1肝與女子生理、病理特點(diǎn)之關(guān)系
腎為先天之本，男女皆然。唯“女子以肝為先天”是清代著名醫(yī)家葉天士的至理名言。其說(shuō)明了肝與婦女的生理、病理關(guān)系極為密切，這一說(shuō)法深為后世推崇。
首先從肝與女子的生理特點(diǎn)上來(lái)看，女子解剖上有胞宮、卵巢等內(nèi)生殖器；生理上有經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、乳等特點(diǎn)，故決定了男女不同的生理基石?！端?/span>問(wèn)·五臟生成》:“故人臥血?dú)w于肝。肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝。”王冰注曰:“肝藏血，心行之，人動(dòng)則血運(yùn)于諸經(jīng)，人靜則血?dú)w于肝臟，肝主血海故也?！奔词菍?duì)肝正常生理調(diào)節(jié)功能的概括。肝五行屬木，其氣生發(fā)、舒展、條達(dá)、流暢，既不可抑郁，又不宜亢逆，這是肝的生理特性之一。肝氣柔和舒暢、疏通條達(dá)，是肝完成其各種正常生理功能的前提，也是促進(jìn)和維持其他臟腑正常生理功能的重要條件。
女子為陰柔之體，以血為本，其生理特點(diǎn)均與血相關(guān)。肝藏血，肝血充盈是女子維持正常生理特征的物質(zhì)基礎(chǔ)，肝體陰而用陽(yáng)，即以血為體，以氣為用。故經(jīng)云:“木郁則達(dá)之是也，然肝藏血，入夜臥血?dú)w于肝，是肝之所賴(lài)以養(yǎng)者血也?！惫?/span>血不僅能養(yǎng)肝，還可制約肝陽(yáng)，維持肝的升發(fā)條達(dá)及正常疏泄功能。《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰:“女子二七天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下”；繼之胎孕十月娩出，乳汁如期而至，皆為女子之自然生理規(guī)律，這些依賴(lài)于肝氣疏泄的調(diào)控作用。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也證明，肝疏泄功能對(duì)機(jī)體的神經(jīng)內(nèi)分泌免疫具有重要調(diào)節(jié)作用。近代婦科名家羅元愷總結(jié)提出了女子的“腎一天癸一沖任一子宮”生殖軸。肝經(jīng)內(nèi)聯(lián)此軸，決定了肝對(duì)這個(gè)生殖軸正常運(yùn)轉(zhuǎn)的調(diào)控是非常重要的。肝氣的調(diào)暢作用是人體神經(jīng)內(nèi)分泌免疫等整體調(diào)控系統(tǒng)之首要。
其次從肝與女子的病理特點(diǎn)上來(lái)春《女科經(jīng)綸》云:“百病皆生于氣，而于婦女尤為甚?！庇衷?“婦人以血為本，婦人從于人，凡事不得行，每致憂(yōu)思忿怒，郁氣思多?！闭f(shuō)明女性先天易抑郁，常催患氣郁之疾?！兜は姆āち簟分赋?“氣血沖和，萬(wàn)病不生，一有佛郁，諸病生焉。”肝為剛臟，其性最易動(dòng)蕩，情緒激動(dòng)則勃然大怒，所欲不遂則抑郁不樂(lè)，故易郁易怒可視為婦人的性格特點(diǎn)。
七情致病首先傷肝，王孟英曾言:“七情之病，必從肝起?！备螢?/span>將軍之官，最?lèi)阂钟簦沃栊共患?，肝氣郁結(jié)，諸病叢生。肝氣郁久又可化熱、化火、生風(fēng)，也可出現(xiàn)疏泄太過(guò)。
女子以肝為先天，肝的病理變化對(duì)婦科疾病的影響也尤為突出。女子特殊的病理特點(diǎn)易致肝生理功能失?！?strong>肝性欲散，肝病易郁”，肝氣郁滯證是肝病最常見(jiàn)的證候之一，也是形成其他肝病證候的病理基礎(chǔ)，如肝氣上逆、肝火上炎、肝血瘀阻、肝經(jīng)濕熱等。
