編譯丨偏眼魚(yú)
來(lái)源丨醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道
時(shí)隔近十年，美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACP）近日在《內(nèi)科學(xué)年鑒》上刊登了骨量減少或骨質(zhì)疏松癥的骨折防治指南。首先把指南推薦內(nèi)容整理如下：
（點(diǎn)擊可看大圖）
一
指南推薦的內(nèi)容，有贊成，也有爭(zhēng)議
指南發(fā)布后，外媒Medscape迅速總結(jié)了該指南的亮點(diǎn)，并采訪了多位相關(guān)領(lǐng)域的專家，談?wù)勊麄儗?duì)指南內(nèi)容的看法。
這次美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACP）推出最新的骨質(zhì)疏松癥治療指南，推薦臨床醫(yī)生使用阿侖膦酸鹽、利塞膦酸鹽、唑來(lái)膦酸或狄諾塞麥來(lái)治療女性骨質(zhì)疏松癥患者，療程為5年，期間不需要持續(xù)監(jiān)測(cè)骨密度（BMD）。
ACP還建議，出于依從性考慮，醫(yī)生可以盡量處方仿制藥，少用專利藥，并告知病人堅(jiān)持服藥的重要性，特別是雙磷酸鹽類藥物。
這些建議于5月8日發(fā)表在《內(nèi)科學(xué)年鑒》上，并得到了美國(guó)家庭醫(yī)生學(xué)會(huì)的認(rèn)可。
同時(shí)，ACP不推薦醫(yī)生使用激素替代療法（HRT）治療骨質(zhì)疏松，不管是單獨(dú)使用雌激素還是聯(lián)合使用孕激素，均不推薦。因?yàn)槿狈τ辛Φ淖C據(jù)支持HRT可以有效預(yù)防絕經(jīng)后的骨質(zhì)疏松癥患者的骨折風(fēng)險(xiǎn)，而且它可能造成很多嚴(yán)重不良后果，包括腦血管意外、靜脈血栓栓塞等，所以使用雌激素的弊大于利。
ACP還反對(duì)使用雌激素受體調(diào)節(jié)劑（SERM）——雷洛昔芬，治療女性骨質(zhì)疏松癥。指南提出此條建議主要是由于SERM有發(fā)生心血管疾病和血栓栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)。
但有人支持使用HRT治療的觀點(diǎn)
然而并不是每個(gè)學(xué)者都完全同意指南里的這些觀點(diǎn)，特別是指南不推薦使用HRT治療骨質(zhì)疏松的建議。
除此之外，部分學(xué)者也不贊同ACP不推薦使用甲狀旁腺激素“特立帕肽”的建議。
美國(guó)俄勒岡健康與科學(xué)大學(xué)的Eric Orwoll博士表示，他同意使用雙磷酸鹽或者狄諾塞麥治療女性骨質(zhì)疏松癥患者，但不同意指南里有關(guān)HRT療法的建議。
在他看來(lái)，HRT也可以是一種合理的選擇?！按萍に靥娲煼梢詼p少絕經(jīng)后婦女發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)，那么它同樣也可以預(yù)防骨質(zhì)疏松癥患者出現(xiàn)骨折?！彼@樣說(shuō)。
“雖然雌激素不是治療骨質(zhì)疏松癥的首選藥物，但是如果患者因?yàn)槠渌颍ㄈ缃^經(jīng)期癥狀）而正在使用雌激素，那么即使不添加第二種治療骨質(zhì)疏松的藥物，它對(duì)骨骼也是有益處的。”O(jiān)rwoll博士談到。
北美更年期學(xué)會(huì)（NAMS）的執(zhí)行主任、美國(guó)弗吉尼亞健康系統(tǒng)大學(xué)的醫(yī)學(xué)博士JoAnn Pinkerton告訴我們，她所在的組織即將發(fā)布一篇立場(chǎng)聲明，有關(guān)雌激素對(duì)改善絕經(jīng)期癥狀和骨質(zhì)疏松的作用。
