乳腺癌是導(dǎo)致腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 的最常見病因，更有 0.3%～1.0% 的乳腺癌病例臨床僅表現(xiàn)為腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而同側(cè)乳腺并未發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶，即隱匿性乳腺癌。因此，對(duì)有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腺癌而無明顯原發(fā)癌灶的女性患者，應(yīng)高度警惕隱匿性乳腺癌可能。賓夕法尼亞大學(xué)的 Chen 博士在 auntminnie 網(wǎng)站上通過一典型病例對(duì)該病進(jìn)行了介紹。

基本病史

女，55 歲，行乳腺鉬

極易誤診：隱匿性乳腺癌

靶篩查，此前無乳腺異常癥狀。

影像學(xué)檢查

圖 1 雙側(cè)乳腺鉬靶圖像

圖 2 超聲檢查所示右側(cè)腋窩腫大淋巴結(jié)

圖 4 右側(cè)乳腺 MRI T1WI 增強(qiáng)減影圖像

影像學(xué)表現(xiàn)

鉬靶檢查可見雙側(cè)乳腺腺體密度不均勻，右側(cè)腋窩可見一圓形、高密度淋巴結(jié)影，高度提示轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，但在同側(cè)乳腺并未發(fā)現(xiàn)腫塊或其他相關(guān)異常表現(xiàn)。

超聲檢查右腋窩腫大淋巴結(jié)呈圓形，淋巴門結(jié)構(gòu)消失，提示可疑淋巴結(jié)，同側(cè)乳腺并未發(fā)現(xiàn)相關(guān)異常腫塊。

MRI 矢狀位 MIP 重建圖像及增強(qiáng)減影圖像均顯示右側(cè)腋窩多個(gè)圓形腫大淋巴結(jié)，較之前鉬靶上所見更大。同時(shí)，在同側(cè)乳腺下部發(fā)現(xiàn)一個(gè)圓形強(qiáng)化灶，認(rèn)為可能是乳腺原發(fā)病灶。

活檢結(jié)果

超聲引導(dǎo)下右側(cè)腋窩淋巴結(jié)穿刺活檢結(jié)果證實(shí)為低分化腺癌，MRI 引導(dǎo)下穿刺活檢證實(shí)右側(cè)乳腺的強(qiáng)化結(jié)節(jié)為良性病變。之后對(duì)該病人的右側(cè)腋窩淋巴結(jié)及同側(cè)乳腺的強(qiáng)化結(jié)節(jié)進(jìn)行手術(shù)切除，病理結(jié)果與穿刺結(jié)果一致。

診斷

右側(cè)隱匿性乳腺癌伴同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

鑒別診斷

淋巴瘤、肺癌等其他轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)；感染所致淋巴結(jié)腫大；肉狀瘤病或其他結(jié)締組織病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎累及淋巴結(jié)等。

病例要點(diǎn)

隱匿性乳腺癌（Occult breast cancer）是一種少見又極易誤診的特殊類型乳腺癌，其發(fā)病率僅占乳腺癌的 0.3%～1.0%，常以腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主要臨床表現(xiàn)，影像學(xué)檢查很難發(fā)現(xiàn)乳腺原發(fā)癌灶。隱匿性乳腺癌術(shù)前診斷極為困難，通常在腫物切除送病檢后才能提示診斷，甚至部分病例在手術(shù)標(biāo)本上也未能找到原發(fā)乳腺癌灶。

對(duì)于隱匿性乳腺癌可疑患者，首要的是檢測(cè)和評(píng)估乳腺癌原發(fā)病灶。雖然影像學(xué)檢查技術(shù)不斷提高，但仍有約 30% 的隱匿性乳腺癌病例中未發(fā)現(xiàn)原發(fā)乳腺病灶。

影像學(xué)特點(diǎn)

鉬靶和超聲是最常用的評(píng)估方法，超聲上發(fā)現(xiàn)可疑淋巴結(jié)，一般表現(xiàn)為圓形，皮質(zhì)增厚大于 3 mm，淋巴門結(jié)構(gòu)消失。對(duì)于發(fā)現(xiàn)可疑腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，進(jìn)行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢，同時(shí)對(duì)同側(cè)乳腺癌原發(fā)病灶進(jìn)行仔細(xì)尋找和評(píng)估。

當(dāng)鉬靶與超聲檢查均未發(fā)現(xiàn)乳腺原發(fā)癌灶時(shí)，常需進(jìn)行 MRI 檢查。MRI 敏感性較高，可以檢出約 67%～75% 的鉬靶和超聲上陰性的乳腺病灶，但其特異性較低。MRI 引導(dǎo)下對(duì)可疑原發(fā)灶進(jìn)行穿刺活檢對(duì)確定隱匿性乳腺癌原發(fā)灶非常關(guān)鍵。

診斷與治療

腋窩淋巴結(jié)病理結(jié)果證實(shí)為轉(zhuǎn)移性腺癌，但乳腺并未發(fā)現(xiàn)臨床原發(fā)病灶，排除其他疾病可能后，均診斷為隱匿性乳腺癌。

對(duì)于隱匿性乳腺癌的治療分為兩部分，腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的治療和同側(cè)乳腺的處理。一般對(duì)腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)進(jìn)行手術(shù)切除并輔以放療，但對(duì)于同側(cè)乳腺的最佳處理方案目前尚存在爭(zhēng)議，主要有三種方法，包括隨訪觀察、全乳腺放療和手術(shù)切除，具體治療方案根據(jù)患者意愿及不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)而定。

本病例中，患者進(jìn)行了腋窩淋巴結(jié)清掃及同側(cè)乳腺小病灶切除，此后對(duì)腋窩及同側(cè)乳腺進(jìn)行了調(diào)強(qiáng)適形放療 （Intensity-modulated radiation therapy, IMRT），并輔以化療。

預(yù)后

對(duì)于隱匿性乳腺癌的預(yù)后尚存在較多爭(zhēng)議。一般認(rèn)為，與隱匿性乳腺癌預(yù)后相關(guān)的最重要的因素是淋巴結(jié)的分期狀態(tài)。此外，一些研究認(rèn)為，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)激素受體的表達(dá)等其他因素與預(yù)后也存在一定關(guān)系。隱匿性乳腺癌的整體預(yù)后與 TNM 分期 Ⅱ 期的乳腺癌相似，5 年生存率約為 59%～100%，10 年生存率約為 88%。

編輯：高瑞秋