另外，肝氣郁滯還可導(dǎo)致濕郁、痰郁、食郁等”肝剛喜柔，肝陰易虛”，決定了養(yǎng)肝柔肝為治肝之必需。肝為剛臟，非柔潤(rùn)不和。肝藏陰血，其體陰柔，其用陽(yáng)剛，故謂肝體陰而用陽(yáng)。但是肝用陽(yáng)必須靠體陰的滋養(yǎng)，才能發(fā)揮其正常的生理作用，即所謂的陰陽(yáng)調(diào)和，剛?cè)嵯酀?jì)。
從肝經(jīng)循行部位看“肝脈繞陰器，抵少腹，夾胃貫隔布胸脅，經(jīng)乳頭上巔頂”。因此，前陰、少腹、乳房、胃等部位的疾病與肝有密切的聯(lián)系。
2婦科病當(dāng)從肝論治
肝病治法最早可追溯到內(nèi)經(jīng)時(shí)代《黃帝內(nèi)經(jīng).藏氣法時(shí)論》中曰:“肝苦急，急食甘以緩之。……肝欲散，急食辛以散之，用辛補(bǔ)之，酸瀉之?！备?/span>緩、辛散、酸瀉“治肝三法”成為后世眾多治肝法之始祖。疏肝法首方當(dāng)屬漢代張仲景《傷寒論.辨少陰病脈證并治》中的四逆散，治療少陰四肢逆冷證候。柔肝法以芍藥甘草湯為代表方，主治“肝陰不足不能濡養(yǎng)筋脈引起的手足攣急疼痛”，本方柔肝和脾，滋陰養(yǎng)血，緩急止痛。葉天士認(rèn)為“養(yǎng)肝之體，即可以柔肝之用”。
遵《黃帝內(nèi)經(jīng)》之治則，其代表方劑為一貫煎，方中用北沙參、麥冬、當(dāng)歸、生地、枸杞子、炙甘草甘味藥柔肝養(yǎng)血和陰。宋代《太平圣惠和劑局方》的逍遙散，為柔肝與健脾合用，是治療肝郁脾虛的常用方。明代繆希雍在《先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記》中把柔肝法作為治療吐血的要法之一。清代葉天士提出“肝為剛臟，非柔潤(rùn)不能調(diào)和”的學(xué)說(shuō)，提出了柔肝三法，分別為柔肝解郁法、柔肝通絡(luò)法、柔肝舒筋法。
中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，婦女氣血失調(diào)為其發(fā)病的重要原因，其中肝之疏泄失常，氣機(jī)郁滯為婦科最主要的因素。此外，女體屬陰，血常不足，心神柔弱，不耐情傷，生理變化之時(shí)更易情志內(nèi)傷，多思、多慮、多郁，正如前人所說(shuō)“體本嬌柔，性最偏頗”。臨證解郁多用疏肝理氣法，但如果患者素體陰虛之質(zhì)，或郁久化熱傷陰者，再用疏理，以疏理之藥多香燥，往往出現(xiàn)愈疏愈郁，而柔肝解郁法即為有效良法。后人多不知之，而臨床使用確有良效。
肝體陰而用陽(yáng)，性剛而喜柔，肝之體以陰為養(yǎng)，以柔為生，在病理變化中常以陰虧血虛為多。肝體陰指肝藏血，以制約肝的陽(yáng)氣升騰，勿使過(guò)亢，主濡養(yǎng)頭目及四肢；用陽(yáng)指正常的肝氣和肝陽(yáng)是使肝臟升發(fā)和條暢的一種能力。肝臟以上生理病理特點(diǎn)決定了柔肝法為中醫(yī)肝病治療中不可或缺的治法。亦如《類(lèi)證治裁》所說(shuō):“肝病用藥不宜剛而宜柔，不宜伐而宜和。”
3審證求因，治療上創(chuàng)“柔肝勝于疏肝”
所謂“柔肝勝于疏肝”，是在滋補(bǔ)陰血的基礎(chǔ)上柔養(yǎng)肝木，以滋水涵木、養(yǎng)血柔肝為主，既補(bǔ)肝體，又助肝用，勝于辛散疏。葉天士說(shuō):“肝為剛臟，必柔以濟(jì)之，至臻效驗(yàn)耳”，又云“柴胡劫肝陰”。郭師認(rèn)為，疏肝之品多香燥，易耗傷陰血，若一味疏肝理氣，雖當(dāng)時(shí)癥狀緩解，用久則陰血更顯不足，肝失濡潤(rùn)則肝氣易郁，肝陰不足易致肝陽(yáng)上亢。雖《本草綱目》謂香附“氣病之總司，女科之總帥也”，一般認(rèn)為香附是調(diào)經(jīng)之要藥，但香附辛味甚烈，香氣頗濃，又易傷陰、耗散元?dú)?，張錫純謂之“傷血甚于水蛭，臨證必須慎重，不易多用、久用。
