12月5日，中國(guó)婦產(chǎn)科網(wǎng)第四期微信課堂邀請(qǐng)到北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科何方方教授授課，主題是“婦科內(nèi)分泌基礎(chǔ)”。講座面向64個(gè)婦產(chǎn)醫(yī)生微信群實(shí)時(shí)同步直播，吸引了全國(guó)近22000名婦產(chǎn)醫(yī)生參與。我們將微信課堂的精彩內(nèi)容進(jìn)行了整理，現(xiàn)與大家共享。
本期微信課堂實(shí)錄：
今天的微信講堂讓我感覺(jué)非常震撼，對(duì)于我來(lái)說(shuō)是第一次用微信課堂的形式來(lái)面對(duì)兩萬(wàn)多人講課，所以，如果有不周到的地方敬請(qǐng)包涵，今天的題目就定為《婦科內(nèi)分泌的基礎(chǔ)》。
目前來(lái)講，隨著婦產(chǎn)科的發(fā)展，婦產(chǎn)科主要是三個(gè)大的專(zhuān)業(yè)：圍產(chǎn)期保健，婦科腫瘤，此外就是婦科內(nèi)分泌，婦科內(nèi)分泌與大產(chǎn)科相比應(yīng)該是屬于比較年輕的專(zhuān)業(yè)。北京協(xié)和醫(yī)院婦科內(nèi)分泌專(zhuān)業(yè)由林巧稚教授和葛秦生教授帶領(lǐng)開(kāi)展成立于60年代。此專(zhuān)業(yè)比較年輕，但是近幾年來(lái)發(fā)展迅速，原因主要是：第一、由于近年來(lái)絕經(jīng)期激素替代治療的發(fā)展，也叫HRT；第二、人類(lèi)輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，也叫ART。由于HRT和ART的發(fā)展，近年來(lái)婦科內(nèi)分泌專(zhuān)業(yè)發(fā)展越來(lái)越迅速，也越來(lái)越受到大家的重視。
到底什么是婦科內(nèi)分泌呢？事實(shí)上，很多人常常會(huì)混淆，包括醫(yī)生也包括病人。有時(shí)候病人好不容易掛了號(hào)，我們問(wèn)她什么不好，她說(shuō)白帶不好，我們說(shuō)那你為什么看婦科內(nèi)分泌？她說(shuō)因?yàn)檫@是分泌物，就叫內(nèi)分泌，有人看甲狀腺也認(rèn)為是婦科內(nèi)分泌，還有些糖尿病，甚至還有一些病人比如說(shuō)臉色不好，都是內(nèi)分泌不好，所以都來(lái)看婦科內(nèi)分泌。
那么什么是生殖內(nèi)分泌軸呢？來(lái)看這張圖，最上面是下丘腦，下丘腦在生殖內(nèi)分泌軸中是比較高的司令部，它主要分泌促性腺激素釋放激素，此激素由下丘腦脈沖性的分泌到垂體，垂體分泌促性腺激素。促性腺激素分為兩部分：FSH，也叫促卵泡生成素，LH，也叫促黃體生成素。促卵泡生成素顧名思義它就是來(lái)促進(jìn)卵巢里的卵泡的發(fā)育，卵泡發(fā)育過(guò)程之中卵巢周邊的顆粒細(xì)胞它會(huì)分泌雌激素，雌激素上升到一定的高度以后，也就是達(dá)到200pg/ml以上，就會(huì)正反饋的刺激垂體來(lái)增加LH的增加。LH的分泌增加以后，體內(nèi)有了LH的高峰，進(jìn)而促進(jìn)成熟的卵泡排出。卵泡排出以后卵巢就形成了黃體，進(jìn)一步分泌雌激素和孕激素。雌激素刺激子宮內(nèi)膜產(chǎn)生增殖期的改變。排卵以后，孕激素又使子宮內(nèi)膜產(chǎn)生分泌期的改變，雌孕激素的共同作用就使子宮內(nèi)膜增厚，分泌血管增加，等待胚胎的著床，假如胚胎沒(méi)有著床，卵泡沒(méi)有受精的話(huà)，那么它的雌性激素下降，子宮內(nèi)膜脫落，就形成月經(jīng)。