心電圖診斷急性冠脈綜合征（ACS）具有獨(dú)到的價(jià)值。根據(jù)發(fā)病時(shí)心電圖ST段是否抬高，可以將ACS分為急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征（NSTE-ACS）。熟練掌握ACS的心電圖特征是心內(nèi)科醫(yī)生的基本功。在本期微課堂上，上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院陸志剛教授就ACS的心電圖特征為我們進(jìn)行了詳細(xì)講解。
一. STEMI的心電圖特征
典型的STEMI早期心電圖表現(xiàn)為ST段弓背向上抬高（呈單向曲線），伴或不伴病理性Q波、R波減低（正后壁心肌梗死時(shí)，ST段變化可以不明顯）。超急期心電圖可表現(xiàn)為異常高大且兩支不對(duì)稱的T波。
對(duì)疑似STEMI的胸痛患者，應(yīng)在首次醫(yī)療接觸（FMC）后10分鐘內(nèi)記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖，下壁和（或）正后壁心肌梗死時(shí)需加做V3R~V5R和V7~V9導(dǎo)聯(lián)。具體分期見(jiàn)表1。
表1. STEMI心電圖特征分期
1. 超急性期T波改變
●出現(xiàn)的時(shí)間：在心肌嚴(yán)重、持續(xù)缺血和胸痛發(fā)作的同時(shí)，或其后幾分鐘到幾小時(shí)，心電圖可出現(xiàn)超急性期的T波改變。
●心電圖特征：典型者T波增高變尖，呈帳頂狀或尖峰狀，電壓振幅可高達(dá)2 mv。對(duì)于不典型病例，T波可能僅有微細(xì)的外型變化，T波振幅相對(duì)增高，而無(wú)高尖T波出現(xiàn)。
●T波改變與Q波的關(guān)系：超急性期T波改變的心電圖如果隨后出現(xiàn)Q波，Q波出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)與T波超急性期改變的導(dǎo)聯(lián)一致。
圖1. 急性前壁心肌梗死超急性期的T波改變。A. 心梗早期，V2~V5導(dǎo)聯(lián)可見(jiàn)超急性期的T波高尖改變。B. 幾小時(shí)后，相同導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)明顯的ST段抬高，V1、V2導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性Q波。
2. ST段改變
ST段抬高出現(xiàn)的時(shí)間
超急性期T波改變出現(xiàn)的同時(shí)，或緊接其后就可出現(xiàn)ST段抬高。損傷型ST段抬高在心肌缺血損傷后馬上能出現(xiàn)，均在壞死性Q波出現(xiàn)之前，此時(shí)心電圖顯著的ST段抬高是急性心肌梗死（AMI）最具有臨床意義的心電圖，雖然據(jù)此不能確定心肌梗死的診斷，但卻高度提示發(fā)生了AMI。
ST段抬高的改變
ST段的顯著改變常呈斜型向上或弓背向上型，并與直立或升高T波的升支融合形成類似單細(xì)胞動(dòng)作電位圖形的單向曲線，顯著者形成墓碑樣改變。
ST段抬高的范圍與程度
心電圖ST段抬高的導(dǎo)聯(lián)數(shù)一般比壞死性Q波記錄的范圍大。除此，ST段抬高的程度變化也很大，部分病例可能升高不到1~2 mm，如果不仔細(xì)與對(duì)照心電圖比較，可誤以為正常。但大多數(shù)病例能有≥5 mm以上的ST段顯著升高，此時(shí)可掩蓋T波的超急性期改變，可掩蓋R波振幅降低的改變。
圖2. AMI急性期可能出現(xiàn)不同形態(tài)的ST段抬高。
3. Q波改變
傳統(tǒng)的病理性Q波的心電圖標(biāo)準(zhǔn)為時(shí)限≥40 ms，振幅≥同導(dǎo)聯(lián)R波的1/4。目前病理性Q波心電圖的標(biāo)準(zhǔn)變?yōu)闀r(shí)限≥30 ms，振幅≥1 mm，而且需要在相鄰的兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)。
4. 典型STEMI心電圖
圖3. 病理性Q波。
圖4. 心肌梗死不同時(shí)期心電圖的演變。
圖5. 超急性前間壁心肌梗死，V1~V4導(dǎo)聯(lián)T波直立高聳，V2、V3可見(jiàn)異常Q波。
圖6. 急性廣泛前壁心肌梗死。
圖7. 陳舊性下壁心肌梗死。
二. NSTE-ACS的心電圖特征
NSTE-ACS的特征性心電圖異常包括ST段下移、一過(guò)性ST段抬高和T波改變。FMC后10分鐘內(nèi)應(yīng)進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，如果患者癥狀復(fù)發(fā)或診斷不明確，應(yīng)復(fù)查12導(dǎo)聯(lián)心電圖（I，B）。如果懷疑患者有進(jìn)行性缺血且常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖結(jié)論不確定，建議加做V3R、V4R、V7~9導(dǎo)聯(lián)心電圖（I，C）。
1. 不穩(wěn)定型心絞痛（UA）的心電圖特征
