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大環(huán)內(nèi)酯有三代，代代不同

按照大環(huán)內(nèi)酯類藥的化學(xué)結(jié)構(gòu)和研發(fā)順序，現(xiàn)臨床可分為3代。

第一代　主要包括紅霉素、依托紅霉素等。此外還有交沙霉素、乙酰螺旋霉素，這些種類相對(duì)于紅霉素來(lái)說(shuō)，雖在耐藥方面有所改進(jìn)，但是肝毒性依然明顯，臨床使用容易引起中毒。

第二代　此類抗菌藥是目前臨床應(yīng)用最多的品種，主要有克拉霉素、羅紅霉素、阿奇霉素等。這些藥物與紅霉素的作用特點(diǎn)相同，但是進(jìn)一步增強(qiáng)了抗菌活性，擴(kuò)大了抗菌譜，并且口服容易吸收，對(duì)酸穩(wěn)定，不良反應(yīng)較少。

第三代　此類藥物是在紅霉素第3位碳上引入酮基，得到14元環(huán)的大環(huán)內(nèi)酯類衍生物，比如常見(jiàn)的泰利霉素。主要用于治療耐紅霉素類的肺炎鏈球菌引起的感染，耐藥性小。

大環(huán)內(nèi)酯類常用抗菌藥的特點(diǎn)

紅霉素　廣泛應(yīng)用于呼吸道、皮膚、軟組織等感染，是β-內(nèi)酰胺類抗生素過(guò)敏患者的替代藥物；由于其抗菌譜相對(duì)較窄，易產(chǎn)生耐藥性，生物利用度較低，應(yīng)用劑量較大，不良反應(yīng)多見(jiàn)，限制了其在臨床的應(yīng)用。

克拉霉素　吸收快速、完全，組織穿透性極好，有很高的細(xì)胞內(nèi)濃度。相對(duì)紅霉素而言，克拉霉素增強(qiáng)了抗菌活性，擴(kuò)大了抗菌譜，口服易吸收，對(duì)酸穩(wěn)定，半衰期延長(zhǎng)，不良反應(yīng)減少。克拉霉素對(duì)細(xì)胞內(nèi)嗜肺軍團(tuán)病菌有很強(qiáng)活性，對(duì)幽門(mén)螺旋菌有較好的抗菌活性；實(shí)驗(yàn)證明其在體外及體內(nèi)對(duì)鳥(niǎo)分枝桿菌、龜分枝桿菌、海魚(yú)分枝桿菌及麻風(fēng)桿菌也有抗菌活性。

阿奇霉素　吸收完全，血清和組織半衰期長(zhǎng)(24～96 h)。因結(jié)構(gòu)中有質(zhì)子化的叔氨基的存在，對(duì)組織有較高親合力。在白細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及成纖維細(xì)胞內(nèi)濃度較高，且組織中濃度比血中濃度高10～100倍。肝腎疾病患者無(wú)須調(diào)整劑量。

阿奇霉素不同于克拉霉素，對(duì)肝臟藥物代謝酶CYP無(wú)影響。阿奇霉素對(duì)革蘭陽(yáng)性菌桿菌特別是流感嗜血桿菌及腸桿菌有更強(qiáng)的抗菌活性。對(duì)沙眼衣原體、嗜肺軍團(tuán)病菌及鳥(niǎo)分枝桿菌細(xì)胞內(nèi)復(fù)合物(MAC)活性與克拉霉素相似。阿奇霉素與紅霉素及克拉霉素不同，對(duì)沙門(mén)氏菌、志賀菌及大腸桿菌有抗菌活性。

羅紅霉素　有較強(qiáng)的滲透性，提高了藥物動(dòng)力學(xué)的特性。在血清及組織中能產(chǎn)生持續(xù)長(zhǎng)時(shí)間的高濃度，總血漿濃度高于其他大環(huán)內(nèi)酯類藥物。能夠穿透并能進(jìn)入吞噬細(xì)胞內(nèi)，對(duì)治療衣原體、軍團(tuán)菌等細(xì)胞內(nèi)感染有效。其抗菌譜與紅霉素相似，除可用于革蘭陽(yáng)性菌、部分革蘭陰性菌及厭氧菌引起的感染外，還可用于軍團(tuán)菌、肺炎支原體、沙眼衣原體、解脲支原體引起的感染。