雌激素上升，除了正反饋，還有負(fù)反饋的作用，可以負(fù)反饋的去刺激下丘腦，抑制下丘腦和垂體來(lái)減少促性腺激素的分泌，也就是減少進(jìn)一步卵泡的發(fā)育。排卵以后體內(nèi)的雌、孕激素上升，也會(huì)負(fù)反饋的刺激下丘腦和垂體，減少促性腺激素的分泌。在黃體期，如果測(cè)血的FSH、LH，它會(huì)比排卵期更低一些，原因就是雌孕激素上升，它就會(huì)抑制到下丘腦垂體的FSH，LH的分泌。如果這個(gè)軸在正常運(yùn)轉(zhuǎn)的話(huà)，那么女性的激素水平、月經(jīng)周期也是會(huì)在正常范圍之內(nèi)。如果這個(gè)軸某一個(gè)部位出了問(wèn)題，那么就會(huì)出現(xiàn)一些相關(guān)的內(nèi)分泌的異常。
婦科內(nèi)分泌都包括哪些疾病呢？婦科內(nèi)分泌實(shí)際上貫穿女性的一生，從女性出生開(kāi)始，比如嬰兒性早熟、性發(fā)育異常；在生育年齡的婦女，異常子宮出血、排卵障礙、閉經(jīng)，高泌乳素血癥，多囊卵巢綜合癥等等。這些往往是由于剛才講生殖內(nèi)分泌軸不正常所引起的，當(dāng)然還有跟生殖內(nèi)分泌相關(guān)的排卵障礙導(dǎo)致的不孕，所以需要通過(guò)婦科內(nèi)分泌的相關(guān)的治療來(lái)解決這些問(wèn)題。老年絕經(jīng)期，絕經(jīng)后會(huì)引起一些更年期相關(guān)的癥狀，包括還有骨質(zhì)疏松，反復(fù)泌尿系感染，老年性陰道炎等相關(guān)的老年性疾病，都是目前婦科內(nèi)分泌研究的范疇。
婦科內(nèi)分泌的特點(diǎn)在于兼有內(nèi)科、外科的性質(zhì)，比如說(shuō)有一些疾病的診斷是和內(nèi)科的性質(zhì)差不多，需要一步一步，一層一層分析決定，比如同樣是閉經(jīng)的病人，到底是哪一類(lèi)的閉經(jīng)？是屬于子宮性、卵巢性、垂體性，還是下丘腦性的，診斷的過(guò)程就需要象內(nèi)科一樣，一步步的排除診斷。另外婦科內(nèi)分泌除了診斷過(guò)程以外，它還需要有外科手術(shù)，協(xié)和婦科內(nèi)分泌專(zhuān)門(mén)設(shè)一個(gè)病房，來(lái)承擔(dān)跟生育相關(guān)的手術(shù)，比如不孕的病人，伴有子宮肌瘤、卵巢囊腫、內(nèi)膜異位癥、輸卵管積水或者其他等等問(wèn)題，適時(shí)需要手術(shù)來(lái)校正這些問(wèn)題。婦科內(nèi)分泌既有內(nèi)科的分析診斷思維方法，又要有一定的動(dòng)手能力，所以對(duì)于婦科內(nèi)分泌醫(yī)生來(lái)講要求還是比較高的。
激素水平的改變，比如FSH也就是促卵泡生成素，在早卵泡期，或者是上一個(gè)周期的晚黃體期有上升的過(guò)程，主要是為了募集卵泡，之后隨之下降，下降的目的為了關(guān)閉閾值窗，讓其他的卵泡不要再長(zhǎng)。LH在卵泡期一直處在較低狀態(tài)，只有在晚卵泡期的時(shí)候LH逐漸的上升，這個(gè)上升的目的是為了讓小卵泡進(jìn)一步閉鎖，而讓優(yōu)勢(shì)卵泡進(jìn)一步的成熟，在排卵前LH有一個(gè)高峰，有了這個(gè)高峰以后就可以排卵，排卵以后又回到低的狀態(tài)。雌激素水平開(kāi)始也是處在低的狀態(tài)，卵泡開(kāi)始生長(zhǎng)，體內(nèi)的雌激素水平逐漸的增加、升高，到排卵以前雌激素上升到一定的高峰，這個(gè)高峰實(shí)際上就是正反饋的刺激下丘腦和垂體來(lái)釋放體內(nèi)的LH。