一、高血壓治療的目標
1．高血壓治療的基本目標是血壓達標，以期最大限度地降低心腦血管病發(fā)病及死亡總危險。我國是腦卒中高發(fā)區(qū)，治療高血壓的主要目標是預(yù)防腦卒中。
2．目標血壓：一般高血壓患者血壓降至140/90 mmHg以下[6,7]；老年（≥65歲）高血壓患者的血壓降至150/90 mmHg以下，如果能耐受，可進一步降至140/90 mmHg以下。一般糖尿病或慢性腎臟病患者的血壓目標可以再適當降低。
3．高血壓是一種血壓持續(xù)升高為特征的'心血管綜合征'。在降壓治療的同時，綜合干預(yù)患者所有并存的危險因素和臨床疾患。
4．血壓達標的時間：在患者能耐受的情況下，推薦盡早血壓達標，并堅持長期達標。治療2~4周評估血壓是否達標，如達標，則維持治療；如未達標，及時調(diào)整用藥方案。對1~2級高血壓，一般治療后4~12周達標；若患者治療耐受性差或高齡老年人達標時間可適當延長。
二、高血壓藥物治療的時機
高血壓初步診斷后，均立即采取治療性生活方式干預(yù)，啟動藥物治療的時機見圖1。高?；颊邞?yīng)立即啟動降壓藥治療；中危、低?；颊呖煞謩e隨訪1個月、3個月，多次測量血壓仍≥140和/或≥90mmHg,推薦或考慮啟動降壓藥治療。
圖1 初診高血壓患者的評估及啟動藥物治療流程圖
三、高血壓非藥物治療
高血壓確診后，所有患者均應(yīng)長期堅持非藥物治療（生活方式干預(yù)），大多數(shù)患者需要長期堅持降壓藥治療，前者是高血壓治療的基石，后者是血壓達標的關(guān)鍵，二者相輔相成，缺一不可。
1．非藥物治療包括提倡健康生活方式，消除不利于心理和身體健康的行為和習慣，達到控制高血壓以及減少其他心血管疾病發(fā)病危險的目的。非藥物治療有明確的輕度降壓效果，如肥胖者體重減輕10 kg收縮壓可下降5~20 mmHg[8,9]；膳食限鹽（食鹽<6 g/d），收縮壓可下降2~8="">
對于高血壓患者及易患人群，不論是否已接受藥物治療，均需進行非藥物治療，并持之以恒。限鹽是預(yù)防治療高血壓重要而有效的非藥物措施。
2．非藥物治療目標及措施見表5，健康教育處方見附件3。
表5 非藥物治療目標及措施
(1)小劑量開始：采用較小的有效劑量以獲得療效而使不良反應(yīng)最小，逐漸增加劑量或聯(lián)合用藥。對2級以上的高血壓患者，起始可以用常規(guī)劑量。
(2)盡量用長效藥：為了有效地防止靶器官損害，要求每天24 h血壓穩(wěn)定于目標范圍內(nèi)，積極推薦使用1 d給藥1次而藥效能持續(xù)24 h的長效藥物。若使用中效或短效藥，每天須用藥2~3次。
(3)聯(lián)合用藥：為使降壓效果增大而不增加不良反應(yīng)，可以采用2種或多種不同作用機制的降壓藥聯(lián)合治療。實際治療過程中2級以上高血壓或高?；颊咭_到目標血壓，常需要降壓藥聯(lián)合治療。
(4)個體化治療：根據(jù)患者的具體情況選用更適合該患者的降壓藥。
當前常用于降壓的藥物主要有以下5類：CCB、ACEI、ARB、噻嗪類利尿藥、b受體阻滯劑。以上5類降壓藥及固定低劑量復(fù)方制劑均可作為高血壓初始或維持治療的選擇藥物[12]。如有必要，還可以選擇a受體阻滯劑和其他降壓藥。
根據(jù)國家基本藥物制度，基層降壓藥的選擇應(yīng)考慮安全有效、使用方便、價格合理和可持續(xù)治療的原則；降低高血壓患者血壓水平比選擇降壓藥的種類更重要。我國常用口服降壓藥物參見附件4。在國家基本藥目錄基礎(chǔ)上，適當增加其他基層常用降壓藥?；鶎映Ｓ媒祲核幖笆褂梅椒▍⒁姼郊?。
醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇初始治療和維持治療藥物。首先要掌握藥物治療的禁忌證和強適應(yīng)證，根據(jù)病情和患者意愿選擇適合該患者的藥物；治療中應(yīng)定期隨訪患者，了解降壓效果和不良反應(yīng)。
(1)CCB：
二氫吡啶類CCB無絕對禁忌證，降壓作用強，對糖脂代謝無不良影響。我國抗高血壓臨床試驗的證據(jù)較多[13,14,15]，均證實其可顯著減少腦卒中事件，故推薦基層使用二氫吡啶類CCB。
適用于多數(shù)類型的高血壓，尤對老年高血壓、單純收縮期高血壓、穩(wěn)定性心絞痛、冠狀動脈或頸動脈粥樣硬化、周圍血管病患者適用?？蓡嗡幓蚺c其他4類藥聯(lián)合應(yīng)用。對伴有心力衰竭或心動過速者應(yīng)慎用二氫吡啶類CCB，少數(shù)患者可有頭痛、踝部水腫、牙齦增生等副作用。
(2)ACEI：
降壓作用明確，保護靶器官證據(jù)較多，對糖脂代謝無不良影響；適用于1~2級高血壓，尤對高血壓合并慢性心力衰竭、心肌梗死后、心功能不全、心房顫動預(yù)防、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、代謝綜合征、蛋白尿/微量白蛋白尿患者有益。可與小劑量噻嗪類利尿劑或二氫吡啶類CCB合用。對雙側(cè)腎動脈狹窄、妊娠、高血鉀者禁用；注意咳嗽等副作用，偶見血管神經(jīng)性水腫等不良反應(yīng)。
(3)ARB:
降壓作用明確，保護靶器官作用確切，對糖脂代謝無不良影響；適用于1~2級高血壓，尤對高血壓合并左室肥厚、心力衰竭、心房顫動預(yù)防、糖尿病腎病、代謝綜合征、微量白蛋白尿、蛋白尿患者有益，也適用于ACEI引起的咳嗽而不能耐受者?？膳c小劑量噻嗪類利尿劑或二氫吡啶類CCB合用。對雙側(cè)腎動脈狹窄、妊娠、高血鉀者禁用；偶見血管神經(jīng)性水腫等不良反應(yīng)。
(4)噻嗪類利尿劑：
降壓作用明確，小劑量噻嗪類利尿劑適用于1~2級高血壓或腦卒中二級預(yù)防，也是難治性高血壓的基礎(chǔ)藥物之一[16]。利尿劑對老年高血壓、心力衰竭患者尤其有益?？膳cACEI或ARB、CCB合用。小劑量噻嗪類利尿劑基本不影響糖脂代謝。大劑量利尿劑對血鉀、尿酸及糖代謝可能有一定影響，要注意定期檢查血鉀、血糖及尿酸。痛風為禁忌證。
(5)β受體阻滯劑：
降壓作用明確，小劑量適用于高血壓伴心肌梗死后、冠心病心絞痛、快速性心律失常、慢性心力衰竭或心率偏快（心率80次/min及以上）的1~2級高血壓。對心血管高危患者的猝死有預(yù)防作用。可與二氫吡啶類CCB合用。對哮喘及Ⅱ~Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯患者禁用；慎用于慢性阻塞性肺氣腫、糖耐量異常者或運動員。大劑量長期使用要注意對糖脂代謝的影響，高選擇性b受體阻滯劑對糖脂代謝影響不大。注意支氣管痙攣、心動過緩等副作用；不要突然停藥，以免發(fā)生撤藥綜合征。
(6)固定低劑量復(fù)方制劑：
為常用的一類高血壓治療藥物，其優(yōu)點是使用方便，可改善治療的依從性，應(yīng)用時注意其相應(yīng)組成成分的禁忌證和副作用。
降壓藥物選擇的原則可參考表6。