郭教授認(rèn)為逍遙散、一貫煎是養(yǎng)血柔肝的代表方劑，用治婦女肝郁，屢獲效驗(yàn)。肝郁血虛常選用逍遙散加減，該方以柔肝解郁、健脾和營(yíng)為主。雖為肝郁而設(shè)，其中僅柴胡一味疏肝；當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝，以大劑白術(shù)、茯苓、炙甘草、煨姜健脾和胃，配以少量薄荷辛散、使木氣得伸，土也得滋，無(wú)燥枯之患，木達(dá)脾升，諸郁自已，體現(xiàn)了養(yǎng)血柔肝之意。
郭師依據(jù)逍遙散的立意，臨證時(shí)靈活變通，健脾之品可隨證加入黨參、黃芪、黃精、山藥等，養(yǎng)血之品可隨證加入熟地黃、何首烏、枸杞子等。一貫煎以滋
陰養(yǎng)血柔肝為主，重在治療肝腎陰虛、肝氣橫逆之證。于大量滋陰養(yǎng)血之生地黃、麥冬、沙參、當(dāng)歸、枸杞中，少佐川楝子疏理肝氣、以調(diào)肝木之橫逆，能順其調(diào)達(dá)之性。川楝子雖有“苦燥傷陰”之說(shuō)，但若配在滋陰養(yǎng)血為主的方藥中，卻無(wú)傷陰之害。
故王孟英說(shuō):“理氣不可徒以香燥也，蓋郁怒為情志之火，頻服香燥，則營(yíng)陰愈耗矣”。郭師臨床應(yīng)用一貫煎治愈許多疑難雜癥，如神經(jīng)厭食性閉經(jīng)，經(jīng)行口糜、產(chǎn)后身痛、經(jīng)行吐衄、慢性牙齦膿腫等。
4典型病例
患者，女，19歲，因“閉經(jīng)半年余”于2012年3月26日初診。既往月經(jīng)規(guī)律，14歲初潮，26-30 d一行，行經(jīng)4 -5 d，量偏少，色紅夾血塊，時(shí)有痛經(jīng)，經(jīng)前乳脹，白帶量少。自訴近1年節(jié)食減肥，起初減肥效果明顯，無(wú)明顯不適。3月后出現(xiàn)厭食、消瘦，胸悶煩躁，口干，脫發(fā)，繼而閉經(jīng)，白帶量極少。就診時(shí)見(jiàn)患者骨瘦如柴，第二性征消失，面黃發(fā)稀，神情憂(yōu)郁，寡言煩躁。觀舌質(zhì)嫩紅，苔少裂紋，脈象沉細(xì)弦。郭師辨證屬肝腎陰虛，血燥氣郁，以一貫煎加味以滋陰養(yǎng)血柔肝。
處方：沙參15g，麥冬15g，熟地黃15 g，當(dāng)歸12 g，枸杞子15g，川楝子10g，山藥15g，生白術(shù)20g，玉蝴蝶10g，白芍15g，炙甘草10g。二診時(shí)患者已思進(jìn)食，效不更方，治療1月后，食欲大增，體重漸恢復(fù)，面色見(jiàn)潤(rùn)。原方酌加養(yǎng)血調(diào)經(jīng)之品：何首烏15g，仙靈脾15g，治療3個(gè)月，患者經(jīng)血來(lái)潮。
此患者為神經(jīng)性厭食性閉經(jīng)，由于極度營(yíng)養(yǎng)不良，致生殖軸功能失調(diào)，出現(xiàn)閉經(jīng)、厭食、極度消瘦、神經(jīng)敏感、憂(yōu)郁不安、煩躁。辨證為肝腎陰虛、肝郁氣滯之證。因肝氣橫逆犯脾，脾失運(yùn)化，故出現(xiàn)厭食；氣血生化乏源，則出現(xiàn)血枯閉經(jīng)；氣血乏源，肝陰不足，肝體失養(yǎng)，肝用過(guò)度，故加重厭食。治法為滋陰養(yǎng)血，柔養(yǎng)肝木，以馴其剛悍之氣，脾胃運(yùn)化正常，納食有增，氣血得復(fù)，則經(jīng)血自行。
故《沈氏女科輯要箋正》說(shuō):”柳州此方，原為肝腎陰虛，津液枯涸，血燥氣滯變生諸證者設(shè)法。凡脅、肋脹痛，脘腹撐，純是肝氣不疏，剛木恣肆為虐。治標(biāo)之劑，恒用香燥破氣，輕病得之，往往有效。但氣之所以滯，本由液之不能充，芳香氣藥，可以助運(yùn)行，而不能滋血液，且香者必燥，燥更傷陰，頻頻投之，液尤耗而氣尤滯，無(wú)不頻頻發(fā)作，日以益甚，而香藥氣藥，不足恃矣?！?/span>
一貫煎近年來(lái)多有報(bào)道，臨床上根據(jù)辨證施治的原則，將其廣泛應(yīng)用于諸多系統(tǒng)疾病，療效頗著，尤用于婦科疾病。一貫煎加減治療子宮發(fā)育不良、婦女更年期綜合征等癥狀雖較復(fù)雜，臨床療效卓著。
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