有了LH高峰就可以達(dá)到排卵，換句話(huà)說(shuō)如果病人有排卵的話(huà)，說(shuō)明她的體內(nèi)的雌激素應(yīng)該是不低的，如果體內(nèi)的雌激素過(guò)低，達(dá)不到高峰的話(huà)，不可能去刺激垂體來(lái)釋放LH，沒(méi)有這個(gè)LH峰也就沒(méi)有排卵。以上可以看出FSH和LH還有雌激素、孕激素它們是在月經(jīng)周期的各個(gè)階段，它們的水平是不一樣的，是隨著月經(jīng)周期的變化起著各種變化。它們變化是有一定的規(guī)律的，所以我們?cè)谂袛郌SH、LH、雌激素、孕激素正常不正常的時(shí)候，我們要看她的月經(jīng)周期的狀況，是屬于哪個(gè)時(shí)期。
對(duì)于卵泡來(lái)講，B超看卵泡也是逐漸的增大，排卵以后消失，或者形成黃體，這是B超看到的卵泡的情況。有些B超醫(yī)生常常會(huì)報(bào)一個(gè)左卵巢囊腫，看到一個(gè)無(wú)回聲區(qū)就報(bào)一個(gè)卵巢囊腫，但是實(shí)際上也可能就是一個(gè)正常的卵泡，所以我們還是要看她到底是在月經(jīng)周期的什么時(shí)候做的B超，來(lái)判斷她的情況是否正常。
子宮內(nèi)膜也是一樣，在月經(jīng)周期早期的時(shí)候，由于月經(jīng)以后內(nèi)膜脫落，子宮內(nèi)膜相對(duì)來(lái)講是比較薄的，隨著雌激素的增長(zhǎng)，子宮內(nèi)膜逐漸的增厚，到了排卵期的以后子宮內(nèi)膜大概是比較厚的一個(gè)階段，排卵后可能會(huì)有一個(gè)時(shí)期相對(duì)比較薄，再以后也是維持在比較厚的階段。比如說(shuō)我們常常病人停說(shuō)子宮內(nèi)膜薄，那么我們要看她什么時(shí)候做的B超來(lái)判斷她子宮內(nèi)膜薄不薄，如果說(shuō)在早卵泡期，卵泡還沒(méi)有長(zhǎng)大的時(shí)候，子宮內(nèi)膜薄這個(gè)是很正常的。因?yàn)檫@個(gè)時(shí)候她的體內(nèi)的雌激素水平相對(duì)還是比較低的，所以子宮內(nèi)膜可能還是不夠厚的，如果說(shuō)一般到了卵泡成熟的時(shí)候，子宮內(nèi)膜相對(duì)就應(yīng)該是比較厚的。所以我們要判斷它能不能懷孕，子宮內(nèi)膜夠不夠厚，應(yīng)該是判斷它卵泡期的子宮內(nèi)膜夠不夠厚，在晚卵泡期，差不多在排卵前后的子宮內(nèi)膜是不是夠厚，而不是看她早卵泡期的子宮內(nèi)膜是不是夠厚。
我們看婦科內(nèi)分泌包括看激素的化驗(yàn)單、B超、卵泡、子宮內(nèi)膜，我們都是要注意它是在月經(jīng)周期的什么時(shí)候抽的血，什么時(shí)候做的化驗(yàn)，什么時(shí)候做的B超，我們才能來(lái)判斷這些化驗(yàn)結(jié)果和她的B超，和內(nèi)膜是不是屬于一個(gè)正常的范圍。所謂婦科內(nèi)分泌的周期性，一定要考慮月經(jīng)周期，否則的話(huà)可能就會(huì)誤判，你給病人下的結(jié)論可能就會(huì)不正常。
對(duì)于婦科內(nèi)分泌常用的檢查和治療方法，作為婦科內(nèi)分泌醫(yī)生基本功是不能落下的，除了盆腔檢查以外，婦科內(nèi)分泌檢查還要包括乳房檢查、激素水平的測(cè)定、染色體檢查，基因檢查，超聲檢查、輸卵管檢查等等。一般輸卵管的檢查都是與不孕相關(guān)的檢查，男方精液的檢查和治療等等，包括輔助生殖技術(shù)。