(1)降壓藥組合方案：降壓藥組合方案如下，優(yōu)先推薦以下前6種組合方案[17,18,19]：①二氫吡啶CCB和ACEI;②二氫吡啶CCB和ARB；③ACEI和小劑量噻嗪類利尿劑；④ARB和小劑量噻嗪類利尿劑；⑤二氫吡啶CCB和小劑量噻嗪類利尿劑；⑥二氫吡啶CCB和小劑量β受體阻滯劑；必要時也可用其他組合，包括α受體阻滯劑、中樞作用藥（如α2受體激動劑：可樂定）、血管擴張劑組合。在許多病例中常需要聯(lián)用3~4種藥物。降壓藥組合是不同種類藥物的組合，避免同種類降壓藥的組合。
推薦3種降壓藥的聯(lián)合方案：二氫吡啶CCB和ACEI或ARB和小劑量噻嗪類利尿劑。一般不主張ACEI與ARB聯(lián)合使用治療普通高血壓。
(2)聯(lián)合用藥方式：①采取各藥的按需劑量配比處方，其優(yōu)點是可以根據(jù)臨床需要調(diào)整品種和劑量；②采用固定配比復(fù)方制劑，其優(yōu)點是使用方便，有利于提高患者的治療依從性。
(3)基層2種降壓藥聯(lián)合治療參考方案見表7。
(4)初始小劑量單藥或小劑量聯(lián)合治療方案：大多數(shù)患者需要2種或2種以上降壓藥聯(lián)合治療血壓才能達標。根據(jù)患者血壓水平和危險程度，提出初始治療用小劑量單藥或小劑量兩種藥聯(lián)合治療的方案。建議血壓水平<160 00="" mmhg，或低危、部分中?；颊叱跏加眯┝繂嗡幹委?；對血壓水平≥160/100="">圖2。
圖2 高血壓初始小劑量單藥或小劑量2種藥聯(lián)合治療選用流程參考圖
(5)我國常用的固定復(fù)方制劑：我國傳統(tǒng)固定復(fù)方制劑有明確的降壓作用且價格低廉，可作為基層（尤其對經(jīng)濟欠發(fā)達的農(nóng)村地區(qū)）降壓藥的一種選擇。我國常用的復(fù)方制劑有復(fù)方利血平（復(fù)方降壓片）、復(fù)方利血平氨苯蝶啶片（降壓0號）、珍菊降壓片等。使用固定復(fù)方制劑時，要掌握其組成成分的禁忌證和可能的不良反應(yīng)。
復(fù)方利血平片主要成分是利血平0.032 mg、氫氯噻嗪3.1 mg、鹽酸異丙嗪2.1 mg、硫酸雙肼屈嗪4.2 mg。復(fù)方利血平氨苯蝶啶片主要成分是利血平0.1 mg、氨苯蝶啶12.5 mg、氫氯噻嗪12.5 mg、硫酸雙肼屈嗪12.5 mg。珍菊降壓片主要成分是可樂定0.03 mg、氫氯噻嗪5 mg。
我國經(jīng)濟發(fā)展不平衡，降壓藥物的應(yīng)用是長期甚至是終身的，醫(yī)生要充分考慮到治療的長期性和患者的經(jīng)濟承受能力。降壓藥選擇的范圍很寬，應(yīng)根據(jù)病情、經(jīng)濟狀況及患者意愿，選擇適合的治療藥物。
高血壓常伴有多種危險因素，或并存臨床疾患。在積極治療高血壓的同時，應(yīng)考慮患者總體心血管危險，進行綜合干預(yù)，干預(yù)有關(guān)危險因素，處理并存臨床疾患。尤其對有吸煙、高膽固醇血癥、高同型半胱氨酸血癥，肥胖等危險因素者進行綜合干預(yù)；對高血壓伴糖尿病、冠心病、腦血管病、腎臟病的患者應(yīng)進行相關(guān)治療。也要關(guān)注高血壓患者心率增快對心血管事件的影響。
(1)高血壓的調(diào)脂治療[20]：
對伴脂代謝異常者，在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，可考慮適度調(diào)脂治療。①高血壓伴血TC水平持續(xù)升高(TC≥6.2 mmol/L)，考慮予以他汀類調(diào)脂治療，治療目標是TC<5.2mmol>
