昨天，歐洲心血管病學(xué)會（ESC）與歐洲糖尿病研究協(xié)會（EASD）聯(lián)合頒布了2019年糖尿病、糖尿病前期與心血管病指南。這一指南在糖尿病與心血管病領(lǐng)域具有很大影響力，因而受到廣泛關(guān)注。2007年ESC/EASD首次頒布這一指南后，曾在2013年進(jìn)行了修訂，本次頒布的是該指南的第三版。關(guān)于這一新指南的變與不變，我曾在上月初做過簡要的分析和預(yù)測，有興趣者可點(diǎn)擊文末“閱讀原文”。
與上版指南相比，新指南的主要變化包括以下幾個方面：
1. 二甲雙胍地位下調(diào)，SGLT-2抑制劑與GLP-1激動劑受到強(qiáng)力推薦。
1998年UKPDS研究結(jié)果公布后，二甲雙胍一直被國內(nèi)外各大指南推薦為一線降糖藥物。在2013版歐洲糖尿病、糖尿病前期與心血管病指南中，也推薦二甲雙胍作為所有2型糖尿病患者的一線治療藥物。但在新指南中，僅推薦該藥用于不合并心血管病且不具有心血管高危因素的超重/肥胖患者的首選降糖藥。這一觀點(diǎn)與我國相關(guān)的指南或?qū)＜夜沧R存在很大差異。在新指南中，對于合并心血管病或具有心血管高危/極高危因素的2型糖尿病患者，推薦首選SGLT-2抑制劑或GLP-1受體激動劑單藥治療，若血糖不能達(dá)標(biāo)，則在此基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用二甲雙胍。二甲雙胍由一線降糖藥物下調(diào)為二線用藥。對于不合并心血管病或心血管高危因素的2型糖尿病患者，仍將二甲雙胍單藥治療作為首選藥物。
這一改變是科學(xué)的、客觀的，具有充分的臨床研究證據(jù)。多年以來，盡管二甲雙胍一直受到很多學(xué)者的青睞，但不可否認(rèn)的是，迄今為止尚無專門針對二甲雙胍的大型隨機(jī)化臨床試驗(yàn)。相比之下，近年來關(guān)于SGLT-2抑制劑與GLP-1受體激動的的臨床研究相繼揭曉，為這些藥物的心血管保護(hù)作用提供了確鑿證據(jù)。在此背景下，顯然應(yīng)該對合并心血管病或心血管高危因素的2型糖尿病患者的降糖治療策略作出相應(yīng)調(diào)整。可以預(yù)測，歐洲新指南的這一改變將會在國際上產(chǎn)生廣泛影響。
2. 血壓控制目標(biāo)下調(diào)。
2013版指南中，建議將糖尿病患者血壓控制在＜140/85 mmHg。新指南則建議將糖尿病與糖尿病前期人群的血壓控制在120-130/70-80 mmHg之間，老年患者可適當(dāng)放寬血壓控制目標(biāo)。由于糖尿病患者心血管風(fēng)險顯著增高，嚴(yán)格控制血壓有助于降低此類患者心血管事件發(fā)生率。
（順便調(diào)侃一句：每每看到歐洲指南的這一推薦，總能感覺到學(xué)者與臨床大夫之間的思維模式存在一定差異。該指南建議將糖尿病患者的收縮壓控制在130 mmHg以下，但不低于120 mmHg；舒張壓控制在80 mmHg以下，但不低于70 mmHg。我們的血壓每天都要上下波動30-40 mmHg甚至更多，不知道哪位專家能夠?qū)⒀獕喝绱司珳?zhǔn)的控制在上下相差10 mmHg范圍內(nèi)？這也可以理解——制定指南的學(xué)者主要關(guān)心的是臨床研究證據(jù)，而臨床醫(yī)生所面對的卻是鮮活的人。）
3. 膽固醇控制目標(biāo)更為嚴(yán)格。
新指南建議，對于多數(shù)2型糖尿病患者，應(yīng)將LDL-C控制在2.5 mmol/L以下；合并心血管病或存在心血管高危因素的患者應(yīng)將LDL-C控制在1.8 mmol/L以下；心血管極度高?；颊撸▽DL-C降至1.8 mmol/L但ASCVD病情仍不穩(wěn)定者以及確診ASCVD并伴有糖尿病或3~4期慢性腎臟疾病或家族性高膽固醇血癥者）應(yīng)將LDL-C控制在1.4 mmol/L以下。這一建議與2017年AACE/ACE指南相同。近年來，越來越多的證據(jù)表明，進(jìn)一步嚴(yán)格控制LDL-C有助于降低心血管極度高?；颊叩男难苁录L(fēng)險，同期頒布的2019年歐洲血脂異常指南也持同樣觀點(diǎn)。新指南的這一改變，體現(xiàn)了強(qiáng)化降膽固醇治療已成為心血管病防控的大趨勢，體現(xiàn)了降膽固醇是硬道理的基本思想，體現(xiàn)了膽固醇低一些更好的現(xiàn)代化血脂異常管理理念。
4. 關(guān)于阿司匹林在心血管病一級預(yù)防中的地位。
2013版指南對此問題處理的很理性，建議二級預(yù)防中積極應(yīng)用阿司匹林，未合并心血管病的心血管低危患者不用阿司匹林，心血管高?；颊呖梢钥紤]應(yīng)用阿司匹林進(jìn)行一級預(yù)防。新指南繼續(xù)沿襲這一觀點(diǎn)，但措辭更為謹(jǐn)慎，對不合并心血管病的糖尿病患者應(yīng)用阿司匹林做出了更為嚴(yán)格的限制。
糖尿病患者是動脈粥樣硬化性心血管疾病的高危人群，心血管是糖尿病患者致死致殘的主要原因，因此對于糖尿病患者的綜合管理也應(yīng)以降低心血管風(fēng)險水平為主要目標(biāo)。為降糖而降糖、為血糖達(dá)標(biāo)而降糖的理念必須摒棄。2019年歐洲糖尿病與心血管病新指南充分體現(xiàn)了這一基本思想，在降糖藥物選擇與心血管危險因素綜合管理方面做出了與時俱進(jìn)的推薦，對于我國的臨床實(shí)踐具有很好的借鑒價值。
（河北省人民醫(yī)院 郭藝芳）
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