談到乳房檢查，一般要看什么呢？首先要看患者有沒(méi)有泌乳，一般是指用手?jǐn)D一擠乳房，是否有乳白色的液體流出，如果有乳白色的液體留出就說(shuō)明她有泌乳。如果只是擠出清亮的液體，那么這個(gè)應(yīng)該不叫泌乳，需要進(jìn)一步的去鑒別。乳房的發(fā)育，乳房的發(fā)育有一個(gè)分級(jí)，分為五級(jí)。一級(jí)在青春期以前，只有一個(gè)突起的小乳頭，二級(jí)是如乳暈稍稍增大，有一個(gè)小乳核，三級(jí)乳暈和乳核都有一些增大，乳房隆起。三級(jí)乳房可能會(huì)比二級(jí)更大一些，那么四級(jí)主要是指乳房更加隆起。關(guān)鍵是她的乳暈突起于乳房之上，五級(jí)，一般是乳暈又退縮，乳房又平了，但是乳頭增大突起了。另外觀察有無(wú)多毛，四肢的多毛一般來(lái)講是跟性激素沒(méi)有多大關(guān)系的。多毛主要是看乳房周?chē)⒁赶掠袩o(wú)多毛，一般上唇、下頜這些部位的多毛可能是跟雄激素有關(guān)的，所以這些多毛我們需要注意的。
另外一個(gè)比較古老的辦法就是宮頸黏液。其實(shí)作為婦產(chǎn)科大夫可能都看得見(jiàn)，主要是看宮頸口有沒(méi)有亮，性質(zhì)是不是透明的，能不能用宮頸鉗夾下來(lái)，有沒(méi)有拉絲。如果宮頸黏液稀薄，透亮，量多，拉絲長(zhǎng)，說(shuō)明她體內(nèi)有雌激素的作用。如果粘稠、拉絲短有可能是孕激素的作用。也就是說(shuō)宮頸黏液只內(nèi)是判斷她的雌激素水平的高低，但是并不能說(shuō)明她一定有排卵。所以拉絲證明有排卵的判斷其實(shí)是錯(cuò)誤的。
關(guān)于婦科內(nèi)分泌最特殊的檢查，就是性激素的測(cè)定?，F(xiàn)在此檢測(cè)很普遍，但是如何解釋性激素的測(cè)定就會(huì)有很多的問(wèn)題。當(dāng)然我今天不可能詳細(xì)的介紹各種性激素的化驗(yàn)單，但是我只想把主要的原理跟大家解釋一下。
我剛才講了這張圖，也就是說(shuō)FSH、LH、雌激素、孕激素從月經(jīng)不同的時(shí)期是會(huì)有不同變化的。但是我們測(cè)的性激素不是測(cè)的一條線，而我們測(cè)的是其中的一個(gè)點(diǎn)。假如在月經(jīng)第二天抽血，要知道月經(jīng)第二天的FSH、LH、雌激素、孕激素應(yīng)該大概處于什么狀態(tài)。從這張圖上可以看出在早卵泡期，我們所測(cè)的FSH、LH還有雌激素孕激素相對(duì)較低，本身是正常的，所以不能憑早卵泡期的雌激素低就判斷這個(gè)病人雌激素就低。如果這個(gè)人月經(jīng)周期正常的話(huà)，或者這個(gè)人有排卵的話(huà)，那么她的雌激素肯定不會(huì)低的，如果她的雌激素低了就不可能去刺激下垂體來(lái)釋放LH峰就不會(huì)排卵。另外有人說(shuō)早卵泡期孕激素是低的，所以她就是不排卵，這也是錯(cuò)誤的。因?yàn)樵谠缏雅萜诘臅r(shí)候，她本來(lái)就沒(méi)排卵的，孕激素是排卵以后卵巢才分泌的。所以你在早卵泡期的時(shí)候她本來(lái)就沒(méi)有排卵，就沒(méi)有孕激素。所以這個(gè)時(shí)候孕激素低是正常的，如果在基礎(chǔ)狀態(tài)下早卵泡期，孕激素就升高的話(huà)，那就要考慮會(huì)不會(huì)有其他的問(wèn)題，比如說(shuō)她是不是上一個(gè)月的黃體萎縮不全，或者是她有沒(méi)有什么其他的疾病，比如腎上腺皮質(zhì)增生她的孕激素也可以是高的。