②高血壓伴冠心病、糖尿病、缺血性卒中、周圍血管病，血TC≥5.2 mmol/L(LDL-C≥3.4 mmol/L),即開始他汀類調(diào)脂治療，治療目標TC<4.1mmol><2.6>
③高血壓伴心肌梗死，血TC≥4.1 mmol/L(LDL-C≥2.6 mmol/L)，即開始他汀類調(diào)脂治療，治療目標TC<3.1><2.1>
使用他汀調(diào)脂治療的患者，應(yīng)注意肌肉疼痛等不良反應(yīng)，必要時定期檢測血清酶學（丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移，肌酸激酶）。請參考《中國成人血脂異常防治指南》[20]。
(2)高血壓的抗血小板治療[21]：
阿司匹林心血管病二級預(yù)防證據(jù)明確。高血壓伴缺血性心腦血管疾?。ü谛牟 ⑷毖宰渲?、周圍血管?。扑]用小劑量(75~100 mg/d)阿司匹林治療，進行心血管病二級預(yù)防。
對缺血性心血管病高危者[10年缺血性心血管病發(fā)生風險大于10%（50歲以上高血壓患者，伴吸煙、肥胖、血脂異常等其他心血管病危險因素之一）]、伴靶器官損害、慢性腎臟病及糖尿病患者，可用小劑量阿司匹林進行心血管病一級預(yù)防?；顒有韵詽冋卟挥冒⑺酒チ?，對于出血高風險患者，慎用阿司匹林。高血壓患者血壓水平控制在安全范圍（血壓<160 00="">
(3)伴糖尿病患者積極降糖治療[22]：
高血壓伴2型糖尿病患者，建議加強生活方式干預(yù)；合理使用降壓藥，積極控制高血壓；規(guī)范使用降糖藥，血糖控制目標：空腹血糖一般目標為4.4~7.0 mmol/L；非空腹血糖<10.0><>[22]。
(1)長效降壓藥一般每早服用1次，中效降壓藥或短效降壓藥一般每天用2~3次，1 d多次服用的藥物宜全天均衡時間服用。對夜間及凌晨血壓增高的患者可調(diào)整用藥時間或在睡前加用中長效藥物；建議盡量選用長效降壓藥，服用方便，每天1次，有利于改善治療依從性、穩(wěn)定控制血壓。
(2)血壓達標穩(wěn)定且無不良反應(yīng)者，一般予以長期維持治療，長期達標，不要隨意調(diào)換藥物。
(3)血壓控制不良或不穩(wěn)定，但無不良反應(yīng)者，一般原藥加至靶劑量，或加另一種類藥物，或開始2種藥聯(lián)合治療或固定復(fù)方制劑。盡量使用長效降壓藥，以提高血壓控制率。
(4)出現(xiàn)輕度藥物不良反應(yīng)，可將藥物適當減量；如有明顯不良反應(yīng)的則應(yīng)停用原藥，換其他種類降壓藥。如相應(yīng)治療中出現(xiàn)痛風者，停用噻嗪類利尿劑；心率<50次>
(5)長期隨訪中不可隨意中斷治療。如出現(xiàn)血壓偏低者，可謹慎減少降壓藥劑量，觀察血壓變化。如出現(xiàn)低血壓或伴明顯頭暈者，可減量或暫停用藥，并密切監(jiān)測血壓，如血壓上升，要調(diào)整劑量，繼續(xù)治療。
(6)對1~2級高血壓患者，在夏季酷暑或冬季嚴寒時期，可根據(jù)血壓的情況適度調(diào)整降壓藥物治療方案。炎熱季節(jié)血壓較低者，可減少藥物劑量或暫停聯(lián)合治療中的一種藥；寒冷季節(jié)血壓升高者，可增加藥物劑量或加另外一種藥。