她說(shuō)：“我們查閱了所有的文獻(xiàn)，可以說(shuō)，對(duì)于有癥狀的絕經(jīng)期婦女，激素治療是安全且有效的。而年齡在60歲以下或者絕經(jīng)10年以下的健康女性，激素治療的益處也大于風(fēng)險(xiǎn)?！?/span>
Pinkerton博士強(qiáng)調(diào)：“激素治療——無(wú)論是單純使用雌激素，還是聯(lián)合使用孕激素，或者與巴澤昔芬（SERM）聯(lián)合的新型制劑——除了可以減輕潮熱、盜汗和睡眠障礙等癥狀外，還被證實(shí)可以預(yù)防骨質(zhì)流失和骨折?！?/span>
另一方面，因?yàn)樾呐K疾病、血栓形成和癡呆的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)隨年齡的增長(zhǎng)而增加，NAMS不推薦將激素治療用于年齡在60歲以上或絕經(jīng)超過(guò)10年的婦女。她指出，此時(shí)激素治療的風(fēng)險(xiǎn)大于獲益。
二
十年后ACP第一個(gè)關(guān)于骨質(zhì)疏松癥的指南
ACP最近一次發(fā)表的關(guān)于預(yù)防骨質(zhì)疏松（T評(píng)分小于-2.5，或有脆性骨折病史）和骨量減少的骨折風(fēng)險(xiǎn)的指南是在2008年。
“自從2008指南發(fā)布后，美國(guó)FDA隨即批準(zhǔn)新型生物制劑狄諾塞麥——一種人類單克隆抗體——用于治療骨質(zhì)疏松?！?美國(guó)賓夕法尼亞州費(fèi)城醫(yī)學(xué)院的Amir Qaseem教授，也是本次ACP指南的主要作者，和他的同事這樣說(shuō)：“該指南的受眾人群包括所有臨床醫(yī)生，目標(biāo)患者人群包括骨量減少及骨質(zhì)疏松的男性和女性。”
2017年ACP最新發(fā)表的指南中還包括如下建議：
1、ACP建議醫(yī)生用雙磷酸鹽治療男性骨質(zhì)疏松癥患者，以減少其椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)。
ACP會(huì)長(zhǎng) Jack Ende博士在一份聲明中說(shuō)：“雖然針對(duì)男性患者的證據(jù)質(zhì)量較低，但是這些研究數(shù)據(jù)并未表明，藥物治療效果在骨密度相似的男性及女性患者中會(huì)有所不同。所以用雙磷酸鹽治療男性患者也是可取的?！?/span>
當(dāng)使用雙磷酸鹽治療男性或女性骨質(zhì)疏松癥患者時(shí)，醫(yī)師可以選用阿侖磷酸、利塞磷酸或唑來(lái)磷酸。
2、對(duì)于年齡在65歲及以上的患者，ACP建議醫(yī)生根據(jù)患者的骨折風(fēng)險(xiǎn)和選擇偏好來(lái)決定是否用藥治療骨質(zhì)疏松。
指南的作者還回顧了鈣和維生素D在預(yù)防骨折中的作用，以及運(yùn)動(dòng)的影響，并得出結(jié)論：在任何一組患者中，推薦服用鈣劑、維生素D和增加運(yùn)動(dòng)量作為預(yù)防骨折的治療手段的證據(jù)都是不充分的。
他們還指出，現(xiàn)有證據(jù)不支持對(duì)骨密度正常的老年女性持續(xù)監(jiān)測(cè)骨密度。因?yàn)榻^大多數(shù)人隨著時(shí)間的推移，不會(huì)進(jìn)展為骨質(zhì)疏松癥。
