(bào)道運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)誘發(fā)心肌梗死和死亡的發(fā)生率為1/2 500[6]，但只要嚴(yán)格選擇適應(yīng)證和禁忌證，運(yùn)動(dòng)中由心內(nèi)科醫(yī)生和熟練技術(shù)人員嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，備好除顫器和急救藥品，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)總體是安全的。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的絕對(duì)禁忌證包括急性心肌梗死早期、未經(jīng)治療使病情穩(wěn)定的ACS、未控制的嚴(yán)重心律失常、未控制的心力衰竭、急性肺動(dòng)脈栓塞或肺梗死、急性主動(dòng)脈夾層；相對(duì)禁忌證包括已知左主干嚴(yán)重狹窄、重度主動(dòng)脈瓣狹窄、梗阻性肥厚型心肌病、嚴(yán)重高血壓，電解質(zhì)紊亂和高度房室傳導(dǎo)阻滯等[7]。
冠狀動(dòng)脈CTA有較高陰性預(yù)測(cè)價(jià)值，若冠狀動(dòng)脈CTA未見(jiàn)狹窄病變，一般可不進(jìn)行有創(chuàng)檢查。新指南推薦對(duì)PTP中低度（15%~65%）預(yù)期成像質(zhì)量好的疑診SCAD患者，尤其有運(yùn)動(dòng)負(fù)荷禁忌或結(jié)果不確定的患者行冠狀動(dòng)脈CTA，對(duì)排除SCAD的價(jià)值較大。CTA診斷的特異度較低，隨著PTP增加，尤其年齡增加，冠狀動(dòng)脈鈣化可能越來(lái)越明顯，會(huì)影響對(duì)冠狀動(dòng)脈管腔狹窄的判斷，可能高估狹窄程度。CTA不推薦作為無(wú)癥狀、無(wú)臨床征象疑似冠心病患者的篩查。目前臨床上似乎有過(guò)度應(yīng)用CTA的趨勢(shì)，希望新指南的發(fā)表起到一定的規(guī)范作用。
新指南較明確提出對(duì)診斷為SCAD的患者應(yīng)進(jìn)行危險(xiǎn)分層以指導(dǎo)治療。進(jìn)行危險(xiǎn)分層的方法包括臨床情況、左心室功能、負(fù)荷試驗(yàn)的反應(yīng)以及CTA等，對(duì)于部分選擇性的患者依據(jù)冠狀動(dòng)脈造影。
本指南強(qiáng)調(diào)對(duì)SCAD患者應(yīng)長(zhǎng)期動(dòng)態(tài)評(píng)估。所謂'穩(wěn)定性冠心病'病情雖可能長(zhǎng)期穩(wěn)定，但也可能發(fā)生變化，如發(fā)生ACS、心力衰竭甚至猝死，治療策略也要隨之變化。因此無(wú)論SCAD危險(xiǎn)程度如何都要定期隨訪和評(píng)估，予以相應(yīng)處理，早期發(fā)現(xiàn)病情變化，早期干預(yù)，可改善患者預(yù)后。
SCAD的藥物治療包括改善預(yù)后藥物（如抗血小板藥物、調(diào)脂藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑、β受體阻滯劑等）及緩解癥狀、改善缺血藥物（如硝酸酯、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、尼可地爾、曲美他嗪和伊伐布雷定等）。兩類(lèi)藥物的合理搭配、達(dá)到優(yōu)化的藥物治療是SCAD治療的基礎(chǔ)。在各種藥物治療中，新指南對(duì)抗血小板治療做了較多更新，反映了最新的循證醫(yī)學(xué)研究成果，包括我國(guó)自己的證據(jù)。如置入藥物洗脫支架后可接受雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）6個(gè)月（阿司匹林+氯吡格雷）；能耐受DAPT且無(wú)出血并發(fā)癥、其出血風(fēng)險(xiǎn)低而血栓風(fēng)險(xiǎn)高者，可考慮DAPT（阿司匹林+氯吡格雷）>6個(gè)月而≤30個(gè)月；擇期PCI特定高風(fēng)險(xiǎn)的SCAD患者（如有支架血栓史或左主干支架置入）可考慮應(yīng)用替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林；根據(jù)PEGASUS研究，既往1~3年有心肌梗死病史且合并至少1項(xiàng)以上缺血高危因素（>65歲、糖尿病、再梗死、多支病變、腎功能不全）的患者可考慮采用替格瑞洛（60 mg，2次/d）聯(lián)合阿司匹林治療，最長(zhǎng)可至36個(gè)月[8]。
PCI用于急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）可減少死亡，改善預(yù)后；然而PCI對(duì)SCAD的價(jià)值一直存在爭(zhēng)議。對(duì)SCAD是否考慮血運(yùn)重建以及采用何種血運(yùn)重建方法（CABG或PCI），必須建立在理性分析的基礎(chǔ)上。
1．對(duì)SCAD血運(yùn)重建的應(yīng)用范圍：
應(yīng)該用于經(jīng)優(yōu)化藥物治療后仍有缺血表現(xiàn)和存在大范圍缺血（缺血面積>10%）的患者[9]；左主干和/或前降支近端病變和多支病變患者；左心功能減退（LVEF< 40%）以及僅存單支冠狀動(dòng)脈通暢的血管伴嚴(yán)重狹窄者。
2．合理選擇血運(yùn)重建方法：