再來(lái)看這張圖，如果你取血的時(shí)間是在排卵以前的話(huà)，那么她的FSH、LH都是會(huì)有所升高的。這個(gè)時(shí)候你不能一看FSH升高了，LH升高了就說(shuō)你不行了，卵巢早衰了，你的FSH升高了。但是實(shí)際這個(gè)時(shí)候她的雌激素也是升高的，沒(méi)有排卵的話(huà)，她的孕激素應(yīng)該是不高的。所以如果你看到一張化驗(yàn)單，她的FSH、LH、雌激素都升高，那么她有可能是在排卵前抽的血。當(dāng)然也不排除更年期也有可能會(huì)出現(xiàn)這種情況，如果你要進(jìn)一步鑒別的時(shí)候，就要再過(guò)一周查個(gè)孕激素，如果她這時(shí)候是排卵前的話(huà)，一周后她查孕酮是升高的。
再看第三張圖，如果我們看到她的FSH、LH降低，但是雌激素、孕激素是升高的，說(shuō)明這個(gè)人已經(jīng)排卵了。假如一個(gè)人40天、50天不來(lái)月經(jīng)了，或者兩個(gè)月不來(lái)月經(jīng)了，給予激素六項(xiàng)檢查，發(fā)現(xiàn)她的雌激素孕激素升高了，說(shuō)明她已經(jīng)排卵了。那么在這種情況下，你可以斷言，她在兩周以?xún)?nèi)應(yīng)該可以來(lái)月經(jīng)了。也就是說(shuō)你在看到一張化驗(yàn)單她如果雌激素、孕激素都上升的話(huà)，不管她前面已經(jīng)有幾個(gè)月沒(méi)來(lái)月經(jīng)了，那么她應(yīng)該是在兩周以?xún)?nèi)就會(huì)來(lái)月經(jīng)了。如果她超過(guò)一周還不來(lái)月經(jīng)的話(huà)可能是懷孕了。如果碰見(jiàn)這種情況，就沒(méi)有必要再給她加孕激素了，因?yàn)樗w內(nèi)已經(jīng)有孕激素了。
子宮性的，卵泡發(fā)育，有排卵，所以FSH、LH都應(yīng)該是正常的，雌激素孕激素也是正常的。卵巢性的沒(méi)有卵泡發(fā)育，她的FSH、LH是升高的，而雌激素、孕激素都是低的。對(duì)于垂體性的問(wèn)題，F(xiàn)SH、LH都是低的，雌激素、孕激素都是低的。在中樞下丘腦性里的有兩種，一類(lèi)是GnRHa，GnRH缺乏的也是沒(méi)有卵泡發(fā)育，也沒(méi)有排卵，那么她FSH、LH也是低的，雌激素孕激素也是低的。中樞系統(tǒng)里還有另外一種，就是脈沖失調(diào)性的問(wèn)題。它可能會(huì)有卵泡的發(fā)育，但是她沒(méi)有排卵，她的FSH、LH是正常的，雌激素可能是正常的，而孕激素是低的，她主要不排卵。比如像多囊卵巢綜合癥的病人，她大概就是屬于這一類(lèi)，她的FSH、LH雌激素正常，而孕激素低的，因?yàn)樗慌怕选?/span>
有一個(gè)問(wèn)題如果是垂體性的，還有是中樞性的那種GnRH缺乏的這些病人，那么她們?cè)诩に氐幕?yàn)單上是無(wú)法去鑒別的。因?yàn)樗齻兌际菍儆贔SH、LH也是低的，而雌激素孕激素也是低的。如果要去進(jìn)一步鑒別的話(huà)，只能去做GnRH的刺激實(shí)驗(yàn)，但是臨床上可以不做此試驗(yàn)，因?yàn)樵谂R床上的處理都是一樣的。有生育要求、想來(lái)月經(jīng)用的藥是一樣的。那么從婦科內(nèi)分泌激素化驗(yàn)單檢查的意義，也就是FSH、LH都是低，雌激素也是低的，屬于下丘腦或者垂體問(wèn)題，F(xiàn)SH、LH升高的雌激素降低的，屬于卵巢的儲(chǔ)備功能異常。如果泌乳素升高，屬于是高泌乳素學(xué)癥，或者有垂體的泌爾素瘤，如果雄激素升高，有可能是多囊卵巢，但也有可能是其他的高雄激素的這些疾病。孕激素我們主要是了解有沒(méi)有排卵，剛才講過(guò)，如果早卵泡期，基礎(chǔ)條件下，如果升高的話(huà)，還要排除其他的疾病，比如說(shuō)腎上腺皮質(zhì)增生等等。