特殊人群高血壓包括：老年高血壓，單純性收縮期高血壓，高血壓合并腦血管病、冠心病、心力衰竭、慢性腎臟病、糖尿病、周圍血管病、妊娠高血壓、難治性高血壓、高血壓急癥等。
高血壓特殊人群大多為心血管病發(fā)生的高危人群，應(yīng)根據(jù)各自特點，積極穩(wěn)妥地采取相應(yīng)的治療措施。選用合適的降壓藥，平穩(wěn)有效地控制血壓，同時處理并存的相關(guān)情況，以預(yù)防心腦血管事件的發(fā)生。特殊人群高血壓處理詳見附件6。
(1)老年（65歲及以上）高血壓常伴有多種危險因素、靶器官損害或臨床疾患；易發(fā)生體位性低血壓。根據(jù)耐受性逐步降壓達標。治療前后均應(yīng)測量坐立位血壓。
降壓目標：收縮壓<150><140><150 0="" mmhg。對老年單純性收縮期高血壓應(yīng)初始用小劑量利尿劑或ccb。舒張壓低于60="" mmhg,收縮壓低于150="" mmhg，可觀察；舒張壓低于60="" mmhg，收縮壓≥150="">
(2)心力衰竭首選ACEI或ARB、利尿劑（包括醛固酮受體拮抗劑）、β阻滯劑。
(3)糖尿病首選ACEI或ARB，為達到目標血壓，常需加CCB或小劑量噻嗪類利尿劑或小劑量β受體阻滯劑，同時要平穩(wěn)控制血糖。
(4)腦血管病后降壓治療常用利尿劑、CCB、ACEI或ARB。
(5)一般慢性腎臟病首選ACEI或ARB，必要時加襻利尿劑或長效CCB。
(6)難治性高血壓常用長效CCB、利尿劑、ARB或ACEI、β受體阻滯劑等聯(lián)合治療，必要時聯(lián)合螺內(nèi)酯和/或α受體阻滯劑。
(7)冠心病心絞痛常用β受體阻滯劑或長效CCB;心肌梗死后首選β受體阻滯劑、ACEI，或加用醛固酮拮抗劑。對舒張壓低于60 mmHg的冠心病患者，應(yīng)謹慎降壓，避免引發(fā)心肌缺血。
(8)周圍血管病常用CCB等。
(9)高血壓急癥應(yīng)立即呼叫急救電話120，轉(zhuǎn)送上級醫(yī)院診治；有條件的單位可做簡單的急救后轉(zhuǎn)診。
高血壓治療既要遵循一般原則，更要個體化治療?；鶎痈哐獕核幬镞x用參考方案見表8。
自20世紀80年代中期以來，我國進行了一系列以心腦血管事件為終點的多中心抗高血壓的隨機對照臨床試驗，為高血壓的預(yù)防治療提供了良好的證據(jù)，為國內(nèi)外指南制訂提供了參考。
中國老年收縮期高血壓試驗(Syst-China)[13]、上海老年高血壓治療試驗(STONE)[14]、成都高血壓干預(yù)研究均表明，二氫吡啶類CCB可明顯減少高血壓患者的腦卒中事件。卒中后降壓試驗(PATS)[16]結(jié)果證實利尿劑可預(yù)防腦卒中再發(fā)事件。
非洛地平高血壓并發(fā)癥研究(FEVER)[6,18]提示在利尿劑治療基礎(chǔ)上，非洛地平較安慰劑降低腦卒中及心臟事件的發(fā)生。
高血壓綜合防治研究(CHIEF)[19]階段分析提示初始用小劑量降壓藥聯(lián)合治療，可使血壓控制率達到85%。我國參加的多項國際多中心臨床研究也提供了許多有益的證據(jù)。中國腦卒中一級預(yù)防研究結(jié)果表明，依那普利葉酸復(fù)方制劑比依那普利明顯降低高血壓患者的腦卒中發(fā)生風險。正常高值血壓干預(yù)研究和卒中后血壓目標研究正在進行中。廣大基層醫(yī)生要了解和合理應(yīng)用中國治療高血壓的有關(guān)證據(jù)，提高血壓控制率，降低心腦血管事件的風險。
高血壓的預(yù)防和教育