對(duì)有血運(yùn)重建適應(yīng)證的SCAD患者，要根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影顯示的冠狀動(dòng)脈病變狹窄程度和范圍以及心功能狀況等選擇適宜的血運(yùn)重建方法。累及左前降支的單支以及累及或不累及左前降支的雙支病變是PCI的Ⅰ類(lèi)推薦適應(yīng)證，而對(duì)左主干和三支病變則可根據(jù)SYNTAX評(píng)分和SYNTAXⅡ評(píng)分選擇CABG或PCI，復(fù)雜病變血運(yùn)重建策略的制定應(yīng)由心臟團(tuán)隊(duì)研究決定，在醫(yī)學(xué)原則允許的情況下也要考慮患者意愿。
3．血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR）測(cè)定指導(dǎo)的PCI：
FAME和FAME-2研究奠定了FFR指導(dǎo)（生理學(xué)引導(dǎo)）的PCI基礎(chǔ)。FAME-2研究5年隨訪結(jié)果表明，F(xiàn)FR指導(dǎo)的PCI治療組5年主要心血管不良事件明顯低于藥物治療組，尤其心肌梗死和血運(yùn)重建事件發(fā)生率顯著降低[10]。對(duì)SCAD術(shù)前未獲得缺血證據(jù)的患者，術(shù)中靶血管FFR≤0.80可確定為有血流動(dòng)力學(xué)意義的冠狀動(dòng)脈病變，2014年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）/歐洲心胸外科協(xié)會(huì)（EACTS）心肌血運(yùn)重建指南作為Ⅰ類(lèi)推薦，A級(jí)證據(jù)[11]。FFR指導(dǎo)的PCI對(duì)多支病變患者選擇干預(yù)的病變（僅處理FFR≤0.80的病變），ESC指南作為Ⅱa類(lèi)推薦,B級(jí)證據(jù)[11]。2018年ESC/EACTS心肌血運(yùn)重建指南對(duì)術(shù)前無(wú)缺血證據(jù)的SCAD患者存在的中等狹窄程度病變，再次肯定了FFR評(píng)估該病變的血流動(dòng)力學(xué)意義（FFR≤0.80為有意義），為Ⅰ類(lèi)推薦，A級(jí)證據(jù)。關(guān)于FFR指導(dǎo)PCI對(duì)多支病變患者的干預(yù)策略，2018年ESC/EACTS心肌血運(yùn)重建指南與2014年指南相同，同為Ⅱa類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)[12]。過(guò)去多年來(lái)研究未能顯示對(duì)穩(wěn)定性心絞痛患者血運(yùn)重建可減少死亡和心肌梗死發(fā)生。最近大樣本薈萃分析表明，生理學(xué)引導(dǎo)的介入治療與藥物治療相比，能夠降低患者心絞痛事件發(fā)生率，提高患者生存質(zhì)量，減少急性血運(yùn)重建，降低自發(fā)心肌梗死事件發(fā)生率。隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)，介入治療的獲益越顯著；生理學(xué)診斷的狹窄病變?nèi)毖矫黠@，介入治療的獲益越大。在臨床實(shí)踐中對(duì)冠狀動(dòng)脈造影顯示臨界狹窄而未獲得無(wú)創(chuàng)檢查缺血證據(jù)者，均建議行FFR檢查，僅處理FFR≤0.80的缺血病變。
當(dāng)前我國(guó)廣大心血管病醫(yī)師對(duì)FFR的認(rèn)識(shí)逐步提高，但由于種種原因（如設(shè)備、檢查經(jīng)費(fèi)、增加手術(shù)時(shí)間、腺苷藥物的不良反應(yīng)等），目前應(yīng)用仍不普遍。2017年美國(guó)經(jīng)導(dǎo)管心血管治療學(xué)術(shù)會(huì)議（TCT）報(bào)道的FAME-2研究3年經(jīng)濟(jì)-效用分析結(jié)果顯示，隨著時(shí)間延長(zhǎng)，F(xiàn)FR指導(dǎo)的PCI治療組在提高患者生存質(zhì)量的同時(shí)，也降低了長(zhǎng)期費(fèi)用。
對(duì)SCAD患者控制血壓、血脂（特別是低密度脂蛋白膽固醇）、血糖、體重，戒煙、限酒至關(guān)重要，新指南均做了具體推薦。二級(jí)預(yù)防和危險(xiǎn)因素管理貴在達(dá)標(biāo)和堅(jiān)持，在患者隨診時(shí)醫(yī)生應(yīng)予以特殊關(guān)注?？祻?fù)治療對(duì)改善患者生活質(zhì)量和預(yù)后有重要意義，近年來(lái)已逐漸引起重視。SCAD患者尤其新診斷者和血運(yùn)重建治療后經(jīng)常合并不同程度的焦慮和/或抑郁，應(yīng)注意發(fā)現(xiàn)并給予心理疏導(dǎo)或必要的治療。堅(jiān)持適度的有氧運(yùn)動(dòng)是體力康復(fù)的核心，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下根據(jù)缺血程度確定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和方式。對(duì)缺血較重以及血運(yùn)重建治療后的系統(tǒng)康復(fù)應(yīng)在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生指導(dǎo)下或在康復(fù)中心進(jìn)行。
新指南集中了眾多專(zhuān)家的智慧，雖然我國(guó)自己的證據(jù)仍較少，但盡可能多地引用了出自我國(guó)學(xué)者的研究。希望廣大同道學(xué)習(xí)、應(yīng)用新指南，使之為提高我國(guó)SCAD的診治水平發(fā)揮應(yīng)有的作用。
參考文獻(xiàn)（略）
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