根據(jù)選擇激素檢測(cè)的時(shí)間和項(xiàng)目是根據(jù)檢查的目的，比如說(shuō)要了解卵巢的儲(chǔ)備功能，一般是在早卵泡期，也就是在月經(jīng)的2天—4天，查FSH、LH、雌激素就可以了。如果我們要了解有沒(méi)有排卵，我們要在月經(jīng)周期的21天，或者如果這個(gè)病人月經(jīng)不正常的話(huà)，那么在下次月經(jīng)前的七天來(lái)取血查孕酮。我們要查雌激素主要是了解雌激素的水平來(lái)決定如何處理。假如說(shuō)這個(gè)人需要生孩子的時(shí)候，如果雌激素水平正常，我們可以用口服的克羅米芬這些藥物來(lái)誘導(dǎo)排卵。但是如果雌激素水平低的，你就沒(méi)法兒用克羅米芬，來(lái)曲唑來(lái)誘導(dǎo)排卵，而只能用促性腺激素來(lái)誘導(dǎo)排卵。如果要調(diào)月經(jīng)的話(huà)，只是雌激素水平正常的，只是缺少孕激素的，我們就用孕激素讓她定期內(nèi)膜撤退來(lái)月經(jīng)就可以了。如果說(shuō)雌激素水平低的，我們就需要補(bǔ)充雌激素和孕激素，也就是做人工周期的治療，才能解決這個(gè)問(wèn)題。如果我們要了解泌乳素和雄激素我們可以在月經(jīng)的任何時(shí)間抽血就行。因?yàn)檫@兩個(gè)因素隨著月經(jīng)周期的變化，它的變化是不大的，所以你可以在任何時(shí)間來(lái)抽血查泌乳素和雄激素。另外我們也可以任意的組合，比如高泌血癥的病人，我用了溴隱亭，想看看她的泌乳素正常不正常，又想看看她是不是排卵，可以在月經(jīng)的21天抽血。我們可以任意組合你的檢查的項(xiàng)目，主要是根據(jù)你檢查的時(shí)間，如果說(shuō)我用達(dá)英-35，看她雄激素降沒(méi)降下來(lái)，我其實(shí)可以在任意時(shí)間抽血，不一定非得要在月經(jīng)的第二天到第四天。也就是說(shuō)我可以任意的根據(jù)病人的需要，來(lái)選擇檢查的時(shí)間和任意選擇檢查的項(xiàng)目。并不是一定要在月經(jīng)的第二天來(lái)查血的激素六項(xiàng)，我們根據(jù)病人內(nèi)分泌的狀況，分析了病人內(nèi)分泌狀況以后，選擇相應(yīng)的檢查和相應(yīng)的項(xiàng)目。然后根據(jù)病人的治療目的，我們來(lái)進(jìn)行相應(yīng)的治療，如果想生孩子的，你不能光用藥只能她來(lái)月經(jīng)。你還得千方百計(jì)的讓她生孩子。如果她不想生孩子，你也沒(méi)有必要一定去促排卵，你只要讓她能夠正常來(lái)月經(jīng)就行了。
治療原則，主要是缺什么激素補(bǔ)什么激素。如果孕激素低就補(bǔ)充孕激素低，如果雌激素也低就需要補(bǔ)充雌激素和孕激素。比如說(shuō)雄激素高了我們就用相應(yīng)的對(duì)抗雄激素的這些藥物使它正常，也有可能利用某些激素的功能來(lái)達(dá)到它的一些治療的目的。比如說(shuō)功血，雖然它雌激素不低，我們有時(shí)候用雌激素幫她來(lái)止血。比如說(shuō)在胚胎冷凍移植的時(shí)候，要準(zhǔn)備子宮內(nèi)膜的時(shí)候，我們可能也要用雌激素來(lái)準(zhǔn)備子宮內(nèi)膜。另外一個(gè)原則就是能用小劑量解決的，一般不需要大劑量。
