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最新指南！2021冠狀動脈血運重建指南解讀（一）

03 STEMI血運重建策略

03.1 STEMI患者梗死相關(guān)動脈的血運重建

早期血運重建可以顯著提高STEMI患者的生存率，其中直接PCI是優(yōu)于溶栓治療。在無法即刻行直接PCI或因各種原因使得初次醫(yī)學(xué)接觸至PCI時間明顯延長時，可以考慮行溶栓治療。由于溶栓治療中將近35%患者沒有實現(xiàn)血管再通，還有10%為不完全性再通（TIMI血流<3級），因此溶栓患者應(yīng)早期轉(zhuǎn)運至可行PCI的醫(yī)學(xué)中心來實施早期介入治療。在STEMI患者，CABG的作用是有限的，且呈逐年下降。早期病例系列研究強調(diào)了早期進行CABG術(shù)時潛在的額外死亡風(fēng)險。然而，在當(dāng)代，標準手術(shù)方法的改進、麻醉和監(jiān)測技術(shù)的發(fā)展、以及輔助性臨時機械循環(huán)支持裝置等，都可能有助于提高CABG術(shù)后存活率。

因此，指南推薦對于缺血癥狀<12小時的STEMI患者，建議進行直接PCI以提高生存率。（I, A）；而對于有心源性休克或血流動力學(xué)不穩(wěn)定的STEMI患者，無論心梗發(fā)作時間，均建議進行PCI以提高生存率，其中若PCI不可行時，建議進行CABG（I, B）；對于有機械性并發(fā)癥（如室間隔破裂、乳頭肌斷裂導(dǎo)致的二尖瓣關(guān)閉不全或游離壁破裂）的STEMI患者，建議進行CABG以提高生存率（I, B）；對于溶栓治療后再灌注治療失敗的STEMI患者，應(yīng)進行梗死動脈的補救性PCI以改善臨床結(jié)局（I, C）；對于接受溶栓治療的STEMI患者，3-24小時內(nèi)進行冠脈造影以指導(dǎo)PCI，可以改善臨床結(jié)局（IIa, B）；對于病情穩(wěn)定并且癥狀出現(xiàn)后12-24小時就診的STEMI患者，PCI可以改善臨床結(jié)局（IIa, B）；對于PCI不可行或不成功的STEMI患者，并且大面積心肌處于危險中時，緊急CABG可作為一種有效的再灌注治療手段，可改善臨床結(jié)局（IIa, B）；對于伴有持續(xù)性缺血、急性嚴重心衰或危及生命的心律失常的STEMI患者，無論心肌梗死發(fā)作的時間，PCI可幫助改善臨床結(jié)局（IIIa, C）；對于梗死相關(guān)動脈完全閉塞、無嚴重缺血證據(jù)、無癥狀的穩(wěn)定性STEMI患者，癥狀出現(xiàn)>24小時，不推薦進行PCI（III, B）；STEMI患者直接PCI失敗后，有以下情況不應(yīng)進行緊急CABG：沒有缺血或大面積心肌處于危險中、由于無復(fù)流狀態(tài)或遠端靶病變不良（III, C）。

03.2 STEMI患者非梗死相關(guān)動脈的血運重建

建議通過心臟團隊的討論來確定合并多支病變的STEMI患者的血運重建策略。通常來說，合并多支病變的STEMI患者血運重建策略，包括直接PCI同時多血管PCI，梗死相關(guān)動脈PCI后針對非梗死相關(guān)動脈的分期PCI，梗死相關(guān)動脈PCI后僅使用缺血指導(dǎo)方法對非梗死相關(guān)動脈PCI， 或梗死相關(guān)動脈PCI后擇期CABG。針對哪種非梗死相關(guān)動脈血運重建方法更優(yōu)，觀察性研究和薈萃分析提供相互矛盾的結(jié)果。最近在STEMI中PCI的隨機試驗支持多支病變PCI的安全性和有效性，其中接受分期PCI的患者的獲益最為確切。應(yīng)該指出，在這些試驗中，只有三分之一的入組患者患有三支病變，而且大多數(shù)臨床研究排除了左主干病變、非梗死相關(guān)動脈慢性全閉塞（CTO）或復(fù)雜非梗死相關(guān)動脈病變的患者。因此，CABG仍然是殘留非梗死相關(guān)動脈復(fù)雜病變患者的合理選擇。易從非梗死相關(guān)動脈血運重建獲益的理想患者，包括有較大面積心肌缺血風(fēng)險、以及不合并可能增加血運重建風(fēng)險疾病。

因此，指南推薦對于某些血流動力學(xué)穩(wěn)定的多支血管病變STEMI患者，直接PCI成功后，建議對嚴重的非梗死相關(guān)動脈狹窄進行分期PCI，以降低死亡或心肌梗死的風(fēng)險（I, A）；對于某些有復(fù)雜多支非梗死相關(guān)動脈病變的STEMI患者，直接PCI成功后，可以進行擇期CABG，以降低心臟事件風(fēng)險（IIa, C）；對于某些血流動力學(xué)穩(wěn)定的低復(fù)雜性多支血管病變STEMI患者，直接PCI同時或可以考慮對非梗死動脈狹窄進行PCI，以降低心臟事件發(fā)生率（IIb, B）；對于并發(fā)心源性休克的STEMI患者，由于死亡或腎功能衰竭的風(fēng)險較高，不應(yīng)在直接PCI的同時對非梗死動脈常規(guī)進行PCI（III, B）。