1．面對公眾，發(fā)展政策、創(chuàng)建支持性環(huán)境、改變不良行為和生活習慣，針對高血壓及其危險因素開展健康教育，防止高血壓發(fā)生。倡導(dǎo)人人知曉自己的血壓。
2．面對易發(fā)生高血壓的易患人群，實施高血壓危險因素控制，定期監(jiān)測血壓，以做到高血壓的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療。高血壓是可以預(yù)防的，對血壓130~139/85~89 mmHg、超重/肥胖、長期高鹽飲食、過量飲酒者進行重點干預(yù)，積極控制相關(guān)危險因素，預(yù)防高血壓的發(fā)生。
3．面對高血壓患者，定期隨訪和測量血壓。長期甚至終生治療高血壓（藥物治療與非藥物治療并舉），努力使血壓達標，并控制并存的其他心血管病危險因素，如吸煙、高膽固醇血癥、糖尿病等。減緩靶器官損害，預(yù)防心腦腎并發(fā)癥的發(fā)生，降低致殘率及死亡率。
1．社區(qū)健康教育的目的：
（1）廣泛宣傳高血壓防治知識，提高社區(qū)人群自我保健知識，引導(dǎo)社會對高血壓防治的關(guān)注；
(2)倡導(dǎo)'合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡'的健康生活方式，提高社區(qū)人群高血壓及其并發(fā)癥防治的知識和技能，樹立高血壓及其并發(fā)癥可以預(yù)防和控制的信念；
(3)鼓勵社區(qū)居民改變不良行為和生活方式，減少高血壓危險因素的流行，預(yù)防和控制高血壓及相關(guān)疾病的發(fā)生，改善社區(qū)居民生活質(zhì)量，提高健康水平。
2．社區(qū)健康教育方法及內(nèi)容[23]：
(1)利用各種渠道（如講座、健康教育畫廊、專欄、板報、廣播、播放錄像、張貼和發(fā)放健康教育材料等），宣傳普及健康知識，提高社區(qū)人群對高血壓及其危險因素的認識，提高健康意識；
(2)根據(jù)不同場所（居民社區(qū)、機關(guān)、企事業(yè)單位、學校等）人群的特點，開展健康教育活動；
(3)開展調(diào)查，針對社區(qū)的不同人群，提供相應(yīng)的健康教育內(nèi)容（見附件7）和行為指導(dǎo)；(4)預(yù)防高血壓，從少年兒童教育做起。預(yù)防和控制肥胖是防治少年兒童血壓升高的關(guān)鍵。
3．高血壓易患人群的健康指導(dǎo)與干預(yù)：
（1）通過社區(qū)宣傳相關(guān)危險因素，提高高血壓易患人群識別自身危險因素的能力；(2)提高對高血壓及危險因素的認知，改變不良行為和生活習慣；(3)提高對定期監(jiān)測血壓重要性的認識，建議每6個月至少測量血壓1次；(4)積極干預(yù)相關(guān)危險因素（見高血壓非藥物療法）；(5)利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)對高血壓易患個體進行教育，給予個體化生活行為指導(dǎo)。
4．對高血壓患者的教育：
（1）教育患者正確認識高血壓的危害，盡早規(guī)范治療以預(yù)防心腦血管病的發(fā)生；
(2)教育患者要堅持非藥物療法，改變不良生活方式；
(3)教育患者要在醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)下，堅持規(guī)范化藥物治療，治療要達標；