小結(jié)一下，什么是婦科內(nèi)分泌？主要是研究婦科生殖內(nèi)分泌軸的一些相關(guān)的疾病，另外婦科內(nèi)分泌最大的特點(diǎn)是周期性。所以我們考慮她的化驗(yàn)結(jié)果的時(shí)候，一定不要忘了她做化驗(yàn)的時(shí)間。另外就是性激素檢查的測(cè)定，我們要了解某一個(gè)點(diǎn)，她的各項(xiàng)激素的水平是什么樣的。原則就是缺什么激素補(bǔ)什么激素，如果什么高了我們就抗什么，也是我們內(nèi)分泌總的一些治療原則。所以需要用相應(yīng)的藥物進(jìn)行相應(yīng)的治療，好，謝謝大家。
提問(wèn)環(huán)節(jié)：
何方方教授：這里看到兩個(gè)問(wèn)題，第一個(gè)就是關(guān)于宮腔粘連手術(shù)以后一般用多大劑量的雌激素，一般宮腔當(dāng)時(shí)手術(shù)以后，分離粘連以后，我們一般用一天大概10mg的補(bǔ)佳樂(lè)，連續(xù)用三個(gè)月，希望在大劑量的雌激素的刺激下內(nèi)膜能修復(fù)的比較快，那么三個(gè)月以后用黃體酮撤退，然后再取環(huán)，當(dāng)然我們做了粘連要和先放環(huán)，然后用補(bǔ)佳樂(lè)。第二個(gè)問(wèn)題是說(shuō)子宮肌瘤，伴有異常子宮出血的時(shí)候可不可以用雌激素來(lái)治療。我不知道她要用的目的是什么，因?yàn)槲覀円话闱闆r子宮出血的情況下，如果說(shuō)是在止血的情況下，一般是用孕激素止血。但是如果她的血色素低的話(huà)，有可能會(huì)用雌激素來(lái)止血。對(duì)于子宮肌瘤的病人，雌激素盡量少用，能夠用孕激素撤退出血，盡量去用孕激素來(lái)撤退出血。另外功血的病人只是為了定期讓她來(lái)月經(jīng)的話(huà)，只要用孕激素就夠了，不需要要用雌激素的。
圍絕經(jīng)期異常子宮出血的病人，一般我們不用雌激素來(lái)止血，因?yàn)榇髣┝看萍に乜赡軐?duì)凝血有影響，另外也不用大劑量的避孕藥來(lái)止血，因?yàn)榻^經(jīng)期的病人可能血栓發(fā)生的幾率可能就增加，所以圍絕經(jīng)期異常子宮出血的病人，我們用診刮，或者是用孕激素來(lái)治療。
關(guān)于泌乳素的問(wèn)題，有人說(shuō)泌乳素多高需要處理。泌乳素的檢查因?yàn)橥饨绲挠绊懸蛩厥潜容^大的，有些人晚上睡不好覺(jué)，或者是緊張了，壓力增大了等等，或者是跑到醫(yī)院來(lái)就抽血可能都會(huì)影響到泌乳素升高。所以一般泌乳素略微升高我們一般不處理，或者它不影響月經(jīng)周期的話(huà)就更不處理了，可以再?gòu)?fù)查。但是如果說(shuō)她升高的比較明顯，或者它影響到月經(jīng)周期了，這些可能是需要處理的。
單純子宮增生的病人可以定期用孕激素撤退，或者也可以用避孕藥治療，這都可以。一般用三個(gè)月以后大概就正常了，孕激素撤退一般是10天—14天，如果她用到12天出血，那就用到12天也可以。
關(guān)于月經(jīng)量少的問(wèn)題，那么我覺(jué)得需要判斷，剛才我說(shuō)過(guò)如果她的月經(jīng)周期正常，她們有排卵的話(huà)，那么她不是內(nèi)分泌的問(wèn)題，那么她有兩種可能性，一種可能是不是宮腔粘連了，如果她有宮腔操作歷史的話(huà)，那就可能會(huì)不會(huì)考慮到她會(huì)不會(huì)有宮腔粘連的問(wèn)題。那么另外如果宮腔也沒(méi)有粘連，子宮內(nèi)膜也夠厚，那么這種情況下往往是心理的問(wèn)題，所以不需要用內(nèi)分泌治療，而需要心理治療。