不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時(shí)，約20%~60%患者的心電圖可能正常。換言之，只有40%~80%的患者心絞痛發(fā)作時(shí)伴有心電圖改變。除極少數(shù)患者可出現(xiàn)一過(guò)性Q波外，絕大多數(shù)表現(xiàn)為ST段抬高或壓低，以及T波改變。臨床上應(yīng)注意心電圖的動(dòng)態(tài)變化。
（1）T 波倒置
胸痛發(fā)作時(shí)T波改變可表現(xiàn)為振幅下降、T波低平，也可能倒置，倒置T波的形態(tài)可呈'冠狀T波'。伴有明顯的ST段改變時(shí)，'冠狀T波'可能變得不典型。T波倒置反映了急性缺血，通常出現(xiàn)在2個(gè)導(dǎo)聯(lián)以上，僅有心電圖T波倒置者預(yù)后較好。
（2）ST段改變
不穩(wěn)定型心絞痛患者心電圖ST段的改變常見(jiàn)而重要，可表現(xiàn)為抬高或壓低。抬高或壓低又有多種形態(tài)，而且動(dòng)態(tài)變化大。一過(guò)性ST段抬高提示冠狀動(dòng)脈痙攣，一過(guò)性ST 段壓低提示'心內(nèi)膜下心肌缺血'，而新近出現(xiàn)、顯著而持續(xù)的抬高則提示可能發(fā)生了AMI。
（3）ST-T改變的臨床意義
分析ST-T改變時(shí)，需注意伴發(fā)的不同臨床情況。只有ST段抬高或下移者，其死亡率低于兩者變化兼有的患者。與ST段下移相比，ST段抬高者AMI的發(fā)生率高，后者再梗死的幾率略高。
2. NSTE-MI的心電圖特征
非ST段抬高型心梗（NSTE-MI）發(fā)生時(shí)心電圖主要表現(xiàn)為ST-T的改變，包括 ST段不同程度的壓低、T波低平、T波倒置等改變。這種ST-T改變與過(guò)去所謂的心內(nèi)膜下心梗、非Q波性心梗的心電圖表現(xiàn)幾乎一樣。這種心電圖改變和不穩(wěn)定型心絞痛心電圖的改變完全相同，單憑心電圖圖形的改變不能區(qū)分兩者。當(dāng)ST段壓低的心電圖導(dǎo)聯(lián)≥3個(gè)，或壓低幅度≥0.2 mv時(shí)，發(fā)生心梗的可能性增加3~4倍。
圖8. 下壁導(dǎo)聯(lián)II、III、aVF、V2~V6導(dǎo)聯(lián)廣泛ST段壓低，T波直立，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1 mv。
圖9. V1、V2導(dǎo)聯(lián)Q波，V2~V6，I、aVL導(dǎo)聯(lián)T波倒置。
陸志剛教授強(qiáng)調(diào)，心電圖在ACS的診斷、分型以及治療等方面占有重要地位，ACS心電圖的診斷必須與臨床癥狀、發(fā)病經(jīng)過(guò)和其他相關(guān)檢查同步進(jìn)行。
專家簡(jiǎn)介
陸志剛，教授，主任醫(yī)師。
上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師，心血管教研組組長(zhǎng)。衛(wèi)計(jì)委冠脈介入培訓(xùn)基地培訓(xùn)導(dǎo)師。美國(guó)心臟造影和介入?yún)f(xié)會(huì)專家會(huì)員（FSCAI）。曾在美國(guó)Vanderbilt大學(xué)醫(yī)學(xué)中心、德國(guó)柏林波茨坦EvB醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)。
現(xiàn)任中華醫(yī)學(xué)會(huì)上海心血管專病委員會(huì)冠脈介入學(xué)組、中西醫(yī)結(jié)合學(xué)組組員；上海市中西醫(yī)結(jié)合心血管專病委員會(huì)委員，冠脈介入學(xué)組副組長(zhǎng)，冠心病學(xué)組組員；上海市醫(yī)師協(xié)會(huì)整合醫(yī)學(xué)分會(huì)委員；上海市心臟介入質(zhì)檢中心檢查專家，中國(guó)介入沙龍會(huì)員，CTO俱樂(lè)部會(huì)員。東方心血管病會(huì)議（OCC）介入論壇秘書(shū)，CIT會(huì)議、長(zhǎng)城會(huì)主席團(tuán)成員，東方橈動(dòng)脈俱樂(lè)部秘書(shū)長(zhǎng)。
國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試考官、上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考試考官（主考官）、交大醫(yī)學(xué)院臨床8年制內(nèi)科臨床技能畢業(yè)考主考官?！缎哪X血管病防治》雜志編委，《中華高血壓雜志》、《同濟(jì)大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）》、《介入放射雜志》審稿人。
擅長(zhǎng)心血管疾病的診治，特別是急性心梗合并心源性休克、頑固性心衰、頑固性高血壓、急性肺栓塞的診治。擅長(zhǎng)心血管疾病的介入性診斷和治療，尤其是冠脈造影檢查、復(fù)雜冠脈病變的介入治療、腎動(dòng)脈狹窄介入治療等。
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