大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物很常用，如何選用？

社區(qū)獲得性肺炎　中華醫(yī)學(xué)會(huì)關(guān)于社區(qū)獲得性肺炎的診斷和治療指南中建議：對(duì)門(mén)診青壯年、無(wú)基礎(chǔ)疾病者可單用大環(huán)內(nèi)酯類藥物；對(duì)門(mén)診老年人或有基礎(chǔ)疾病的患者建議大環(huán)內(nèi)酯類藥物與β-內(nèi)酰胺類抗生素，或β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，或喹諾酮類聯(lián)合應(yīng)用。

阿奇霉素治療社區(qū)獲得性肺炎有效，短程(500 mg/d，治療3 d)治療的療效與克拉霉素(250 mg，2次/d，治療10 d)相同。但需要注意的是，阿奇霉素血濃度較低，如果患者懷疑為肺炎鏈球菌肺炎，則臨床應(yīng)使用克拉霉素。

鏈球菌性咽炎　對(duì)β-內(nèi)酰胺類藥物過(guò)敏的患者，選擇紅霉素具有最佳成本效益比。若患者對(duì)紅霉素的不良反應(yīng)不耐受，可選用克拉霉素或阿奇霉素作為替代藥物。

鼻竇炎　成年急性細(xì)菌性鼻竇炎通常由肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌及厭氧菌感染所致。有試驗(yàn)證實(shí)，克拉霉素、阿奇霉素治療急性鼻竇炎與阿莫西林療效相當(dāng)。

急性中耳炎　中耳炎最常見(jiàn)的病原體為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌及卡他摩拉克菌。近年來(lái)，這些細(xì)菌的β-內(nèi)酰胺酶產(chǎn)酶株的數(shù)量快速增加，從而促使臨床醫(yī)生使用大環(huán)內(nèi)酯類藥物來(lái)替代阿莫西林。阿奇霉素及克拉霉素均可用來(lái)治療急性中耳炎。

幽門(mén)螺桿菌感染　克拉霉素對(duì)幽門(mén)螺桿菌有很好的體外抗菌活性，但克拉霉素單用治療的細(xì)菌清除率較低。因此，臨床可選擇1種質(zhì)子泵抑制劑或膠體鉍劑加克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑(替硝唑)3種抗菌素中的任意2種組成三聯(lián)療法。在感染早期采取三聯(lián)療法清除幽門(mén)螺桿菌具有很好的成本效益，值得在臨床推薦。

小兒支原體、衣原體肺炎　大環(huán)內(nèi)酯類藥物是治療肺炎支原體、衣原體、軍團(tuán)菌最有效的藥物，輕癥患者可以口服給藥，重癥患者則采取靜脈給藥。目前臨床一般每天靜脈滴注阿奇霉素10 mg/kg，療程7～10 d，待患者的臨床癥狀、體征改善后，再改用阿奇霉素口服治療，連用3 d。

泌尿生殖系統(tǒng)感染　支原體是單純性和復(fù)雜性尿路感染、細(xì)菌性前列腺炎、宮頸炎等常見(jiàn)泌尿生殖系統(tǒng)感染的主要病原菌之一。有研究表明，阿奇霉素聯(lián)用多西環(huán)素治療解脲支原體生殖道感染，效果比單用多西環(huán)素好。另有報(bào)道，以阿奇霉素治療女性生殖道支原體感染，連用14 d可獲得理想治療效果。

銅綠假單胞菌生物膜相關(guān)感染　大環(huán)內(nèi)酯類抗生素可抑制銅綠假單胞菌生物膜的主要成分多糖蛋白復(fù)合物的合成酶，阻止多糖蛋白復(fù)合物形成，破壞銅綠假單胞菌生物膜結(jié)構(gòu)，促進(jìn)其他抗菌藥物的滲透，起到協(xié)同抗菌作用。有研究表明，紅霉素、阿奇霉素可增強(qiáng)抗銅綠假單胞菌藥物對(duì)生物膜的滲透性，對(duì)抗銅綠假單胞菌藥物殺滅生物膜內(nèi)細(xì)菌有增效作用。