有人問(wèn)雙側(cè)卵巢囊腫切除以后要不要用人工周期來(lái)預(yù)防卵巢早衰。你覺(jué)得能預(yù)防得了嗎？沒(méi)有用。
關(guān)于青春期多囊卵巢的問(wèn)題，好象有幾個(gè)地方在問(wèn)。那么青春期多囊卵巢不要輕易診斷，因?yàn)樗颓啻浩诘囊恍┮贿^(guò)性的變化是無(wú)法鑒別的，所以不要輕易診斷。但是如果有問(wèn)題，比如說(shuō)她有高雄的問(wèn)題，痤瘡的問(wèn)題，也可以考慮用達(dá)英-35來(lái)治療，如果她只是月經(jīng)不好，那么也可以用定期的孕激素撤退，當(dāng)然也可以用避孕藥。
關(guān)于閉經(jīng)的病人，一般比較年輕，不管各種各樣的閉經(jīng)，比如說(shuō)卵巢性的閉經(jīng)，也有說(shuō)席罕氏綜合癥等等，那么這些閉經(jīng)的病人，一般選擇雌激素的話(huà)，我們一般都選用2mg的雌激素，比如說(shuō)克齡蒙，或者是如果芬瑪通的話(huà)，我們選2—10的芬瑪通來(lái)治療。
關(guān)于卵巢早衰的病人，應(yīng)該是用人工周期來(lái)治療的，那么治療多長(zhǎng)時(shí)間？國(guó)際絕經(jīng)學(xué)會(huì)建議用到50歲，或者包括其他的一些閉經(jīng)的病人也一樣，如果說(shuō)她下丘腦垂體性的這些病人，如果用人工周期的話(huà)建議是用到50歲。當(dāng)然50歲以后用不用，那么其實(shí)50歲以后正常絕經(jīng)的病人也在用，所以也還是可以考慮繼續(xù)用，關(guān)鍵是要看病人有沒(méi)有其他的一些近期癥等等。
關(guān)于這個(gè)子宮內(nèi)膜單純?cè)錾?，我說(shuō)用定期孕激素撤退，或者是口服避孕藥，用三個(gè)月，不是連續(xù)用三個(gè)月，就是說(shuō)用三個(gè)月經(jīng)周期。
有人問(wèn)如果說(shuō)停經(jīng)兩個(gè)月，查了激素水平六項(xiàng)，應(yīng)該是參考哪一個(gè)期？那么我想你是應(yīng)該根據(jù)她的激素水平的情況，來(lái)看看她屬于哪一個(gè)期，而不是參考哪一個(gè)期，是看她大概屬于哪一個(gè)期。那么你要根據(jù)她的激素水平情況，可能是屬于卵泡期，還可能是屬于黃體期，還是屬于早卵泡期，那你去套用看她符合哪一個(gè)期。
有人問(wèn)排卵期出血的治療，排卵期出血主要是因?yàn)榕怕哑谇昂笏拇萍に氐牟▌?dòng)，剛剛咱們看到雌激素的曲線有時(shí)候高有時(shí)候低，所以在高峰的時(shí)候高一點(diǎn)，有時(shí)候下降。所以這些雌激素的波動(dòng)，可能會(huì)導(dǎo)致內(nèi)膜比較敏感的會(huì)有一些脫落，可能會(huì)導(dǎo)致一些出血。一般出血量也不會(huì)太多，一般一兩天，兩三天，影響不大也可以不處理，而且她也不一定每個(gè)周期都排卵期出血，所以說(shuō)可以不處理，如果說(shuō)有些病人她又想要生孩子，又要排卵期同房，她又排卵期出血，可以在排卵期前后少量的補(bǔ)充一些雌激素，比如補(bǔ)佳樂(lè)，1mg，2mg吃一個(gè)星期左右也可以。
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