(4)教育患者血壓達標的同時，還要控制并存的其他心血管病危險因素，如吸煙、高膽固醇血癥、糖尿病等；
(5)教育患者要定期在家庭或診室測量血壓，提高自我管理的能力；
(6)教育患者要通過正規(guī)渠道獲取健康教育知識，抵制非科學、偽科學的宣傳，基層開展高血壓健康教育可參照2013年由高血壓聯(lián)盟（中國）、國家心血管病中心、中華心血管病分會和中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會共同制定發(fā)布的《中國高血壓患者教育指南》[24]。
第五節(jié) 高血壓的管理
根據(jù)基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的條件和醫(yī)師的情況，為方便基層醫(yī)生實際操作，建議在基層高血壓患者長期隨訪中，根據(jù)患者血壓是否達標分為一、二級管理。血壓達標者，每3個月隨訪1次；血壓未達標者，建議每2~4周隨訪1次。
隨訪的主要內(nèi)容是觀察血壓、用藥情況、不良反應(yīng)；指導(dǎo)生活方式；同時應(yīng)關(guān)注心率、血脂、血糖等其他危險因素、靶器官損害和臨床疾患。如已按2009年基層版中國高血壓指南實行分層分級管理（即高危、中危、低危分別每1、2、3個月隨訪1次）的，可繼續(xù)執(zhí)行。
分級管理可有效地利用現(xiàn)有資源，重點管理未達標的高血壓患者，提高血壓控制率。根據(jù)不同管理級別，定期進行隨訪和監(jiān)測，基本目標是血壓達標。對心血管高?；颊?，應(yīng)積極進行綜合干預(yù)，必要時增加隨訪次數(shù)。分級隨訪管理內(nèi)容見表9。
患者因高血壓在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)初期就診時，需根據(jù)血壓、并存的危險因素、靶器官損害及臨床疾病評估個體心血管病的危險程度，決定起始使用降壓藥的時機以及治療方案[25]。
在長期隨訪中，可根據(jù)血壓是否控制達標確定隨訪管理級別，進行相應(yīng)級別的管理。高血壓基層管理流程詳見圖3。該流程既考慮到高血壓患者的總體心血管風險，有綜合評估、綜合干預(yù)的理念，又考慮到血壓達標是治療的基本目標，簡化了隨訪程序?？傮w上有利于基層醫(yī)生對高血壓的管理。
圖3 高血壓基層管理流程圖
1．患者自我管理小組：
提倡高血壓患者自我管理，在專業(yè)人員的指導(dǎo)下，可以社區(qū)居委會為單位組織或患者自發(fā)組織自我管理小組，學習健康知識和防治知識，交流經(jīng)驗，提高高血壓的管理效果。要認識高血壓的危害，學會自測血壓，學習如何調(diào)整飲食，戒煙限酒，適當運動，保持心情愉快等保健知識，增強防治高血壓的主動性及降壓治療的依從性，提高與醫(yī)生溝通的能力和緊急情況下尋求醫(yī)療幫助的能力。
2．家庭血壓測量：
家庭自我測量血壓是血壓自我管理的核心內(nèi)容，建議有條件的患者使用經(jīng)過國際標準認證合格的上臂式自動血壓計自測血壓。血壓未達標者，建議每天早晚各測量血壓1次，每次測量2~3遍，連續(xù)7 d，以后6 d血壓平均值為醫(yī)生治療的參考。
血壓達標者，建議每周測量1 d。指導(dǎo)患者掌握測量技術(shù)，規(guī)范操作，至少安靜休息5~10 min,取坐位，袖帶綁縛于上臂，并放在桌子上。測壓時要保持安靜，不講話，不活動，2次血壓之間間隔1 min。如實記錄血壓測量結(jié)果，隨訪時提供給醫(yī)務(wù)人員作為治療參考。