Ende博士補(bǔ)充道，“一般來(lái)說(shuō)，醫(yī)生可以處方仿制藥，可降低治療費(fèi)用并提高依從性，因?yàn)槌杀疽彩且缽男缘囊徊糠帧?strong>藥物依從性對(duì)于骨質(zhì)疏松癥的治療來(lái)說(shuō)很重要，因?yàn)榛颊咄ǔ２粫?huì)感到任何癥狀?！?/span>
三
美國(guó)骨礦物研究協(xié)會(huì)認(rèn)為仿生藥物應(yīng)該被考慮
Orwoll 博士也發(fā)表了他對(duì)新指南的看法。他指出，雖然ACP認(rèn)為沒(méi)有充分的證據(jù)足以推薦特立帕肽（重組人甲狀旁腺激素）作為一線治療藥物，但是他非?？春眠@個(gè)藥品將來(lái)在抗骨質(zhì)疏松癥的持續(xù)治療中的地位。
此外，如果醫(yī)生愿意選擇用仿生藥物治療患者，那么剛被FDA批準(zhǔn)用于治療骨折風(fēng)險(xiǎn)高危的骨質(zhì)疏松癥患者，一種與特立帕肽類似的藥物——abaloparatide（一種新型合成肽，是甲狀旁腺激素受體的選擇性激活劑）也可供選擇。
Orwoll 提醒道：“除骨密度外，臨床醫(yī)生在判斷患者的骨折風(fēng)險(xiǎn)和做出治療決策時(shí)應(yīng)該考慮更多因素，這是非常重要的。而且，ACP指南僅僅是該領(lǐng)域多個(gè)指南中的一個(gè)，臨床醫(yī)生必須仔細(xì)掌握他們之間的區(qū)別?！?/span>
當(dāng)我們問(wèn)到對(duì)ACP的最新指南作何評(píng)論時(shí)，美國(guó)骨礦物研究協(xié)會(huì)（ASBMR）專業(yè)實(shí)踐分會(huì)主席、馬薩諸塞州波士頓哈佛學(xué)院的醫(yī)學(xué)博士Benjamin Leder表示，他首先要對(duì)ACP發(fā)布骨質(zhì)疏松癥的治療指南表示祝賀，他認(rèn)為，如果能提高這一慢性疾病獲得治療的比例，提升醫(yī)、患對(duì)該病的認(rèn)知程度就更好了。
Leder博士認(rèn)為，特立帕肽未被指南列為治療骨質(zhì)疏松的推薦藥品之一，這其實(shí)是一種疏漏，因?yàn)榇蠖鄶?shù)人認(rèn)為這種仿生藥物可以在特定類型的患者中發(fā)揮治療作用。
Leder 博士還說(shuō)，“而且我認(rèn)為治療骨質(zhì)疏松的大多數(shù)醫(yī)學(xué)專家會(huì)發(fā)現(xiàn)，對(duì)于小部分病人，雷洛昔芬是非常好的藥物?！彼赋觯c所有藥物一樣，雷洛昔芬存在副作用，但它還額外有降低乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)的益處。
“雖然雷洛昔芬對(duì)髖部骨折無(wú)明顯療效，但是對(duì)于年輕患者來(lái)說(shuō)，髖部骨折并不是當(dāng)務(wù)之急，我認(rèn)為很多內(nèi)分泌醫(yī)生和風(fēng)濕科醫(yī)生都可以發(fā)現(xiàn)它的有益之處。”他說(shuō)。
最后，根據(jù)ACP的建議，將骨質(zhì)疏松癥的治療期限限制在5年，“我認(rèn)為有些人會(huì)說(shuō)這有點(diǎn)嚴(yán)格。顯然，一些患者應(yīng)該治療5年以上，而其他患者不是必須接受5年的治療，因?yàn)樗麄兛赡軙?huì)提前達(dá)到目標(biāo)，繼續(xù)治療并沒(méi)有用。”他總結(jié)道。
小編提示：
即使是權(quán)威指南，也會(huì)存在一些爭(zhēng)議，但歸根到底都是為了給患者更好的治療。所以，您在臨床治療中哪些體會(huì)？對(duì)該指南有何看法？歡迎在文后留言！
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