04 NSTEMI患者的血運重建

NSTE-ACS患者的常規(guī)侵入性治療策略可改善結(jié)局。建議使用經(jīng)過驗證的風(fēng)險分層系統(tǒng)（GRACE或TIMI）來指導(dǎo)冠脈造影時機。GRACE 2.0評分系統(tǒng)已在大多數(shù)臨床試驗中用于識別死亡或心肌梗死高風(fēng)險的患者，它能夠直接估計住院期間以及1年和3年的死亡風(fēng)險，其中GRACE評分為>140用于表示臨床事件風(fēng)險較高的患者。與高風(fēng)險相關(guān)的其他因素包括年齡較大（≥75 歲）、TIMI評分高和心臟標志物升高等。提示需要緊急PCI 或 CABG血運重建的因素包括致命性解剖結(jié)構(gòu)病變、持續(xù)缺血或血流動力學(xué)不穩(wěn)定。對于此類患者和合并復(fù)雜冠脈病變的患者，治療應(yīng)個體化，必要時需經(jīng)心臟團隊討論。

因此，指南推薦對于復(fù)發(fā)性缺血事件風(fēng)險較高且適合血運重建的NSTE-ACS患者，侵入性血運重建策略可減少心血管事件的發(fā)生（I, A）；對于合并心源性休克且適合血運重建的NSTE-ACS患者，建議進行緊急血運重建以降低死亡風(fēng)險（I, B）；對于有難治性心絞痛或血流動力學(xué)不穩(wěn)定、電學(xué)不穩(wěn)定NSTE-ACS患者，需要緊急侵入性血運重建以改善預(yù)后（I, C）；對于最初病情穩(wěn)定、臨床事件風(fēng)險高的NSTE-ACS患者，可以選擇早期侵入性策略（24小時內(nèi)）而不是延遲侵入性策略，以幫助改善預(yù)后（IIa, B）；對于最初病情穩(wěn)定、臨床事件風(fēng)險處于中等或低風(fēng)險的NSTE-ACS患者，可在出院前進行侵入性血運重建以改善預(yù)后（2a, B）；對于PCI失敗、持續(xù)性缺血、血流動力學(xué)受損或有動脈閉塞伴大量心肌處于危險的NSTE-ACS患者，如果適合進行CABG，則可以進行緊急CABG（IIa, B）；對于出現(xiàn)心源性休克的NSTE-ACS患者，不應(yīng)對非罪犯病變常規(guī)進行多支血管的PCI（III, B）。

05 穩(wěn)定性冠心病（SIHD）的血運重建

05.1穩(wěn)定性冠心病患者血運重建相較藥物治療可改善生存率的指征

研究表明，CABG相較藥物治療可改善多個SIHD亞組人群的生存率，包括左主干病變、三支病變、缺血性心肌病等。其中許多研究是在廣泛使用抗血小板和他汀類藥物治療、以及在 β 受體阻滯劑和ACEI、ABR之前進行的。沒有隨機對照試驗表明在SIHD患者中，PCI相較藥物治療可改善生存率。但是對于有CABG臨床指征但被認為手術(shù)風(fēng)險過高的患者，PCI可能比藥物治療有優(yōu)勢。因此，針對這類患者心臟團隊必須權(quán)衡PCI和藥物治療的風(fēng)險和益處。ISCHEMIA試驗將負荷試驗表現(xiàn)為中-重度缺血的SIHD患者隨機分配到初始侵入性策略與初始保守策略，該研究排除了左主干病變或射血分數(shù)<35%的患者。與單獨藥物治療策略相比，包括PCI或CABG在內(nèi)的侵入性血運重建策略與結(jié)局改善無關(guān)。

因此，指南分別針對合并左心功能不全、左主干病變、多支病變、前降支近段病變以及不累及前降支近段病變的單支或雙支病變的不同類型SIHD患者，分別說明了血運重建可改善預(yù)后的指征。

其中對于嚴重左心室收縮功能不全（LVEF<35％）合并多支病變且適合CABG的SIHD患者，建議CABG可提高存活率（I, B）；在輕-中度左心室收縮功能障礙（LVEF 35％-50％）合并多支病變且適合CABG的SIHD患者中，CABG是提高存活率的合理選擇（IIa, B）。

對于有嚴重左主干狹窄的SIHD患者，建議采用CABG以提高存生存率（I, B）；對于有嚴重左主干狹窄的SIHD患者，如果PCI可以提供與CABG相同的血運重建效果，選擇PCI是合理的（IIa, B）；

對于合并三支主要冠脈明顯狹窄（有或無前降支近段病變）且適合CABG的SIHD患者，如果LVEF正常，CABG可能是改善生存率的合理選擇（IIb, B）；對于合并三支主要冠脈明顯狹窄（有或無前降支近段病變）且適合PCI的SIHD患者，如果LVEF正常，PCI對提高存活率的有效性尚不確定（IIb, B）；

對于LVEF正常、LAD近段明顯狹窄的SIHD患者，冠脈血運重建對于提高存活率的有效性尚不確定（IIb, B）；

對于LVEF正常、未累及LAD近段的1支或2支冠狀動脈的SIHD患者，不建議進行冠狀動脈血運重建以提高存活率（III, B）。對于1支或多支血管病變在冠狀動脈在解剖學(xué)上或功能上沒有意義（非左主干狹窄直徑<70％，F(xiàn)FR>0.8）的SIHD、患者，不應(yīng)以提高存活率為主要或僅有目的進行冠脈血運重建術(shù)（III, B）。