習慣上把職業(yè)人群的工作場所稱之為'功能社區(qū)'。功能社區(qū)的高血壓以中青年職業(yè)群體為主，是重要的勞動力群體，應(yīng)加強對功能社區(qū)高血壓的管理。
建立健全職工體檢制度，充分利用體檢資料進行健康狀況分析，據(jù)此開展一般人群及高危人群的一級預(yù)防干預(yù)和高血壓人群的疾病管理。單位醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)登記和管理高血壓患者，定期隨訪，合理治療。如果單位沒有醫(yī)療機構(gòu)，轄區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)應(yīng)當承擔相應(yīng)職責。
利用電腦網(wǎng)絡(luò)（如互聯(lián)網(wǎng)）開展高血壓信息化管理是做好社區(qū)慢性病防治工作的有利條件。在居民健康檔案的基礎(chǔ)上建立規(guī)范化高血壓病歷檔案，利用計算機進行高血壓患者的隨訪數(shù)據(jù)管理、工作量統(tǒng)計及評估指標的提取。
有關(guān)隨訪數(shù)據(jù)及時上網(wǎng)錄入，有利于促進規(guī)范化管理；有利于基層醫(yī)生方便操作（如危險分層由計算機程序操作）；有利于提高血壓規(guī)范管理率；有利于社區(qū)、管理部門及專家隨時了解工作進度和質(zhì)量。有條件的地區(qū)建議與上級醫(yī)院進行患者病歷聯(lián)網(wǎng)，更有利于雙向轉(zhuǎn)診的實施。
各地區(qū)可因地制宜，積極創(chuàng)造條件，盡早實現(xiàn)包括高血壓在內(nèi)的慢性病信息化管理。條件不具備者至少采用檔案管理，有條件的可建立血壓遠程自動傳輸平臺，實現(xiàn)血壓管理的時效性和客觀性，以改善基層高血壓管理的質(zhì)量。
第六節(jié) 社區(qū)高血壓患者雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)
為確?；颊叩陌踩陀行е委煟瑴p輕患者經(jīng)濟負擔，最大限度地發(fā)揮基層醫(yī)生和專科醫(yī)生各自的技術(shù)優(yōu)勢和協(xié)同作用。
1．社區(qū)初診高血壓轉(zhuǎn)出條件：
（1）合并嚴重的臨床情況或靶器官損害；(2)患者年輕且血壓水平高達3級；(3)懷疑繼發(fā)性高血壓；(4)妊娠和哺乳期婦女；(5)懷疑白大衣高血壓的可能，需明確診斷者；(6)因診斷需要到上級醫(yī)院進一步檢查。
2．社區(qū)隨診高血壓轉(zhuǎn)出條件：
（1）按治療方案用藥2~3個月，血壓不達標者；(2)血壓控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制者；(3)血壓波動較大，臨床處理有困難者；(4)隨訪過程中出現(xiàn)新的嚴重臨床疾患者；(5)患者服降壓藥后出現(xiàn)不能解釋或難以處理的不良反應(yīng)；(6)高血壓伴發(fā)多重危險因素或靶器官損害而處理困難者。
3．上級醫(yī)院轉(zhuǎn)回基層社區(qū)的條件：
(1)高血壓診斷已明確；(2)治療方案已確定；(3)血壓及伴隨臨床情況己控制穩(wěn)定。
